Рентгенологические методы диагностики феохромоцитомы


Рентгенологическое исследование является основным методом топической диагностики феохромоцитом. Первые попытки применения его в клинике для диагностики опухолей надпочечников относятся к 20-м годам нашего столетия. Карелли и Розенштайн в 1921 г., впервые применив рентгенодиагностику, показали, что тени почки и надпочечника могут быть видимы при введении воздуха в околопочечное пространство (пневморен). Кунби в 1923 г. заменил воздух кислородом. В эти годы пневморен применяли осторожно и редко, так как он часто сопровождался тяжелыми осложнениями, а иногда и смертельными исходами.

В дальнейшем метод пневморена получил практическое применение лишь с введением предварительной новокаиновой блокады - "щадящий метод пневморен". В работах О. В. Николаева, Ф. А. Агафонова, Б. М. Иоффе, С. И. Финкельштейна, Е. К. Козловой, Е. С. Лушникова была доказана ценность пневморена, усовершенствована его техника, что способствовало широкому внедрению в практику этого метода диагностики как наиболее эффективного.

Статьи по теме:
Феохромоцитома

Частота распространения

Феохромоцитомные кризы

Симптомокомплексы

Бессимптомная феохромоцитома

Феохромоцитома у детей
Наряду с пневмографией для диагностики опухолей надпочечника используют и такие методы, как пиелография, томография, аортография, кавография. Эти способы могут применяться как самостоятельно, так и совместно, причем комбинированное их применение сокращает срок обследования больных и повышает качество диагностики.
 
Необходимым требованием для рентгенологического исследования области почек и надпочечников является тщательное очищение кишечника больного. Если это требование не выполняется, на исследуемые области наслаиваются дополнительные тени кишечного содержимого, что ведет иногда к ошибочной диагностике или необходимости повторных исследований.

Рентгенологическая картина феохромоцитомы характеризуется наличием дополнительных тенеобразований в области надпочечников. Тени, как правило, округлые, овоидные или напоминают форму надпочечника в увеличенном виде с выбуханием контуров, иногда только одного из них. Нечеткость контуров надпочечника тоже является признаком опухоли.

При центрально расположенной феохромоцитоме надпочечник сохраняет форму треугольника, но тень его становится необычайно плотной в результате увеличения толщины надпочечника, содержащего центрально расположенную феохромоцитому.

Размеры опухоли различны. Если феохромоцитома достигает больших размеров, то тень надпочечника изменяет свои правильные формы.

Е. К. Козлова, отмечая, что в норме левый надпочечник больше правого, указывает, что увеличение правого надпочечника по сравнению с левым, независимо от их абсолютных размеров, является признаком его патологии.

Нередко на фоне теней можно видеть участки множественных, мелких, неправильной формы включений, которые являются очагами обызвествлений на месте бывших кровоизлияний. Определяя форму и размеры опухоли, необходимо обращать внимание на взаимоотношения ее с окружающими тканями. Отсутствие четкого разграничения опухоли от них может быть признаком прорастания ее в окружающую ткань, т. е. признаком злокачественности. Для злокачественных феохромоцитом характерна также значительная интенсивность тени. Тень доброкачественных феохромоцитом небольшого или среднего размера, менее интенсивна, чем верхний полюс почки.

Всегда следует обращать внимание на наличие второго надпочечника (иногда бывает только: один надпочечник- аномалия развития). Отмечено, что при феохромоцитомах один из надпочечников может быть атрофичным или, наоборот, оба могут иметь опухоль. Атрофия одного из надпочечников чаще встречается при синдроме Иценко-Кушинга. Опухоли коркового слоя исключительно редко бывают двусторонними; на рентгенограммах они дают тени значительной интенсивности, даже при небольших их размерах. Рентгенологическая картина требует тщательной расшифровки, так как иногда на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении больного, можно обнаружить треугольную тень коркового вещества надпочечника, приняв ее за тень нормального надпочечника, а сама опухоль при этом остается незамеченной. Эти особенности являются дополнительным признаком к дифференциальному диагнозу феохромоцитом от других патологических состояний надпочечников.

