Клинические диагностические пробы при феохромоцитоме


При диагностике феохромоцитомы большое распространение получили клинические пробы, заключающиеся либо в возбуждении хромаффинной ткани, либо в блокировании действия катехоламинов, что приводит соответственно к повышению или к падению артериального давления. Пробы эти делятся на провокационные и адренолитические.

Основой провокационных тестов является свойство хромаффинной опухоли при раздражении каким-либо физическим или химическим агентом выбрасывать в кровь катехоламины, которые повышают артериальное давление или даже вызывают криз. Некоторые из проб рассчитаны на рефлекторное высвобождение адренергических веществ в ответ на первоначальное падение артериального давления.

Простейшей провокационной пробой является пальпация той области, где предположительно локализуется опухоль. Этот тест можно применить и для уточнения расположения опухоли. Пальпаторная проба возможна лишь при достаточно больших размерах опухоли.

Поскольку гипогликемия является стимулом для секреции адреналина, предложили использовать в целях провокации криза длительное голодание (от 12 до 24 часов). Приводится описание криза после пробы на переносимость инсулина у больного феохромоцитомой и сахарным диабетом.

Нузум и Валтон успешно применили в тех же целях давление на каротидный синус, а Коллер и Дурант - подкожное введение адреналина.

Статьи по теме:
Феохромоцитома

Частота распространения

Феохромоцитомные кризы

Симптомокомплексы

Бессимптомная феохромоцитома

Феохромоцитома у детей
Майок и Рос также предложили введение адреналина в качестве теста, но уже в несколько ином аспекте. Если у здорового человека введение лишь 0,25 мл раствора адреналина в концентрации 1 : 1000 вызывает повышение артериального давления, у больного феохромоцитомой для аналогичного эффекта требуется не менее 2 мл того же раствора. Вариантом провокационных проб является проба с гальванизацией селезенки.

Холод является раздражителем для хромаффинной ткани, поэтому была предложена в числе других провокационных проб и холодовая прессорная проба. Она проводится таким образом: руку больного до локтя погружают в воду с температурой +4°, производят измерение артериального давления каждые 3 минуты. У здоровых людей артериальное давление при этом повышается на 20-40 мм рт. ст., у больных феохромоцитомой может развиться криз. Мы наблюдали больного, у которого криз развился даже при проветривании палаты, где он находился. Наличие людей с повышенной реактивностью к холодовому прессорному тесту ограничивает его ценность.

Дановский утверждает, что холодовый тест при феохромоцитоме обычно отрицателен.

В 1947 г. Рот и Квал предложили гистаминовую пробу: при наличии феохромоцитомы внутривенное введение 0,05 мг гистамина уже через 2 минуты значительно повышает артериальное давление, вплоть до развития приступа, тогда как у здоровых и больных гипертонической болезнью повышение систолического артериального давления обычно не превышает 6-12 мм. Ложноположительные тесты возможны, особенно у людей, положительно реагирующих на холодовую прессорную пробу. При сочетании теста с введением на высоте приступа адренолитика, при соблюдении точности в измерениях артериального давления (измерять давление все время на одной и той же руке или сразу на двух руках), при предварительной отмене за 2 суток всех седативных и наркотических средств эта проба может давать удовлетворительные результаты.

Другими фармакологическими средствами, вызывающими повышение давления или кризы у больных феохромоцитомой, являются метилацетилхолин (10-20 мг подкожно), тетраэтиламмоний хлорид (200-400 мг внутривенно). Ценность проб умаляется высоким процентом ложноотрицательных ответов, а также ложноположительными результатами в некоторых случаях гипертонической болезни, гломерулонефрита и токсикоза беременности.

При проведении провокационных тестов следует всегда иметь в запасе адренолитические средства, поскольку трудно заранее предусмотреть величину повышения артериального давления при кризе. Провокационные пробы не следует делать людям с артериальным давлением выше 150/100 мм рт. ст.

В случаях с постоянной гипертонией, а также в периоды кризов можно применять диагностические адренолитические пробы. Людям с артериальным давлением ниже 170/110 мм их проводить не следует. Пробы заключаются во введении веществ, которые способны блокировать прессорное действие катехоламинов на уровне эффекторов и тем самым уменьшать высокое артериальное давление, вызванное избытком аминов в организме.

Указанные выше пробы являются более щадящими для больного, чем провокационные тесты, однако и здесь не исключена возможность ложноотрицательных или ложноположительных ответов.

К числу наиболее употребительных адренолитиков относятся зарубежные препараты: дибенамин, бензодиоксан, реджитин и отечественный препарат тропафен.

Дибенамин вводят в дозе 7 мг на 1 кг веса тела в 300 мл 5% раствора глюкозы в нормотоническом солевом растворе в течение 1 часа. При феохромоцитоме отмечается резкое падение артериального давления.
 
Бензодиоксан вводят внутривенно медленно в дозе 10-15 мг. При положительном ответе в течение 1-5 минут артериальное давление снижается на 50-70 мм рт. ст.

Реджитин вводят внутривенно или внутримышечно в лозе 5 мг. Положительной реакцией считается снижение систолического артериального давления более чем на 35 мм, а диастолического - на 25 мм через 2 минуты после внутривенного введения и через 20 минут после внутримышечного введения.

Тропафен вводят внутривенно в дозе 1 г 2% раствора.

При выборе из этой группы предпочитают реджитин, однако и при его применении могут наблюдаться ложноположительные реакции (у больных, получающих барбитураты, морфин, хлоралгидрат, тиоцианат калия) и ложноотрицательные ответы (у больных феохромоцитомой, принимающих гипотензивные средства).

Отмечено, что при длительно существовавшей гипертонии больные феохромоцитомой могут и не давать депрессорной реакции.

Дибенамин иногда вызывает понижение давления и у больных гипертонической болезнью. Действие его продолжительнее, чем у других адренолитиков. Бензодиоксан имеет ряд побочных действий (тахикардия, приливы, нервозность, одышка, головная боль, чувство беспокойства и страха, головокружение). У больных с уремией при назначении этого препарата возможны ложноположительные реакции после применения седативных средств.

Тропафен, по-видимому, способен понижать артериальное давление и у больных гипертонической болезнью.

Диагностика:
Дифференциальный диагноз

Лабораторные исследования

Рентгенологическая диагностика
Итак, адренолитические пробы, как и провокационные пробы, могут давать и ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

По данным клиники Мейо, из 51 случая феохромоцитомы фармакологические пробы оказались положительными во всех случаях пароксизмальной гипертонии, за исключением одного, у 3 больных с постоянной гипертонией они дали неопределенные результаты. Страусс и Вурм на основании изучения большого количества сообщений считают, что в 20-50% случаев диагностические пробы дают ложноположительные результаты и в 18-60% случаев - ложноотрицательные.

Наблюдаются побочные реакции при применении адренолитических и адренергических средств. Бирман и Ратридж сообщили о необычных реакциях у 4 больных феохромоцитомой. В одном случае препарат 933-F вызвал повышение артериального давления, в другом - отек легких. У одного больного после дибенамина развилась анурия, продолжавшаяся 14 часов. В одном случае тетраэтиламмоний бромид вызвал резкую гипотонию.

В литературе имеются указания на случай смерти после применения провокационных проб.

Среди наблюдений, опубликованных в отечественной литературе, в которых упоминается о результатах применения тех или иных проб, у 22 больных «ризы вызывали физической нагрузкой и изменением положения тела, у 3 - эмоциональным возбуждением, у 2 больных гистаминовая проба дала положительный результат, а у одного - отрицательный. Холодовая проба была положительной в 3 случаях, реджитиновая - в 2 случаях положительной, а в одном - отрицательной.

Среди наблюдавшихся нами больных гистаминовая проба дала положительный результат у 3 из 4 больных, проба с физической нагрузкой - у всех 4, изменение положения тела вызывало криз у 4 больных. Реджитиновая и тропафеновая проба были положительны во всех случаях, когда они применялись. В ряде случаев отмечалось совпадение результатов различных проб. Так, у одного из больных были положительными пробы с гистамином, ацетилхолином и физической нагрузкой, у другого - пробы с физической нагрузкой, гальванизацией селезенки и гистамином, у третьего - пробы с реджитином и тропафеном. Имелись и совпадения противоположных проб: так, у одной больной были положительными и проба с физической нагрузкой, и проба с тропафеном. Побочных реакций не наблюдалось.

В целом клинические пробы имеют немалое диагностическое значение, хотя иногда даже комбинация фармакологических проб не приводит к определенным выводам в отношении диагноза феохромоцитомы.


Еще по теме:


Shifilm, 14.03.2021 00:24:59
http://gcialisk.com/ - cialis on sale in usa
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: