Клиническая диагностика хронического пылевого бронхита
Клиническая диагностика хронического пылевого бронхита основывается на изучении анамнеза, жалоб больного, данных клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования. Одной из наиболее характерных особенностей, отличающих пылевой бронхит от хронического бронхита другой этиологии, является постепенность в нарастании клинической симптоматики, отражающая сущность морфогенеза заболевания. Пылевой бронхит, как правило, начинается с появления кашля - сухого или с отделением скудной мокроты. Эти симптомы вначале настолько незначительны, что часто не привлекают к себе внимания больного и не являются поводом для обращения к врачу. Иногда больные считают началом своего заболевания острый эпизод (внезапное повышение температуры, усиление кашля). В таких случаях обычно диагностируют острый бронхит или острый катар верхних дыхательных путей. После соответствующего лечения острые явления стихают, но остается кашель, иногда небольшая одышка.
При детальном изучении анамнеза больных в таких случаях удается выяснить, что и до развития острого заболевания рабочего длительно беспокоил кашель. Острый эпизод на таком фоне является по существу первым обострением уже имеющегося хронического бронхита.
Жалобы больного хроническим пылевым бронхитом однотипны: кашель, одышка, общее недомогание, иногда боли в груди, кашель, за исключением самой начальной стадии заболевания, редко бывает сухим, обычно наблюдается отделение мокроты, вначале слизистой, нередко значительной вязкости, позднее, при инфицировании бронхов, приобретающей желтоватую, а иногда зеленоватую окраску вследствие примеси гноя. Редкие случаи почти полного отсутствия мокроты у больных пылевым бронхитом могут объясняться задержкой мокроты в бронхах вследствие ее вязкости и густоты, а также дистонией и деформацией бронхиального дерева, затрудняющей выведение секрета, или состоянием ремиссии в течение бронхита к моменту обследования больного. У большинства больных суточное количество мокроты, как правило, невелико (не превышает 20-30 мл в сутки), что является одним из отличительных признаков именно пылевого бронхита. Более обильное отделение мокроты отмечается лишь в редких случаях.
Важнейший клинический симптом при пылевом бронхите - появление одышки, указывающей, как и при других хронических заболеваниях легких, на развитие легочной недостаточности.
Особое внимание при изучении анамнеза заболевания у больного пылевым бронхитом должно быть обращено на одышку приступообразного характера, сопровождающуюся ощущением затрудненного дыхания, выявляемую в случае преобладания в течении пылевого бронхита обструктивного синдрома.
Для больных с выраженными формами пылевого бронхита характерны также жалобы на общее недомогание, быструю утомляемость, слабость, что, по-видимому, является, с одной стороны, следствием общей интоксикации, вызванной хроническим воспалительным процессом в бронхах, а с другой - одним из симптомов кислородной недостаточности, развивающейся у больных этим заболеванием. Довольно часто больные хроническим пылевым бронхитом предъявляют жалобы на боли в груди, тяжесть, ощущение сдавления в груди.
При аускультации легких, как правило, выявляется изменение характера дыхания, а также появление сухих, а иногда и влажных хрипов. Сухие хрипы при хроническом бронхите пылевой этиологии имеют рассеянный характер, и при выраженных формах заболевания выслушиваются в значительном количестве над всей поверхностью легких.
В диагностике пылевого бронхита большое значение имеют функциональные, рентгенологические, эндоскопические и некоторые другие методы исследования.
Рентгенологические методы диагностики, в отличие от пневмокониозов, не выявляют при пылевом бронхите каких-либо специфических изменений. Цель рентгенологического исследования при этом заболевании - исключить другие заболевания легких и выявить возможные осложнения: перибронхиальный пневмосклероз, эмфизему легких, перифокальные пневмонические изменения.
Рентгенофункциональные исследования (по методу Ю. И. Соколова и А. И. Садафьева, рентгенография легких в прямой и боковой проекции на выдохе и вдохе, рентгенопневмополиграфия по И. С. Амосову), позволяющие оценить респираторную активность как одного, так и обоих легких, эластичность легочной ткани, состояние и взаимосвязь реберного и диафрагмального дыхания, используются при пылевом бронхите для диагностики эмфиземы легких, степени ее выраженности и распространенности. Выполнение при пылевом бронхите бронхографического исследования позволяет в ряде случаев уточнить характер имеющихся осложнений (бронхоэктазии, кисты и др.).
Большие возможности для объективизации патологического процесса при пылевом бронхите имеет эндоскопический метод исследования, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки бронхиального дерева визуально, а в случае необходимости и гистологически.
Исследования, проведенные в последние годы, выявили характерные эндоскопические признаки пылевого бронхита, отличающиеся от таковых при заболевании непрофессиональной этиологии, что позволяет рассматривать их как объективные эндоскопические критерии пылевого бронхита. К ним относятся: высокая частота атрофических изменений слизистой оболочки, ранняя и выраженная атрофия бронхиальных желез, своеобразное изменение сосудистого рисунка слизистой оболочки трахеи и бронхов в виде «ложной гиперемии», часто встречающаяся (более 50%) дистония мембранозной стенки трахеи и бронхов, нередко наблюдаемая деформация различных участков бронхиального дерева, отсутствие типичных признаков воспаления, особенно в начальных стадиях заболевания, двусторонний и нисходящий характер поражения бронхиального дерева, начиная от трахеи и крупных бронхов к мелким.
У больных пылевым бронхитом может наблюдаться и импрегнация пылью подслизистого слоя, так называемая «татуировка», однако этот эндоскопический признак чаще встречается при пневмокониозах.
В формировании клинического диагноза при пылевом бронхите большое значение имеет комплексная оценка состояния дыхательной функции. Среди различных функциональных методов исследования важнейшее место занимает спирография с определением жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, пневмотахометрии на выдохе и вдохе. Полученные показатели оцениваются путем сопоставления с должными величинами, учитывающими пол, возраст, рост обследуемого.
Качественная характеристика нарушений производится по всему комплексу спирографических показателей. При этом различают три типа нарушений вентиляции: обструктивный, рестриктивный и смешанный.
Для определения степени выраженности легочной эмфиземы используется исследование остаточного объема легких.
Для уточнения механизмов, вызывающих изменения вентиляционной способности легких при пылевом бронхите, при клиническом обследовании больных используется методический комплекс, включающий оксигемометрию (определение степени насыщения крови кислородом), капнографию (определение парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе), пневмотахографию (определение величин бронхиального сопротивления и эластических свойств легочной ткани), электромиографию (определение биоэлектрической активности дыхательных мышц), определение кислотно-основного состояния крови.
Изменения дыхательной функции при пылевом бронхите относительно рано сопровождаются нарушениями в сердечно-сосудистой системе. При этом могут наблюдаться разнообразные гемодинамические изменения как в малом, так и в большом круге кровообращения, тесно связанные с развивающейся легочной недостаточностью. Поэтому при обследовании больных хроническим пылевым бронхитом наряду с детальным изучением функции внешнего дыхания целесообразно проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой системы.
В диагностике пылевого бронхита используются также биохимические показатели, позволяющие уточнить степень активности воспалительного процесса (соотношение белковых фракций в сыворотке крови, содержание фибриногена, гаптоглобина и т. д.), а также цитохимические исследования клеток крови с определением кислой и щелочной фосфатаз. Большое значение имеет бактериологическое исследование мокроты больных с определением состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Перечисленные дополнительные методы обследования позволяют уточнить степень выраженности пылевого бронхита, фазу процесса (обострение, ремиссия), дать характеристику преобладающему клиническому синдрому, выявить характер и степень функциональных нарушений, правильно решать вопросы дифференциальной диагностики и лечения.
В зависимости от выраженности клинических признаков и степени функциональных нарушений в развитии пылевого бронхита можно выделить три стадии: первая - легко выраженный пылевой бронхит, вторая - пылевой бронхит средней тяжести и третья - пылевой бронхит тяжелого течения.
Стадиям с отчетливыми клиническими проявлениями предшествует состояние, определяемое как «латентный» пылевой бронхит, характеризующийся наличием жалоб на длительный кашель, изменениями в бронхиальном дереве, выявляемыми при эндоскопии. Эндоскопическое исследование в латентной стадии пылевого бронхита позволяет выявить усиление сосудистого рисунка на фоне умеренных атрофических изменений при отсутствии признаков активного воспаления в бронхах.
Наблюдения показывают, что эндоскопические признаки пылевого поражения бронхов в той или иной степени выявляются у большинства рабочих, длительно подвергающихся воздействию пыли. Вместе с тем далеко не у всех стажированных рабочих развивается выраженная картина хронического бронхита.
Ввиду длительного постепенного развития заболевания с малой выраженностью клинических симптомов в начальном периоде, установление клинического диагноза в ранних стадиях бронхита представляет известные трудности, так же как и разграничение латентной (доклинической) и первой стадий пылевого бронхита. При пылевом бронхите I стадии, кроме жалоб на кашель со скудной мокротой, выявляются те или иные объективные изменения (жестковатое или ослабленное дыхание, положительная проба с форсированным выдохом, нестойкие сухие хрипы), снижение отдельных показателей функции внешнего дыхания. Большое значение при этом имеет оценка состояния больного в динамике. Обострения заболевания при пылевом бронхите I стадии, как правило, повторяются не чаще 1-2 раз в год. При этом в случае обострения симптомы бронхита могут быть достаточно выраженными. Однако особенностью этой стадии заболевания является то, что на фоне лечения через 1-2 недели перечисленные симптомы проходят полностью или остаются минимальными (единичные непостоянные сухие хрипы в легких, кашель со скудной слизистой мокротой). В период полной ремиссии симптомы хронического бронхита (кроме жалоб на кашель, сухой или с мокротой) могут вовсе не определяться.
Эндоскопическая картина при пылевом бронхите I стадии характеризуется нарастанием,- по сравнению с начальной (латентной) фазой заболевания, - частоты и выраженности атрофических изменений, что подтверждается более частым выявлением дистрофии бронхиальных желез. При рентгенологическом исследовании изменения, как правило, не выявляются или удается отметить лишь незначительное изменение легочного рисунка в виде усиления и деформации его в прикорневых зонах.
К пылевому бронхиту I стадии относятся случаи легкого течения заболевания без выраженных функциональных расстройств, не сопровождающиеся значительным ухудшением самочувствия и нарушением трудоспособности рабочих.
При установлении стадий пылевого бронхита необходимо обратить внимание не только на степень выраженности симптомов заболевания, но и на их стойкость. Если пылевой бронхит I стадии характеризуется нестойкостью клинических признаков, то к пылевому бронхиту II стадии (средней тяжести) следует относить случаи стойкого, выраженного бронхита, клинические проявления которого остаются (хотя и становятся менее выраженными) и после 3-4-недельного лечения. Эта стадия заболевания характеризуется более разнообразной и выраженной симптоматикой и более частыми обострениями (3-4 раза в год). При этом в клинической картине удается выделить признаки основных синдромов, свойственных большинству хронических неспецифических заболеваний легких, а именно, - инфекционно-воспалительного, астматического, эмфиземы легких.
Известно, что перечисленные легочные синдромы тесно взаимосвязаны патогенетически, поэтому у большинства больных, особенно при длительном течении заболевания, они, как правило, сочетаются, однако в зависимости от преобладания какого-либо синдрома можно выделить несколько вариантов течения заболевания.
Развитие инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве является одним из патогенетических механизмов, определяющих прогрессирование пылевого бронхита. Те или иные признаки воспалительных изменений можно отметить у всех больных выраженным пылевым бронхитом. При этом степень выраженности симптомов, указывающих на наличие инфекционно-воспалительного процесса, у различных больных и в различные фазы заболевания (ремиссия, обострения) бывает различной. При пылевом бронхите относительно редко наблюдаются случаи с развитием нагноительных процессов в бронхиальном дереве. Картина бронхоэктатической болезни с образованием мешотчатых и варикозных бронхоэктазов, с большим количеством гнойной мокроты, отделяемой «полным ртом», не свойственна пылевому бронхиту даже в далеко зашедших стадиях, что объясняется, по-видимому, морфологической сущностью процесса, протекающего с преобладанием атрофических изменений. Однако среди различных вариантов течения осложненных форм заболевания наблюдаются случаи, когда признаки воспалительного процесса в бронхах выступают на первый план, что позволяет говорить о клиническом варианте течения пылевого бронхита с преобладанием инфекционно-воспалительного синдрома.
Заболевание в этих случаях характеризуется более частыми обострениями с лихорадкой, усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, которая становится более гнойной. Кроме рассеянных сухих хрипов, иногда удается выслушать и влажные хрипы, чаще в нижних отделах легких. Появляются симптомы интоксикации (слабость, общее недомогание, потливость); при исследовании крови отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ.
Наиболее часто среди осложненных форм пылевого бронхита встречается вариант клинического течения заболевания с преобладанием астматического синдрома. В этих случаях обструктивного бронхита основное значение имеет нарушение моторики бронхов с развитием бронхоспастических реакций. Природа астматических проявлений при пылевых бронхитах, по-видимому, может иметь различный характер. В одних случаях их следует рассматривать как рефлекторную реакцию бронхиальной мускулатуры в ответ на воздействие пылевых частиц, в других - как. следствие снесибилизации к аллергическим компонентам, содержащимся в некоторых видах промышленной пыли, или к собственной микрофлоре дыхательных путей.
В первом случае заболевание по генезу приближается к атопическим формам бронхиальной астмы, во втором - к ее инфекционно-аллергическому варианту.
Клиническая симптоматика при этих формах заболевания - достаточно отчетлива. Основной жалобой становится жалоба па: затрудненное дыхание. Кашель и одышка приобретают приступообразный характер. Повышается вязкость мокроты, что затрудняет ее откашливание. При аускультации выявляются удлинение выдоха и рассеянные свистящие сухие хрипы в легких, чаще выслушиваемые на выдохе. Выявление начальных астматических, проявлений представляется весьма важной задачей, так как именно в этом периоде возможно проведение наиболее эффективного лечения, направленного на ликвидацию бронхоспазма.
Усиление астматических проявлений во многом определяется общими закономерностями, свойственными этой форме заболевания (ухудшение самочувствия в ночное время, в холодную сырую погоду).
В отдельных случаях можно проследить связь ухудшения самочувствия с обострением инфекции. По темпам прогрессирования процесса выделяют медленно прогрессирующие формы с преходящим астмоидом, среднетяжелые формы с монотонным удушьем и тяжелые формы с периодическим развитием астматического статуса.
Наиболее серьезным следствием астматического синдрома является формирование обструктивной эмфиземы легких.
Развитие диффузной обструктивной эмфиземы можно наблюдать у большинства больных с осложненным пылевым бронхитом. Наиболее часто выраженная эмфизема развивается у больных с преобладанием в клинической картине заболевания астматических проявлений.
Наряду с этим может быть выделен вариант течения пылевого бронхита, при котором эмфизема легких становится доминирующим синдромом (так называемый синдром «бронхит - эмфизема»). В этих случаях клинические симптомы (кашель, катаральные изменения в легких) выражены очень незначительно, а главной жалобой больных становится нарастающая одышка. Целесообразность выделения синдрома эмфиземы при хроническом пылевом бронхите обусловлена ведущей ролью эмфизематозного процесса в развитии легочной недостаточности при этой форме профессиональной патологии легких.
В случаях выраженной эмфиземы следует исключить наличие врожденного дефицита альфа-1-антитрипсина. Лица с указанным генетическим дефицитом могут оказаться среди рабочих пылевых профессий.
При эндоскопии у больных с выраженными формами заболевания к изменениям, выявляемым при I стадии пылевого бронхита, присоединяются эндоскопические признаки поражения слизистой оболочки, сходные с теми, которые наблюдаются при хронических непылевых заболеваниях легких: гиперемия, отечность, повышенная складчатость, гиперсекреция слизисто-гнойного содержимого, что снижает выявляемость эндоскопических признаков атрофии. В этих случаях сочетание двустороннего диффузного бронхита с трахеитом может служить подтверждением пылевого генеза заболевания, так же как и появление выраженных эндоскопических признаков атрофии слизистой оболочки бронхов после проведения эндобронхиальных санаций.
При рентгенологическом исследовании почти у всех больных выявляются признаки бронхитического пневмосклероза, выражающегося усилением и деформацией сосудисто-бронхиального рисунка в нижнемедиальных отделах легких. В случаях развития бронхоэктатических изменений деформация рисунка приобретает «ячеистый» характер. Бронхографическое исследование подтверждает наличие деформирующего бронхита с развитием бронхоэктазов (чаще всего цилиндрических).
При рентгенологическом исследовании больных с осложненными формами заболевания, особенно в случаях, протекающих с преобладанием инфекционно-воспалительного синдрома, могут быть выявлены перифокальные воспалительные изменения в легких. Рентгенофункциональные методы позволяют выявить у большинства больных пылевым бронхитом II стадии признаки эмфиземы легких.
Нарушения легочной вентиляции у больных пылевым бронхитом II стадии развиваются преимущественно по обструктивному типу, иногда со значительным снижением отдельных показателей и увеличением частоты дыхания. Наиболее значительные нарушения бронхиальной проходимости, нередко с увеличением показателей бронхиального сопротивления до 8-10 см вод. ст. на 1 л/с отмечаются у больных с преобладанием астматического синдрома.
У больных пылевым бронхитом II стадии, у которых в клинической картине заболевания преобладают проявления бронхолегочной инфекции, чаще отмечаются клинико-электрокардиографические признаки дистрофии миокарда (удлинение электрической систолы желудочков и снижение зубца Т в стандартных и грудных отведениях), что обусловлено, по-видимому, токсико-инфекционными влияниями на миокард.
О степени выраженности воспалительных изменений в бронхиальном дереве, состоянии дренажной функции бронхов, степени выраженности бронхиальной обструкции можно косвенно судить по количеству и качественным особенностям отделяемой мокроты. Если при I стадии пылевого бронхита мокрота может отсутствовать или количество ее не превышает 5-10 мл в сутки, то при II стадии количество ее обычно составляет 20-50 мл в сутки. Чаще отделяется слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У больных пылевым бронхитом II стадии с выраженным инфекционно-воспалительным синдромом, особенно в периоды обострения, гнойная мокрота может отделяться в большем количестве.
Выше уже упоминалось, что больным пылевым бронхитом не свойственно отделение значительного количества мокроты. Следует иметь в виду, что относительно малое количество мокроты у этих больных не всегда свидетельствует о низком уровне гиперсекреции слизистой оболочки бронхов. В ряде случаев наличие скудной мокроты объясняется трудностями ее выведения.
При микроскопическом исследовании мокроты больного пылевым бронхитом довольно часто обнаруживаются эозинофилы, особенно в случаях заболевания, протекающих с преобладанием астматического синдрома.
При бактериологическом исследовании из мокроты чаще всего высевается палочка инфлюэнцы и пневмококк.
Пылевой бронхит III стадии характеризуется тяжелыми, необратимыми изменениями в бронхиальном дереве и легочной ткани. При этом у больных наблюдаются одышка в покое, цианоз, выраженные симптомы общей интоксикации, признаки недостаточности кровообращения.
Ремиссии в этой стадии практически отсутствуют. В легких на фоне ослабленного дыхания постоянно выслушивается значительное количество сухих и влажных хрипов.
В случае преобладания инфекционно-воспалительного синдрома отделяется гнойная мокрота, наблюдаются частые подъемы температуры, выраженные, почти постоянные изменения со стороны крови.
При астматическом варианте течения наблюдаются частые тяжелые приступы удушья (по типу вторичной бронхиальной астмы). Следует отметить, что в далеко зашедшей стадии процесса часто не удается выделить доминирующий клинический синдром. У большинства больных пылевым бронхитом III стадии одновременно наблюдается развитие воспалительных изменений в бронхиальном дереве, бронхиальной обструкции и выраженной эмфиземы легких с тяжелой легочной недостаточностью и формированием легочного сердца.
Показатели легочной вентиляции в этой стадии заболевания резко снижены. Для большинства больных выполнение спирографических исследований вообще становится невозможным. Особенно информативны в таких случаях оксигемометрические показатели, которые, как правило, выявляют значительное снижение оксигенации крови (до 85-80% и ниже). Наблюдаются также, особенно у больных с декомпенсированным легочным сердцем, резкие сдвиги в кислотно-основном состоянии крови.
Рентгенологически - выявляется выраженная эмфизема легких, картина хронической пневмонии, признаки бронхитического пневмосклероза. В случаях декомпенсации легочного сердца отмечаются рентгенологические признаки застойных изменений в легких.
Выполнение эндоскопических обследований в этой стадии заболевания, как правило, невозможно в связи с тяжестью состояния больных. Исключением являются случаи с развитием некупирующегося астматического статуса, когда по жизненным показаниям целесообразно проведение эндобронхиального лаважа.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при пылевом бронхите III стадии соответствуют картине субкомпенсированного или декомпенсированного легочного сердца с соответствующими электрокардиографическими изменениями и развитием недостаточности кровообращения по большому кругу.
При формировании клинического диагноза, первое место отводится определению нозологической формы - «пылевой бронхит» с обозначением степени его выраженности - соответственно I, II и III стадии, затем следует характеристика основных клинических синдромов. Заключительная часть диагноза содержит указание на степень легочной и сердечной недостаточности.
С точки зрения дифференциальной диагностики, прежде всего необходимо убедиться в том, что бронхит является самостоятельной нозологической формой, а не проявлением какого-либо другого заболевания легких.
Основными критериями, позволяющими поставить диагноз именно пылевого бронхита, являются следующие: 1) длительный, не менее 5-10 лет, стаж работы в условиях повышенной запыленности; 2) клинические проявления заболевания, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики с хроническим бронхитом непрофессиональной этиологии - первично хроническое течение с длительной латентной начальной стадией; часто и рано присоединяющийся астматический синдром; ведущая роль диффузной обструктивной эмфиземы легких; сравнительно малая выраженность воспалительных изменений; особенности эндоскопической симптоматики.
При детальном изучении анамнеза больных в таких случаях удается выяснить, что и до развития острого заболевания рабочего длительно беспокоил кашель. Острый эпизод на таком фоне является по существу первым обострением уже имеющегося хронического бронхита.
Жалобы больного хроническим пылевым бронхитом однотипны: кашель, одышка, общее недомогание, иногда боли в груди, кашель, за исключением самой начальной стадии заболевания, редко бывает сухим, обычно наблюдается отделение мокроты, вначале слизистой, нередко значительной вязкости, позднее, при инфицировании бронхов, приобретающей желтоватую, а иногда зеленоватую окраску вследствие примеси гноя. Редкие случаи почти полного отсутствия мокроты у больных пылевым бронхитом могут объясняться задержкой мокроты в бронхах вследствие ее вязкости и густоты, а также дистонией и деформацией бронхиального дерева, затрудняющей выведение секрета, или состоянием ремиссии в течение бронхита к моменту обследования больного. У большинства больных суточное количество мокроты, как правило, невелико (не превышает 20-30 мл в сутки), что является одним из отличительных признаков именно пылевого бронхита. Более обильное отделение мокроты отмечается лишь в редких случаях.
Важнейший клинический симптом при пылевом бронхите - появление одышки, указывающей, как и при других хронических заболеваниях легких, на развитие легочной недостаточности.
Особое внимание при изучении анамнеза заболевания у больного пылевым бронхитом должно быть обращено на одышку приступообразного характера, сопровождающуюся ощущением затрудненного дыхания, выявляемую в случае преобладания в течении пылевого бронхита обструктивного синдрома.
Для больных с выраженными формами пылевого бронхита характерны также жалобы на общее недомогание, быструю утомляемость, слабость, что, по-видимому, является, с одной стороны, следствием общей интоксикации, вызванной хроническим воспалительным процессом в бронхах, а с другой - одним из симптомов кислородной недостаточности, развивающейся у больных этим заболеванием. Довольно часто больные хроническим пылевым бронхитом предъявляют жалобы на боли в груди, тяжесть, ощущение сдавления в груди.
При аускультации легких, как правило, выявляется изменение характера дыхания, а также появление сухих, а иногда и влажных хрипов. Сухие хрипы при хроническом бронхите пылевой этиологии имеют рассеянный характер, и при выраженных формах заболевания выслушиваются в значительном количестве над всей поверхностью легких.
В диагностике пылевого бронхита большое значение имеют функциональные, рентгенологические, эндоскопические и некоторые другие методы исследования.
Рентгенологические методы диагностики, в отличие от пневмокониозов, не выявляют при пылевом бронхите каких-либо специфических изменений. Цель рентгенологического исследования при этом заболевании - исключить другие заболевания легких и выявить возможные осложнения: перибронхиальный пневмосклероз, эмфизему легких, перифокальные пневмонические изменения.
Рентгенофункциональные исследования (по методу Ю. И. Соколова и А. И. Садафьева, рентгенография легких в прямой и боковой проекции на выдохе и вдохе, рентгенопневмополиграфия по И. С. Амосову), позволяющие оценить респираторную активность как одного, так и обоих легких, эластичность легочной ткани, состояние и взаимосвязь реберного и диафрагмального дыхания, используются при пылевом бронхите для диагностики эмфиземы легких, степени ее выраженности и распространенности. Выполнение при пылевом бронхите бронхографического исследования позволяет в ряде случаев уточнить характер имеющихся осложнений (бронхоэктазии, кисты и др.).
Большие возможности для объективизации патологического процесса при пылевом бронхите имеет эндоскопический метод исследования, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки бронхиального дерева визуально, а в случае необходимости и гистологически.
Исследования, проведенные в последние годы, выявили характерные эндоскопические признаки пылевого бронхита, отличающиеся от таковых при заболевании непрофессиональной этиологии, что позволяет рассматривать их как объективные эндоскопические критерии пылевого бронхита. К ним относятся: высокая частота атрофических изменений слизистой оболочки, ранняя и выраженная атрофия бронхиальных желез, своеобразное изменение сосудистого рисунка слизистой оболочки трахеи и бронхов в виде «ложной гиперемии», часто встречающаяся (более 50%) дистония мембранозной стенки трахеи и бронхов, нередко наблюдаемая деформация различных участков бронхиального дерева, отсутствие типичных признаков воспаления, особенно в начальных стадиях заболевания, двусторонний и нисходящий характер поражения бронхиального дерева, начиная от трахеи и крупных бронхов к мелким.
У больных пылевым бронхитом может наблюдаться и импрегнация пылью подслизистого слоя, так называемая «татуировка», однако этот эндоскопический признак чаще встречается при пневмокониозах.
В формировании клинического диагноза при пылевом бронхите большое значение имеет комплексная оценка состояния дыхательной функции. Среди различных функциональных методов исследования важнейшее место занимает спирография с определением жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, пневмотахометрии на выдохе и вдохе. Полученные показатели оцениваются путем сопоставления с должными величинами, учитывающими пол, возраст, рост обследуемого.
Качественная характеристика нарушений производится по всему комплексу спирографических показателей. При этом различают три типа нарушений вентиляции: обструктивный, рестриктивный и смешанный.
Для определения степени выраженности легочной эмфиземы используется исследование остаточного объема легких.
Для уточнения механизмов, вызывающих изменения вентиляционной способности легких при пылевом бронхите, при клиническом обследовании больных используется методический комплекс, включающий оксигемометрию (определение степени насыщения крови кислородом), капнографию (определение парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе), пневмотахографию (определение величин бронхиального сопротивления и эластических свойств легочной ткани), электромиографию (определение биоэлектрической активности дыхательных мышц), определение кислотно-основного состояния крови.
Изменения дыхательной функции при пылевом бронхите относительно рано сопровождаются нарушениями в сердечно-сосудистой системе. При этом могут наблюдаться разнообразные гемодинамические изменения как в малом, так и в большом круге кровообращения, тесно связанные с развивающейся легочной недостаточностью. Поэтому при обследовании больных хроническим пылевым бронхитом наряду с детальным изучением функции внешнего дыхания целесообразно проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой системы.
В диагностике пылевого бронхита используются также биохимические показатели, позволяющие уточнить степень активности воспалительного процесса (соотношение белковых фракций в сыворотке крови, содержание фибриногена, гаптоглобина и т. д.), а также цитохимические исследования клеток крови с определением кислой и щелочной фосфатаз. Большое значение имеет бактериологическое исследование мокроты больных с определением состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Перечисленные дополнительные методы обследования позволяют уточнить степень выраженности пылевого бронхита, фазу процесса (обострение, ремиссия), дать характеристику преобладающему клиническому синдрому, выявить характер и степень функциональных нарушений, правильно решать вопросы дифференциальной диагностики и лечения.
В зависимости от выраженности клинических признаков и степени функциональных нарушений в развитии пылевого бронхита можно выделить три стадии: первая - легко выраженный пылевой бронхит, вторая - пылевой бронхит средней тяжести и третья - пылевой бронхит тяжелого течения.
Стадиям с отчетливыми клиническими проявлениями предшествует состояние, определяемое как «латентный» пылевой бронхит, характеризующийся наличием жалоб на длительный кашель, изменениями в бронхиальном дереве, выявляемыми при эндоскопии. Эндоскопическое исследование в латентной стадии пылевого бронхита позволяет выявить усиление сосудистого рисунка на фоне умеренных атрофических изменений при отсутствии признаков активного воспаления в бронхах.
Наблюдения показывают, что эндоскопические признаки пылевого поражения бронхов в той или иной степени выявляются у большинства рабочих, длительно подвергающихся воздействию пыли. Вместе с тем далеко не у всех стажированных рабочих развивается выраженная картина хронического бронхита.
Ввиду длительного постепенного развития заболевания с малой выраженностью клинических симптомов в начальном периоде, установление клинического диагноза в ранних стадиях бронхита представляет известные трудности, так же как и разграничение латентной (доклинической) и первой стадий пылевого бронхита. При пылевом бронхите I стадии, кроме жалоб на кашель со скудной мокротой, выявляются те или иные объективные изменения (жестковатое или ослабленное дыхание, положительная проба с форсированным выдохом, нестойкие сухие хрипы), снижение отдельных показателей функции внешнего дыхания. Большое значение при этом имеет оценка состояния больного в динамике. Обострения заболевания при пылевом бронхите I стадии, как правило, повторяются не чаще 1-2 раз в год. При этом в случае обострения симптомы бронхита могут быть достаточно выраженными. Однако особенностью этой стадии заболевания является то, что на фоне лечения через 1-2 недели перечисленные симптомы проходят полностью или остаются минимальными (единичные непостоянные сухие хрипы в легких, кашель со скудной слизистой мокротой). В период полной ремиссии симптомы хронического бронхита (кроме жалоб на кашель, сухой или с мокротой) могут вовсе не определяться.
Эндоскопическая картина при пылевом бронхите I стадии характеризуется нарастанием,- по сравнению с начальной (латентной) фазой заболевания, - частоты и выраженности атрофических изменений, что подтверждается более частым выявлением дистрофии бронхиальных желез. При рентгенологическом исследовании изменения, как правило, не выявляются или удается отметить лишь незначительное изменение легочного рисунка в виде усиления и деформации его в прикорневых зонах.
К пылевому бронхиту I стадии относятся случаи легкого течения заболевания без выраженных функциональных расстройств, не сопровождающиеся значительным ухудшением самочувствия и нарушением трудоспособности рабочих.
При установлении стадий пылевого бронхита необходимо обратить внимание не только на степень выраженности симптомов заболевания, но и на их стойкость. Если пылевой бронхит I стадии характеризуется нестойкостью клинических признаков, то к пылевому бронхиту II стадии (средней тяжести) следует относить случаи стойкого, выраженного бронхита, клинические проявления которого остаются (хотя и становятся менее выраженными) и после 3-4-недельного лечения. Эта стадия заболевания характеризуется более разнообразной и выраженной симптоматикой и более частыми обострениями (3-4 раза в год). При этом в клинической картине удается выделить признаки основных синдромов, свойственных большинству хронических неспецифических заболеваний легких, а именно, - инфекционно-воспалительного, астматического, эмфиземы легких.
Известно, что перечисленные легочные синдромы тесно взаимосвязаны патогенетически, поэтому у большинства больных, особенно при длительном течении заболевания, они, как правило, сочетаются, однако в зависимости от преобладания какого-либо синдрома можно выделить несколько вариантов течения заболевания.
Развитие инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве является одним из патогенетических механизмов, определяющих прогрессирование пылевого бронхита. Те или иные признаки воспалительных изменений можно отметить у всех больных выраженным пылевым бронхитом. При этом степень выраженности симптомов, указывающих на наличие инфекционно-воспалительного процесса, у различных больных и в различные фазы заболевания (ремиссия, обострения) бывает различной. При пылевом бронхите относительно редко наблюдаются случаи с развитием нагноительных процессов в бронхиальном дереве. Картина бронхоэктатической болезни с образованием мешотчатых и варикозных бронхоэктазов, с большим количеством гнойной мокроты, отделяемой «полным ртом», не свойственна пылевому бронхиту даже в далеко зашедших стадиях, что объясняется, по-видимому, морфологической сущностью процесса, протекающего с преобладанием атрофических изменений. Однако среди различных вариантов течения осложненных форм заболевания наблюдаются случаи, когда признаки воспалительного процесса в бронхах выступают на первый план, что позволяет говорить о клиническом варианте течения пылевого бронхита с преобладанием инфекционно-воспалительного синдрома.
Заболевание в этих случаях характеризуется более частыми обострениями с лихорадкой, усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, которая становится более гнойной. Кроме рассеянных сухих хрипов, иногда удается выслушать и влажные хрипы, чаще в нижних отделах легких. Появляются симптомы интоксикации (слабость, общее недомогание, потливость); при исследовании крови отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ.
Наиболее часто среди осложненных форм пылевого бронхита встречается вариант клинического течения заболевания с преобладанием астматического синдрома. В этих случаях обструктивного бронхита основное значение имеет нарушение моторики бронхов с развитием бронхоспастических реакций. Природа астматических проявлений при пылевых бронхитах, по-видимому, может иметь различный характер. В одних случаях их следует рассматривать как рефлекторную реакцию бронхиальной мускулатуры в ответ на воздействие пылевых частиц, в других - как. следствие снесибилизации к аллергическим компонентам, содержащимся в некоторых видах промышленной пыли, или к собственной микрофлоре дыхательных путей.
В первом случае заболевание по генезу приближается к атопическим формам бронхиальной астмы, во втором - к ее инфекционно-аллергическому варианту.
Клиническая симптоматика при этих формах заболевания - достаточно отчетлива. Основной жалобой становится жалоба па: затрудненное дыхание. Кашель и одышка приобретают приступообразный характер. Повышается вязкость мокроты, что затрудняет ее откашливание. При аускультации выявляются удлинение выдоха и рассеянные свистящие сухие хрипы в легких, чаще выслушиваемые на выдохе. Выявление начальных астматических, проявлений представляется весьма важной задачей, так как именно в этом периоде возможно проведение наиболее эффективного лечения, направленного на ликвидацию бронхоспазма.
Усиление астматических проявлений во многом определяется общими закономерностями, свойственными этой форме заболевания (ухудшение самочувствия в ночное время, в холодную сырую погоду).
В отдельных случаях можно проследить связь ухудшения самочувствия с обострением инфекции. По темпам прогрессирования процесса выделяют медленно прогрессирующие формы с преходящим астмоидом, среднетяжелые формы с монотонным удушьем и тяжелые формы с периодическим развитием астматического статуса.
Наиболее серьезным следствием астматического синдрома является формирование обструктивной эмфиземы легких.
Развитие диффузной обструктивной эмфиземы можно наблюдать у большинства больных с осложненным пылевым бронхитом. Наиболее часто выраженная эмфизема развивается у больных с преобладанием в клинической картине заболевания астматических проявлений.
Наряду с этим может быть выделен вариант течения пылевого бронхита, при котором эмфизема легких становится доминирующим синдромом (так называемый синдром «бронхит - эмфизема»). В этих случаях клинические симптомы (кашель, катаральные изменения в легких) выражены очень незначительно, а главной жалобой больных становится нарастающая одышка. Целесообразность выделения синдрома эмфиземы при хроническом пылевом бронхите обусловлена ведущей ролью эмфизематозного процесса в развитии легочной недостаточности при этой форме профессиональной патологии легких.
В случаях выраженной эмфиземы следует исключить наличие врожденного дефицита альфа-1-антитрипсина. Лица с указанным генетическим дефицитом могут оказаться среди рабочих пылевых профессий.
При эндоскопии у больных с выраженными формами заболевания к изменениям, выявляемым при I стадии пылевого бронхита, присоединяются эндоскопические признаки поражения слизистой оболочки, сходные с теми, которые наблюдаются при хронических непылевых заболеваниях легких: гиперемия, отечность, повышенная складчатость, гиперсекреция слизисто-гнойного содержимого, что снижает выявляемость эндоскопических признаков атрофии. В этих случаях сочетание двустороннего диффузного бронхита с трахеитом может служить подтверждением пылевого генеза заболевания, так же как и появление выраженных эндоскопических признаков атрофии слизистой оболочки бронхов после проведения эндобронхиальных санаций.
При рентгенологическом исследовании почти у всех больных выявляются признаки бронхитического пневмосклероза, выражающегося усилением и деформацией сосудисто-бронхиального рисунка в нижнемедиальных отделах легких. В случаях развития бронхоэктатических изменений деформация рисунка приобретает «ячеистый» характер. Бронхографическое исследование подтверждает наличие деформирующего бронхита с развитием бронхоэктазов (чаще всего цилиндрических).
При рентгенологическом исследовании больных с осложненными формами заболевания, особенно в случаях, протекающих с преобладанием инфекционно-воспалительного синдрома, могут быть выявлены перифокальные воспалительные изменения в легких. Рентгенофункциональные методы позволяют выявить у большинства больных пылевым бронхитом II стадии признаки эмфиземы легких.
Нарушения легочной вентиляции у больных пылевым бронхитом II стадии развиваются преимущественно по обструктивному типу, иногда со значительным снижением отдельных показателей и увеличением частоты дыхания. Наиболее значительные нарушения бронхиальной проходимости, нередко с увеличением показателей бронхиального сопротивления до 8-10 см вод. ст. на 1 л/с отмечаются у больных с преобладанием астматического синдрома.
У больных пылевым бронхитом II стадии, у которых в клинической картине заболевания преобладают проявления бронхолегочной инфекции, чаще отмечаются клинико-электрокардиографические признаки дистрофии миокарда (удлинение электрической систолы желудочков и снижение зубца Т в стандартных и грудных отведениях), что обусловлено, по-видимому, токсико-инфекционными влияниями на миокард.
О степени выраженности воспалительных изменений в бронхиальном дереве, состоянии дренажной функции бронхов, степени выраженности бронхиальной обструкции можно косвенно судить по количеству и качественным особенностям отделяемой мокроты. Если при I стадии пылевого бронхита мокрота может отсутствовать или количество ее не превышает 5-10 мл в сутки, то при II стадии количество ее обычно составляет 20-50 мл в сутки. Чаще отделяется слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У больных пылевым бронхитом II стадии с выраженным инфекционно-воспалительным синдромом, особенно в периоды обострения, гнойная мокрота может отделяться в большем количестве.
Выше уже упоминалось, что больным пылевым бронхитом не свойственно отделение значительного количества мокроты. Следует иметь в виду, что относительно малое количество мокроты у этих больных не всегда свидетельствует о низком уровне гиперсекреции слизистой оболочки бронхов. В ряде случаев наличие скудной мокроты объясняется трудностями ее выведения.
При микроскопическом исследовании мокроты больного пылевым бронхитом довольно часто обнаруживаются эозинофилы, особенно в случаях заболевания, протекающих с преобладанием астматического синдрома.
При бактериологическом исследовании из мокроты чаще всего высевается палочка инфлюэнцы и пневмококк.
Пылевой бронхит III стадии характеризуется тяжелыми, необратимыми изменениями в бронхиальном дереве и легочной ткани. При этом у больных наблюдаются одышка в покое, цианоз, выраженные симптомы общей интоксикации, признаки недостаточности кровообращения.
Ремиссии в этой стадии практически отсутствуют. В легких на фоне ослабленного дыхания постоянно выслушивается значительное количество сухих и влажных хрипов.
В случае преобладания инфекционно-воспалительного синдрома отделяется гнойная мокрота, наблюдаются частые подъемы температуры, выраженные, почти постоянные изменения со стороны крови.
При астматическом варианте течения наблюдаются частые тяжелые приступы удушья (по типу вторичной бронхиальной астмы). Следует отметить, что в далеко зашедшей стадии процесса часто не удается выделить доминирующий клинический синдром. У большинства больных пылевым бронхитом III стадии одновременно наблюдается развитие воспалительных изменений в бронхиальном дереве, бронхиальной обструкции и выраженной эмфиземы легких с тяжелой легочной недостаточностью и формированием легочного сердца.
Показатели легочной вентиляции в этой стадии заболевания резко снижены. Для большинства больных выполнение спирографических исследований вообще становится невозможным. Особенно информативны в таких случаях оксигемометрические показатели, которые, как правило, выявляют значительное снижение оксигенации крови (до 85-80% и ниже). Наблюдаются также, особенно у больных с декомпенсированным легочным сердцем, резкие сдвиги в кислотно-основном состоянии крови.
Рентгенологически - выявляется выраженная эмфизема легких, картина хронической пневмонии, признаки бронхитического пневмосклероза. В случаях декомпенсации легочного сердца отмечаются рентгенологические признаки застойных изменений в легких.
Выполнение эндоскопических обследований в этой стадии заболевания, как правило, невозможно в связи с тяжестью состояния больных. Исключением являются случаи с развитием некупирующегося астматического статуса, когда по жизненным показаниям целесообразно проведение эндобронхиального лаважа.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при пылевом бронхите III стадии соответствуют картине субкомпенсированного или декомпенсированного легочного сердца с соответствующими электрокардиографическими изменениями и развитием недостаточности кровообращения по большому кругу.
При формировании клинического диагноза, первое место отводится определению нозологической формы - «пылевой бронхит» с обозначением степени его выраженности - соответственно I, II и III стадии, затем следует характеристика основных клинических синдромов. Заключительная часть диагноза содержит указание на степень легочной и сердечной недостаточности.
С точки зрения дифференциальной диагностики, прежде всего необходимо убедиться в том, что бронхит является самостоятельной нозологической формой, а не проявлением какого-либо другого заболевания легких.
Основными критериями, позволяющими поставить диагноз именно пылевого бронхита, являются следующие: 1) длительный, не менее 5-10 лет, стаж работы в условиях повышенной запыленности; 2) клинические проявления заболевания, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики с хроническим бронхитом непрофессиональной этиологии - первично хроническое течение с длительной латентной начальной стадией; часто и рано присоединяющийся астматический синдром; ведущая роль диффузной обструктивной эмфиземы легких; сравнительно малая выраженность воспалительных изменений; особенности эндоскопической симптоматики.