Рентгенологическое исследование при подозрении на феохромоцитому начинается с обзорных рентгенограмм. Обзорная рентгенография производится без контрастных средств.

Иногда обзорная рентгенография может способствовать выявлению диагноза. Например, В. И. Корхов и П. Т. Волков на обзорной рентгенограмме области почек у больного с пароксизмальной гипертонией, выявив смещение почки и болезненность в подреберье с этой стороны, предположили опухоль надпочечника, что и подтвердилось на операции. Повышение интенсивности тени верхнего полюса почки следует считать косвенным признаком наличия феохромоцитомы.

Диагностика:
Дифференциальный диагноз

Лабораторные исследования

Диагностические пробы
Основным рентгенологическим методом диагностики опухолей надпочечников является газовое контрастирование области почек и надпочечников. Воздух сейчас не применяют, так как он медленно рассасывается. Широко используют кислород, в последние годы предпочитают углекислый газ и закись азота, которые дают одинаковую степень контрастности на рентгенограммах, а отличаются друг от друга быстротой рассасывания. Для газового контрастирования надпочечниковых пространств существует несколько способов: введение непосредственно в околопочечную клетчатку (пневморен), введение пресакральное и в область запирательного отверстия, надлобковая пункция. Практически чаще всего применяют два первых способа, однако в последнее время в литературе выявляется тенденция к пресакральному введению как возможно более безопасному.

О. В. Николаев предложил способ периренального введения кислорода "пневморен" называть "оксисупраренография" и положительно высказывается о его применении. При всех способах вводят сначала новокаин от 40 до 100 мл, а затем кислород. Новокаин не только устраняет рефлекторные реакции, но и расслаивает ткани, что обеспечивает более быстрое и равномерное распределение кислорода в надпочечниковых пространствах. Кроме того, вытекание из канюли иглы капель новокаина, не окрашенных кровью, показывает отсутствие ранения кровеносного сосуда.

В 1948 г. Ривас предложил новый способ для контрастирования области почек и надпочечников введением кислорода в пресакральную клетчатку.

В литературе этот способ известен под названиями: пневморетроперитонеум, ретроперитонеальная пневмография, забрюшинная эмфизема, пресакральная (прекопчиковая) пневмография. Ривас учел топографические особенности париетальной брюшины и свойства рыхлой забрюшинной клетчатки, переходящей непосредственно в пресакральную и не являющуюся препятствием для быстрого и безболезненного распространения вводимого газа. При этом создаются хорошие условия контрастирования забрюшинного пространства.

Для лучшего распространения кислорода вокруг надпочечников больного укладывают на правый и левый бок поочередно, придают возвышенное положение грудной клетке; рентгенография производится в различных проекциях. В одном из наших исследований при повторном введении кислорода выявить опухоль надпочечника удалось лишь благодаря достаточно возвышенному положению грудной клетки больного в течение 40 минут.

Л. Н. Перепуст рекомендует проекционное рентгенологическое исследование под контролем рентгеноскопии и в вертикальном положении больного.

После введения кислорода рентгенограммы производятся не ранее чем через 25-40 минут. Л. Б. Певзнер и А. Г. Фень отмечают, что иногда можно произвести рентгенографию и через 7-10 минут, так как кислород в это время успевает достичь и распространиться в области надпочечников.

Пресакральное введение кислорода довольно широко применяется для выявления патологии надпочечников.

Очень часто пневморен или пресакральное введение кислорода сочетают с экскреторной урографией или ретроградной пиелографией. Самостоятельно экскреторная урография или ретроградная пиелография для диагностики феохромоцитом проводятся довольно редко. Однако некоторым авторам этим методом удалось уточнить локализацию феохромоцитомы при выраженной клинической картине.

