Методы диагностики трубного бесплодия

В диагностике трубного бесплодия особое значение принадлежит методам определения проходимости маточных труб с помощью аппаратов: пертубации, гидротубации, гистеросальпингографии, биконтрастной гинекографии, лапароскопии и кульдоскопии.

В настоящее время продувание маточных труб проводят чаще при помощи специального аппарата. Отличительной особенностью аппарата являйся воздушный резервуар, позволяющий контролировать вводимый объем воздуха. Благодаря наличию кимографа можно регистрировать изменение давления в полости матки и в трубах в период пертубации, которая является не только диагностическим, но и терапевтическим методом.

Важным условием для проведения пертубации является строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Чистота влагалищного содержимого должна быть I или II степени; нормальными должны быть СОЭ, уровень лейкоцитов, температура. Наш опыт показывает, что лучше всего проводить пертубацию во 2-й фазе менструального цикла, так как в это время (прогестероновая фаза) матка атонична, меньше возбудима и поэтому меньшая вероятность получения диагностической ошибки из-за спастического состояния труб (при 28-дневном цикле с 17 по 21-е сутки). Выполнять пертубацию следует в условиях стационара. Противопоказания для пертубации: экстрагенитальные заболевания (особенно гипертония, пороки сердца, туберкулез легких, почек, печени, любые простудные заболевания); субфебрилитет любой этиологии; воспалительные заболевания гениталий (острые, подострые и хронические, часто обостряющиеся); Маточные кровотечения, подозрение на беременность.

Перед продуванием труб в течение 3 дней больная получает по 1 мл 1% масляного раствора прогестерона, за 30 мин до пертубации 0,1 мл 1% раствора атропина или 1 мл но-шпы, или 1 мл 2% раствора апрофена подкожно. Наружные половые органы обрабатывают спиртом, влагалищную часть шейки обнажают в зеркалах, обрабатывают спиртом, фиксируют пулевыми щипцами. В канал шейки матки за внутренний зев вводят маточный наконечник, трубопровод которого соединен с аппаратом; необходимо создать полную герметизацию между шеечным каналом и наконечником. Аппарат включают в сеть и регулируют режим работы. О проходимости труб при пертубации судят по подъему давления и характеру кимографической кривой: волнистая, почти горизонтальная или незначительно пологая кривая, по количеству введенного воздуха (не менее 100 мл3), по появлению характерного звука трубы, определяемого аускультативно, и френикус-симптома. Функциональное состояние маточных труб оценивается характерными шестью кривыми (И. С. Розовский, П. П. Никулин, 1960). Кимографическая пертубация хотя и отражает функциональное состояние маточных труб, вместе с тем в отличие от гистеросальпингографии с ее помощью нельзя определить, какая труба непроходима, и локализацию непроходимости.

В настоящее время при проведении гистеросальпингографии (ГСГ) чаще пользуются масляными йодсодержащими растворами (йодолиполом и др.), которые дают четкие контрастные изображения. Недостатком является то, что масляные растворы могут задерживаться в брюшной полости иногда до месяца и больше, могут осумковаться с образованием гранулем различных размеров (Ф. 3. Блинчевская, 1966). ГСГ проводится при отсутствии противопоказаний, которые в основном аналогичны вышеописанным при пертубации (за исключением туберкулеза гениталий), во вторую фазу менструального цикла (16- 20-й день при 28-дневном менструальном цикле, лучше за 7 дней перед предстоящей менструацией), поскольку в первую фазу часто отмечается спазм трубных сфинктеров.

Перед ГСГ в течение 3 дней назначают прогестерон по 1 мл. Накануне вечером и утром ставят очистительную клизму, за 30 мин до ГСГ вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, апрофена, или но-шпу. Больную укладывают на край рентгеновского стола, стопами она опирается на спинку стула. Обрабатывают спиртом наружные половые органы и внутренние поверхности бедер. Влагалище обнажают в зеркалах, влагалищную часть шейки протирают спиртом и парацервикально захватывают пулевыми щипцами. В шеечный канал за внутренний зев (не касаясь дна матки) вводят маточный наконечник. Контрастное вещество (йодолипол) вводят в полость матки медленно, в течение 1-2 мин, в теплом виде. Количество его определяют соответственно длине полости матки (от 3 до 5 мл). Быстрое введение контрастного вещества может вызвать рефлюкс-рефлекторное сокращение трубных сфинктеров, и тогда контрастное вещество изливается наружу. Рефлюкс также может указывать на малые размеры матки при инфантилизме. С целью соблюдения асептики зондирование полости матки во время ГСГ запрещается. После введения контрастной   массы   маточный   наконечник   фиксируют, влагалище насухо протирают тампоном. Зеркала удаляют, маточный наконечник и пулевые щипцы лучше оставить. Производят 3 снимка (сразу после введения, через 10 мин и через 24 часа). Трубы проходимы, если в брюшной полости через сутки имеется хорошая «размазанность» контрастной массы (контуры матки и труб не видны). При непроходимости труб в ампулярном отделе матка имеет треугольную форму, тело ее нормальной величины. Отмечаются невысокий тонус маточной мускулатуры, втяжение в области дна и боковых отделах матки. Трубные углы истончены. Трубы, заполненные контрастной массой, в ампулярных отделах извиты. При непроходимости труб в истмическом отделе матка, заполненная контрастной массой, имеет форму неправильного треугольника (седловидная форма), трубы заполнены контрастным веществом до истмического отдела.

В случае непроходимости в интерстициальных отделах маточные трубы не определяются.
.
Гистеросальпингография в ряде случаев (при неправильном подборе больных, грубых манипуляциях, нарушениях асептики) может привести к обострению воспалительного процесса придатков матки, реже - к разрыву маточных труб, жировой эмболии, интравазации (проникновение контрастного вещества в сосудистую сеть).

Нужно учитывать также вредное воздействие рентгеновских лучей на генеративную функцию женщин, страдающих бесплодием. Поэтому метод нельзя применять чаще 1-2 раз в год.

При выполнении биконтрастной гинекографии с целью выявления перитонеальных спаек вокруг труб и яичников больной вводят в брюшную полость 700-1200 мл кислорода, а в полость матки - 3- 5 мл йодолипола. Этот ценный метод можно использовать при диагностике особо трудных случаев. Биконтрастную гинекографию производят во 2-ю фазу менструального цикла. В последнее время для пневмоперитонеума пользуются углекислым газом или закисью азота. Противопоказания те же, что и при пертубации и ГСГ.

Метод рентгенокинографии (С. Н. Давыдов, 1972), позволяющий судить о функционально-анатомическом состоянии труб, обширности и локализации спаечного процесса, применяют в основном в случаях хирургического лечения трубного бесплодия.

Простагландиновая гистеросальпингография (Pasin, 1974) состоит в том, что в полость матки вводят контрастное вещество, затем внутривенно после заполнения ампулярной части трубы вводят 100 мкг простагландина F2a. Осматривают на телевизионном экране или производится киносъемка. Преимущество метода заключается в снятии спазма матки и труб, лучшем выявлении спаек вокруг них, а также в просвете трубы.