Анализ кала у ребенка, лабораторная диагностика

Исследование кала имеет гораздо большее клиническое значение у детей, чем у взрослых. Состояние кала является основным показателем состояния здоровья детей, особенно в грудном и младшем возрасте. Изменения в составе каловых масс часто бывают первым признаком начинающегося заболевания, особенно заболевания желудочно-кишечного тракта. А известно, что желудочно-кишечные расстройства принадлежат к наиболее тяжким заболеваниям в этом возрасте.

Очень важно также исследование кала в отношении паразитов и яиц паразитов ввиду очень частых глистных инвазий в детском возрасте.

Первые испражнения новорожденного - так называемый меконий (meconium) - появляются обыкновенно часов через десять после рождения, порциями от 2 до 20 г. Общее их количество составляет 70-90 г. Меконий представляет собой густую, клейкую, бесформенную массу темно-зеленого цвета. Он состоит из спущенного, отпавшего, частично выродившегося кишечного эпителия, сгустившейся желчи и составных частей поглощенных околоплодных вод. Так называемые мекониевые тельца представляют собой интенсивно окрашенные клетки, вероятно происходящие от эпителиальных клеток кожи или слизистой оболочки. Вследствие отсутствия редукционных процессов желчные пигменты находятся не в виде стеркобилина, а в виде билирубина и биливердина. Количество билирубина колеблется от 0,70 до 0,80 мг%.

Часа три после рождения меконий стерилен. Позже в нем развиваются энтерококки, коли-бактерии, реже стрептококки и спорообразующие микроорганизмы. Важнейшими из бактерий мекония являются бактерии Эшериха и Моро, развивающиеся в анаэробных условиях и образующие споры.

Первая порция мекония состоит из слизи. Она служит своего рода пробкой. Реакция мекония кислая (рН около 6,0).

В первые два-три дня жизни к меконию примешивается и обыкновенный кал. Эти смешанные каловые массы называются переходными. На 4-5-й день примесь мекония исчезает и кал получает нормальный вид.

Вид и состав нормальных каловых масс грудного ребенка зависит главным образом от пищи.
 
Кал ребенка при грудном вскармливании золотисто-желтый, гомогенный, с консистенцией мягкой пасты. Он имеет кислую реакцию и приятный кислый запах. Фекальный запах не обнаруживается.

Такой характер каловых масс ребенка при грудном вскармливании объясняется тем, что молоко матери бедно белками (1,3%) и богато лактозой (6,8%); поэтому нет резких процессов гниения и не появляется фекальный запах. Обилие лактозы приводит к ярко выраженным процессам ферментации, в результате которых образуются большие количества органических кислот, особенно молочной и уксусной. Ими определяется кислая реакция и кислый запах испражнений.

Золотисто-желтый цвет кала в первые месяцы объясняется присутствием билирубина. На четвертый месяц в кишечнике грудного ребенка развивается восстанавливающая кишечная флора и поэтому кроме билирубина, который остается доминирующим пигментом, появляются небольшие количества стеркобилина и стеркобилиногена. После 6-го месяца билирубин постепенно вытесняется стеркобилином.

При стоянии на воздухе золотисто-желтый кал грудного ребенка часто становится зеленым вследствие перехода билирубина в биливердин.

Под микроскопом в каловых массах ребенка на грудном вскармливании обнаруживаются, кроме детрита, эпителия, небольших круглых клеток и капель нейтральных жиров, также и кристаллы жирных кислот, холестерин и кальциевые соли.

Изобилием лактозы и ярко выраженными ферментационными процессами объясняется и богатая сахаролитическая флора, среди которой доминирует Bacterium (bacillus) bifidum. Кроме него встречаются (однако, весьма редко) также Bacterium acidophilum и энтерококки. Неизменность и однообразие этой флоры резко контрастируют с переменчивостью и разнообразием микробной флоры в каловых массах искусственно вскармливаемого грудного ребенка.