В. Тепин, выявив смещение почки на стороне поражения, рекомендует при подозрении на опухоль надпочечника провести прежде всего экскреторную урографию и только при отсутствии ясности ретроперитонеальную пневмографию.

Однако большинство исследователей проводит сочетание экскреторную урографию или ретроградную пиелографию с пневмореном или ретропневмоперитонеумом. При этом создаются хорошие условия для определения состояния надпочечников и почек, а одновременное выявление строения полостей их дает ряд дополнительных косвенных данных для диагностики. Так, опухоль надпочечника может смещать почку вниз и латерально или оттеснять только верхний полюс и уплощать его. Верхние отделы полости почки, испытывая механическое давление, оттесняются книзу, деформируются, не заполняются контрастным веществом в нормальные сроки при экскреторной урографии. При ретроградной пиелографии также не получается равномерного заполнения верхних отделов полости вследствие сдавления их опухолью. Диагностика феохромоцитом с помощью контрастирования области надпочечников кислородом в сочетании с экскреторной урографией или ретроградной пиелографией проводилась многими авторами.

Производя экскреторную или ретроградную пиелографию, можно случайно выявить и патологию со стороны почек, дающую стойкую гипертонию, как и при некоторых формах феохромоцитом. Это обстоятельство имеет практическое значение, так как совершенно меняет тактику врача.

Часто к указанным методам исследования присоединяют томографию, которая позволяет дифференцировать опухоли надпочечников от опухолей почек, установить глубину залегания опухоли и связь ее с соседними органами. На диагностическую ценность томографии указывают многие отечественные и зарубежные авторы.

Для выявления феохромоцитом у наблюдавшихся нами больных мы использовали пневморетроперитонеум и пневморен в сочетании с экскреторной урографией или ретроградной пиелографией или томографией.

Полученные рентгенологические данные оценивались с учетом клинической картины и лабораторных методов исследования. Иногда расшифровка рентгенограмм представляла большие трудности.

Значительные трудности диагностики опухолей надпочечника возникают в тех случаях, когда опухоль лежит непосредственно на межреберных мышцах кзади от почки. С целью выявления опухоли такой локализации применяем следующее положение больного при рентгенографии. Больной ложится на живот на 10-15 минут, при этом под грудную клетку подкладывают мягкий высокий валик. Как известно, газ, стремясь занять наивысшее положение, перемещается кверху, равномерно окутывая опухоль.

У больной К., 39 лет, при клинической картине, характерной для феохромоцитомы, вначале был проведен пневморетроперитонеум с рентгенографией в положении на спине. Газ хорошо распределился в надпочечниковых пространствах, но указаний на опухоль не было. Пневморетроперитонеум проведен повторно, и лишь только при рентгенографии с приподнятой грудной клеткой лежа па животе удалось выявить овоидную тень опухоли правого надпочечника. На томограммах на глубине от 6,6 до 8 см от края стола также определялась тень опухоли надпочечника. При операции удалена опухоль весом 66 г. Гистологическое исследование - феохромоцитома.

Больной З., 49 лет, страдал в течение 3 лет гипертонией с частыми кризами. Пневморетроперитонеум проводился дважды, причем один раз в сочетании с экскреторной урографией. Полости почек имели нормальное строение, заполнялись контрастным веществом своевременно. При тщательном изучении рентгенограмм замечено смещение левой почки кнаружи - латерализация ее верхнего полюса, над которым слабо намечалась мало интенсивная округлая тень. На операции выявлена опухоль (феохромоцитома) весом 45 г
.

При рентгенодиагностике опухолей надпочечников полученная рентгенологическая картина требует тщательной оценки. В области надпочечника можно видеть округлые тени при скоплении жировой ткани, при кистах поджелудочной железы или при перегибе кардиального отдела желудка. В последнем случае нужно произвести рентгенографию этой области в положении больного на животе с дачей бария или после приема пищи, т. е. в условиях расправленного желудка.

Липомы забрюшинной клетчатки, локализующиеся в области надпочечников, могут выявляться на рентгенограммах в виде округлых теней. При близком расположении их к надпочечнику, вероятно вследствие механического сдавливания надпочечника, создаются условия для увеличенного продуцирования гормонов. Так, больному X., 51 года, диагностировали опухоль левого надпочечника со стойкой гипертонией и с наклонностью к кризам. На рентгенограмме определялась округлая тень над верхним полюсом левой почки. На операции обнаружена липома, располагающаяся в клетчатке около надпочечника.

У больного Г., 47 лет, в поисках причин стойкой гипертонии с кризами производилось исследование почек и надпочечников. Слева над почкой была выявлена большая, округлая тень. Диагностировали гормонально-активную опухоль левого надпочечника. На операции - киста левого надпочечника с геморрагическим содержимым.

Из других забрюшинных опухолей мезенхимального происхождения, помимо липом, следует иметь в виду лейомиомы и лейомиосаркомы, рабдомиомы и рабдомиосаркомы, лимфомы, фибропластические опухоли, опухоли из кровеносных сосудов, а также опухоли нейрогенного происхождения, смешанные опухоли (тератомы) и, наконец, опухоли, очень редкие в гистологическом отношении, как мезотелиома, ксантогранулема.

Таким образом, только по рентгенограммам трудно провести дифференциальный диагноз феохромоцитом от других теней в области надпочечников. Клинические данные и лабораторные исследования в этом случае оказываются очень важными.

Следует учесть, что при указанных выше способах рентгенодиагностики нередко бывают отрицательные результаты. Это объясняется тем, что опухоль (феохромоцитома) или очень мала, или имеет вненадпочечниковую локализацию.

Сращения, кровоизлияния в околопочечной клетчатке, препятствуя хорошему распределению кислорода, приводят также к отрицательной рентгенодиагностике.

Необходимо помнить, что при контрастировании надпочечников кислородом и проведении экскреторной урографии, кроме общеизвестных при этих процедурах осложнений, у больных феохромоцитомой может развиться гипертонический криз или коллапс.

Отрицательные рентгенодиагностические данные еще не исключают у больного феохромоцитомы. В связи с этим давно велись поиски новых методов топической диагностики феохромоцитом. Такими методами являются аортография и венокавография.

Аортографию для диагностики феохромоцитом используют недавно. Из отечественных авторов аортографию с этой целью применил Н. А. Лопаткин. Н. А. Лопаткин произвел аортографию у 7 больных феохромоцитомой. При этом признаками опухоли являются скопления пятен контрастной жидкости над тенью почки, которые выявляются во второй фазе циркуляции контрастной жидкости, т. е. в фазе нефрограммы.

На артериограммах у 4 больных удалось видеть надпочечниковую артерию, которая при опухоли увеличивается в диаметре и становится видимой. В норме надпочечниковые сосуды плохо заполняются контрастной массой или не заполняются совсем, что объясняется, по-видимому, анатомическими особенностями кровоснабжения надпочечников.

Тилл, применяя аортографию, также нашел, что выраженное наполнение контрастным веществом сосудов говорит о патологическом процессе. Это лучше видно в заключительной - паренхиматозной - фазе аортографии. Феохромоцитома не всегда богато васкуляризирована. Развитие некрозов, кровоизлияний ведет к "немым ангиографическим зонам".

Пиза и сотрудники отмечают, что сосуды надпочечников при аортографии заполняются и в норме. Главное же значение придается изменению их калибра в сторону сужения или увеличения, что говорит о патологии в надпочечнике.