Кроме описанного вида каловых масс иногда у здоровых вскармливаемых грудью детей встречаются и зеленоватые испражнения с примесью слизи. Эта "физиологическая диспепсия" не имеет патологического характера и объясняется сильной раздражительностью слизистой оболочки кишок в этом возрасте. И при этом состоянии дети хорошо прибавляют в весе.

Здоровый, вскармливаемый грудью ребенок выделяет в первый месяц жизни испражнения 2-4 раза в сутки. В следующие 5 месяцев частота дефекации уменьшается до 2-3 раз в сутки, а после 6-го месяца - до 1 раза в сутки.

Каловые массы искусственно вскармливаемого коровьим молоком грудного ребенка гуще, темно-коричневого цвета, с неприятным, но не фекальным запахом. Они имеют щелочную реакцию.

Эти особенности объясняются главным образом преобладанием гнилостных процессов в кале, вследствие большого количества белков в коровьем молоке (3,6%). Число дефекаций меньше, чем у ребенка, вскармливаемого грудью, причем часто имеется и склонность к запору. Бактериальная флора особенно разнообразна и переменчива.

Каловые массы грудного ребенка, вскармливаемого болгарским "кислым молоком" (простокваша, йогурт) - желто-коричневатые или зеленые. Их реакция амфотерная или щелочная. Кал детей, которых кормят молоком с мучной кашей, желто-коричневый, а у ребенка, которому дают пюре из зелени, каловые массы объемисты и содержат остатки непереваренных частичек пищи.

У ребенка на смешанном вскармливании, грудью и коровьим молоком, каловые массы коричневые и гуще, чем у ребенка на грудном вскармливании. Их запах и реакция зависят от соотношения между материнским и коровьим молоком.

Ребенок на грудном вскармливании выделяет в среднем 15-25 г испражнений в сутки, искусственно вскармливаемый - от 30 до 40 г.

Кал ребенка старшего возраста не отличается существенно по составу и виду от кала взрослого человека.

Способы исследования кала

Исследования каловых масс делятся на четыре больших группы: 1) макроскопическое исследование; 2) микроскопическое исследование: 3) химическое исследование; 4) бактериологическое исследование.

Ввиду большого влияния характера кормления на состав испражнений, микроскопическое и химическое исследования кала у детей старшего возраста должны производиться после 2-3-дневной специальной диеты. Широкое распространение получили диеты Шмидта-Страсбургера и Певзнера.

При диете Шмидта и Страсбургера утром дают 200 мл молока и 30 г сухарей, к 10 часам 150 г овсянки с маслом и яйцом, на обед 75 г рубленого говяжьего мяса и 150 г пюре, к 4-5 часам дается та же пища, как и утром, а на ужин то же, что в 10 часов утра.

Так как диета Шмидта значительно отличается от обыкновенного питания, Певзнер предложил другую диету, при которой дают утром вареный картофель с маслом и молоком, в 10 часов стакан молока, а на ужин мясо, рисовую кашу и простоквашу.

Макроскопическое исследование кала. Для педиатра макроскопическое исследование каловых масс особенно важно. Простой осмотр их дает ценные указания о состоянии грудного ребенка и, в частности, о состоянии его желудочно-кишечного тракта. При макроскопическом исследовании имеют значение следующие показатели: 1) цвет; 2) консистенция, 3) гомогенность; 4) количество; 5) примеси слизи и крови; 6) число дефекаций.

Микроскопическое исследование кала. Для практических целей при микроскопическом исследовании каловых масс достаточно исследовать следующие три препарата: 1) нативный препарат; 2) препарат, окрашенный раствором Люголя; 3) препарат, окрашенный суданом III.

Химическое исследование кала. Используется для выявлении в кале крови, желчных пигментов и т.п.

Микробиологическое исследование кала. Чтобы исследовать бактериальную флору каловых масс, пользуются, главным образом, бактериоскопированием окрашенного мазка и посевом на различные питательные среды. В последнее время широко применяется и серологическая дифференциация.

К бактериоскопированию (лучше всего окрашивание по Граму в модификации Вейгерта-Эшериха) прибегают, главным образом, при исследовании нормальной кишечной флоры и исследовании культур патологически появившихся микроорганизмов.

Для обнаружения дизентерийных микробов нужно взять слизистый материал из каловой массы и сделать посев немедленно. Однако это не всегда удается, так как пересылка исследуемого кала из клиник и больниц в соответствующую бактериологическую лабораторию часто задерживается, вследствие чего процент бактериологически доказанной дизентерии весьма низок.

Рекомендуется материал для исследования сохранять и пересылать в жидких консервантах (в растворах, содержащих, чаще всего, глицерин и щелочь).

По мнению некоторых авторов, дизентерийные палочки могут сохраняться в консерванте до 24 часов. Патогенные coli-штаммы в каловых массах устанавливаются, главным образом, серологическим путем.
 

Клиническое значение

Исследование кала у детей имеет гораздо большее клиническое значение, чем у взрослых. Характер каловых масс является основным показателем состояния здоровья грудных и маленьких детей.

Малейшие смущения и малейшие внешние нарушения в общем состоянии грудных детей обыкновенно отражаются на желудочно-кишечном тракте, самом чувствительном органе в этом возрасте. "Желудочно-кишечный тракт настоящий сейсмограф, сигнализирующий малейшие сотрясения в организме грудного ребенка" (Фиков).

Однако, не следует впадать в крайность и только на основании исследования кала делать диагностические и прогностические заключения.

Исследование кала ребенка старшего возраста имеет приблизительно такое же значение, как и у взрослого человека. Главной задачей исследования в этом возрасте является обнаружение паразитов или их яиц.

Фиков различает макроскопически следующие виды патологических испражнений грудных и маленьких детей:

1. Мыльные испражнения. Серебристые и лоснящиеся каловые массы. Они гомогенны, мягки как паста и похожи на замазку. На поверхности видны небольшие комочки слизи. Дают щелочную реакцию, имеют фетидный, иногда аммиачный и гнилостный запах. Эти характерные свойства испражнений вызваны сильным увеличением содержания в них мыла. Встречаются обыкновенно при кормлении коровьим молоком, недостаточно разведенным или в больших количествах. Дети, выделяющие мыльные испражнения, могут месяцами отлично развиваться. Однако, такие испражнения часто являются признаком молочной диспепсии, которая позже может перейти в поносы и дистрофию.

2. Ахолические испражнения. Обесцвеченные, белесовато-серые, жирные, глинистые. Этот их вид вызван отсутствием желчных пигментов. Встречаются при атрезии желчных путей.

Ахолические каловые массы у детей старшего возраста характерны для болезни Боткина, но иногда могут быть вызваны кратковременными дискинезиями желчных путей, не имеющими особенного значения.

3. Жирные испражнения. Белесоватые, ломкие, с острым кислым запахом, содержат немного слизи и выделяются небольшими порциями. Количество нейтральных жиров и свободных жирных кислот увеличено. Встречаются при богатой жирами пище, недостаточной секреции печени или уменьшенной резорбционной способности кишок. Наблюдаются обыкновенно у детей, вскармливаемых коровьим молоком. Для их устранения нужно сильнее разводить молоко.

4. Гнилостные испражнения. Грязно-серого цвета, кашеобразные, жирные, пахнут испорченным сыром и дают щелочную реакцию. Встречаются при перегруженной белками пище. Для их устранения нужно уменьшить в пище количество белков и увеличить количество углеводов.

5. Голодные испражнения. Тёмно-коричневого, темно-зеленого или черного цвета вследствие большого количества содержащихся в них желчных пигментов. Выделяются в небольшом количестве. Издают неприятный запах. Реакция щелочная. Встречаются при недостаточном питании или голодании грудных детей.
 
6. Испражнения при запоре. Твердые, не пристают к пеленкам, серого, а иногда почти белого цвета. Имеют гнилостный, запах. Реакция щелочная. Их цвет объясняется бактериальной реакцией и отчасти тем, что они покрываются белыми кальциевыми мылами.

7. Желтые, водянистые испражнения у новорожденных. Некоторые новорожденные на грудном вскармливании выделяют желтые, водянистые испражнения без запаха. Причиной обыкновенно является недоброкачественность материнского молока, содержащего много воды и бедного питательными веществами.

8. Испражнения как редкая кашица, но гомогенные и нормального желтого цвета. У них ненормальна только консистенция. Они встречаются обыкновенно у грудных детей, получающих большие количества мучной каши.

9. Свернувшиеся испражнения. Содержат белые комочки мыла и незначительные примеси слизи. Свидетельствуют о повышенной перистальтике и недостаточном усвоении жиров.

10. Испражнения при поносе. Отличаются большим числом дефекаций и мягкой или жидкой консистенцией кала.

У грудных детей, различают, главным образом, два вида каловых масс при поносе: слизисто-свернувшиеся и серозные или водянистые.

Слизистые свернувшиеся испражнения имеют консистенцию жидкой каши и содержат в больших или меньших количествах слизь в виде нитей, хлопьев или более значительных скоплений. Они обыкновенно зеленого, реже желтого или желто-зеленого цвета. Примесь крови свидетельствует о нарушении целости кишечной слизистой оболочки. Число дефекаций умеренно увеличенное (5-6-8). Реакция и запах испражнений не меняются.

Серозные или водянистые испражнения выделяются значительно чаще, бывают совсем жидкие и сильно увлажняют пеленки. Они зеленого, иногда светло-желтого цвета, или серого, похожего на рисовый отвар. В них имеются белые сгустки или комочки слизи. Серозные испражнения указывают на тяжелое острое смущение питания, ведущее к сильной гиперсекреции.

11. Дизентерийные испражнения выделяются очень часто и имеют жидкую консистенцию. Для них характерно наличие крови и слизи, иногда даже без фекальных материй.

12. Меlаеna neonatorum. Обильные, черно-красные испражнения со сгустками крови. Появляются обыкновенно в первые 4-5 дней и не имеют плохого прогноза.

Паразиты в каловых массах

Ввиду широкого распространения глистных инвазий у детей, исследование кала на паразитов в детском возрасте имеет большее значение, чем у взрослых.

В испражнениях обнаруживают: 1) паразитов или их части; 2) личинки паразитов; 3) яйца паразитов.
 
Паразитов или их части ищут в каловых массах следующим образом:

Кал размешивают в ступке с обыкновенной водопроводной водой и пропускают через густое проволочное сито, хорошо промывая. Задержавшихся взрослых паразитов или их части собирают пинцетом в широкую чашечку Петри, наполненную водой, подвергают тщательному осмотру и по макроскопическим морфологическим особенностям ставят диагноз. Для облегчения осмотра найденные гельминты или их части можно перенести в ванночку с прозрачным дном, наполненную водой. Под ванночку кладут белую и черную бумагу так, чтобы одна половина ванночки оказалась на белом, а другая на черном фоне; таким образом тела гельминтов видны лучше. Осмотр плоских червей в значительной степени облегчается, если зажать их между двумя трихинеллоскопическими стеклышками.

Для обнаружения личинок в каловых массах особенно удобен метод Бермана. Около 5 г кала кладут в металлическое сито, прикрепленное к стеклянной воронке, на узкий конец которой натянута трубочка длиной в 10-15 см, защемленная зажимом Мора. Воронку наполняют согретой до 50° водой так, чтобы дно сита с испражнениями оказалось в воде. Вследствие термотаксиса личинки активно переходят в воду и собираются в резиновой трубочке над защемленным местом. Через 4 часа зажим Мора снимают и жидкость вливают в 1-2 центрифужных пробирки. Центрифугируют и в осадке ищут под микроскопом личинки.
 
Яйца паразитов. Методы нахождения яиц паразитов в каловых массах имеют огромное значение. Из них рекомендуются следующие:

1. Обнаружение яиц острицы путем соскабливания анальных и перианальных складок. Широкой частью зубочистки, смоченной в смеси глицерина и воды поровну, тщательно соскабливают анальные и перианальные складки, не вводя за sphincter ani externus. Полученный материал вместе с зубочисткой кладут в целлофановый конвертик, надписав на нем имя, отчество и фамилию больного, возраст и адрес. Конвертик посылают в лабораторию на исследование. На хорошо очищенное и высушенное предметное стекло наносят стеклянной палочкой несколько капель 10% едкого натра, в который погружают широкую часть зубочистки. Другой зубочисткой соскабливают первую, а затем обе бросают в сосуд и сжигают.

Соскобленный на предметное стекло материал накрывают покрывным стеклом и рассматривают под микроскопом при слабом увеличении, спущенном конденсоре и широко открытой диафрагме. Ввиду гигроскопичности глицерина, взятые перианальные пробы могут пробыть в пакетиках дней 5-6 в лаборатории, без того, чтобы яйца острицы изменились при микроскопировании. Яйца Enterobii vermicularis остаются свежими в течение 20-30 дней.

2. Метод Щербовича. Проба испражнений размывается флотационной жидкостью Щербовича до образования жидкой взвеси. Процеживают через густое сито в кристаллизатор высотой в 3-4 см и диаметром в 3-3,5 см. Ищут на сите задержавшиеся гельминты или части гельминтов, которые определяют микроскопически, а кристаллизатор с пробой оставляют отстояться. Приблизительно через час яйца глистов, вследствие меньшего удельного веса, всплывают на поверхность. Широкой проволочной петлей берут с поверхности немного материала и наносят на предметное стекло. Капли на предметном стекле исследуют под микроскопом при слабом увеличении и спущенном конденсоре. Метод можно видоизменить, вылавливая из кристаллизатора яйца глистов не проволочной петлей, а покровным стеклом. Осторожно кладут его на поверхность жидкостей, так, чтобы оно плавало несколько минут, и потом вынимают пинцетом, кладут на предметное стекло и рассматривают приклеившиеся к нижней части стекла яйца глистов под микроскопом со слабым увеличением.

Методом Щербовича можно обнаружить все яйца нематод и цестодов. Трудно или совсем не поддаются флотации только яйца трематод, имеющие больший удельный вес, чем раствор Щербовича.

Этот метод следует регулярно применять в отношении всех госпитализированных больных при подозрении на гельминтоз.

3. Метод Фюллеборна. Он аналогичен флотации Щербовича. Разница только в флотационной жидкости, которая в этом случае состоит из соляного раствора (370 г поваренной соли на 1 л воды) с удельным весом 1,180.

Метод Фюллеборна с успехом применяется и в клинических лабораториях. Им обнаруживаются все гельминтные инвазии за исключением некоторых трематодозов.

4. Метод оседания в коническом сосуде. Фекальные пробы берутся так же, как при флотационных методах и пересылаются в лабораторию. Испражнения размешивают с водопроводной или дистиллированной водой стеклянной палочкой в стеклянном стакане или фарфоровой ступке до тех пор, пока образуется жидкая кашица. Проба пропускается через густое проволочное сито прямо в конический стакан. Сито промывается водой и на нем отыскивают глистов и части их для макроскопического диагноза, после чего сито снимают со стакана, который оставляют отстояться. Через час жидкость сливают, а осадок вновь разводят водой. Процедуру повторяют еще раз. В третий раз осадок, после того как сливают воду, переносят в маленькую чашечку Петри и рассматривают под микроскопом так же, как и при флотации, но не на предметном стекле, а в чашечке Петри диаметром в 5-6 см.

Этот метод очень легок и чрезвычайно точен. Он дает возможность диагностировать почти все глистные инвазии, в том числе и трематодозы. Лучше всего применять метод оседания в конических стаканах, комбинированный с одним из флотационных методов.

Кроме описанных гельминтоовоскопических методов, которые отличаются большой точностью и легкостью процедуры, имеется еще целый ряд методов более сложных и. менее точных, как например Теллеманна, Вайды, Дарлинга и другие.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йордан Тодоров