Рус и Радве методом аортографии выявили феохромоцитому надпочечника у 3 больных. При этом наблюдалась длительная задержка контрастной массы на ограниченном участке, что позволило заподозрить опухоль надпочечника, установить ее расположение и размеры. Авторы считают, что применять аортографию для выявления опухолей надпочечников следует в тех случаях, когда более простые методы не позволяют достаточно точно установить локализацию опухоли.

Аортография попутно может выявить и какую-либо другую причину симптоматической гипертонии, например патологию со стороны почечной артерии - сужение ее, закупорку ее тромбом или атеросклеротической бляшкой и т. д.

Аортография - важный и нужный метод, но вместе с тем дает осложнения. Введение контрастного вещества может вызвать у больных феохромоцитомой острое повышение давления в сосудах надпочечника с выделением адреналина в кровь. Поэтому Э. Градец считает аортографию при феохромоцитомах опасной.

Салтс с соавторами описали при аортографии гипертонический криз с забрюшинным кровотечением и летальным исходом. Если все доступные способы диагностики, в том числе и аортография, не выявят локализации опухоли, иногда прибегают к диагностической лапаротомии.

Приводим аортограмму с феохромоцитомой надпочечника справа, заимствованную из монографии Н. А. Лопаткина. На рентгенограмме над правой почкой - большое количество атипичных, вновь образованных сосудов и пятен скопления контрастной жидкости.

Кавография также является новым методом в диагностике феохромоцитом. Посредством кавографии можно выявить опухоли или метастазы в паракавальных или парааортальных лимфатических узлах. Это свойство кавографии особенно важно при локализации феохромоцитом по ходу брюшной аорты и ее разветвлений. Существует два способа кавографии: внутрикосгный и катетеризация по методу Зельдингера.

Кавограмма дает представление о вовлечении в бластоматозный процесс забрюшинных лимфатических узлов, что делает ее наиболее ценной.

Катетеризация нижней полой вены одновременно используется для взятия крови на различных уровнях с целью определения в ней катехоламинов. Разное содержание их в соответствующих пробах уточняет локализацию феохромоцитом.
 
Говоря о диагностике феохромоцитом, нужно помнить, что в известной части случаев они имеют злокачественный характер. Поэтому для исключения метастазов или, наоборот, установления их наличия во всех случаях следует производить рентгенографию органов грудной клетки и позвоночника вследствие наиболее частого их метастазирования в. этих местах.

Феохромоцитомы вненадпочечниковой локализации являются наиболее трудными для рентгенодиагностики.

Часто такие феохромоцитомы устанавливают лишь на операции или аутопсии. Встречается локализация феохромоцитом в головном мозгу, мягких тканях шеи, в грудной полости, у ворот почки, по ходу брюшной аорты, в широкой маточной связке и стенке мочевого пузыря.
Внутригрудная феохромоцитома очень редка и чаще всего выявляется на секции.

При вненадпочечниковой локализации феохромоцитом - по ходу брюшной аорты, в области таза - пневморетроперитонеум в сочетании с томографией или аортографией является наиболее надежным способом диагностики. Однако на практике вненадпочечниковую локализацию феохромоцитомы обнаружить указанными выше методами топической диагностики чрезвычайно трудно. Так, у одного наблюдаемого нами больного имелись все клинические и биохимические признаки феохромоцитомы, в том числе исключительно высокое содержание норадреналина в моче, что характерно для вненадпочечниковых феохромоцитом, однако рентгенологические способы, в том числе и аортография, не установили локализации опухоли.

Локализация феохромоцитом в стенке мочевого пузыря наиболее доступна диагностике. По мере наполнения мочевого пузыря развивались гипертонические кризы с другими типичными проявлениями заболевания. Пневмоцистография и цистоскопия являются способами топической диагностики.

В заключение следует отметить, что, несмотря на успехи, вопросы рентгенодиагностики еще требуют дальнейшего изучения, так как топическая диагностика феохромоцитом очень важна и сложна. Успешная разработка этих методов позволит снизить процент пробных операций.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: