Врачебно-трудовая экспертиза при энцефалите


В экспертной практике большое значение имеют энцефалиты в хронической стадии, болезни, которые часто без достаточных оснований диагностируют как остаточные явления энцефалита.

Наиболее часто к стойкому снижению трудоспособности приводят эпидемический, ревматический, гриппозный и клещевой энцефалиты.

Определение этиологического момента энцефалита является важной задачей как клиницистов, так и особенно врачей-экспертов потому, что оно позволяет определить клинический и трудовой прогноз заболевания. Хотя на современном уровне знаний медицинской науки это еще не всегда допустимо, все же врачи-эксперты должны во всех случаях пытаться определить причину заболевания.

Второй задачей врача-эксперта является определение формы заболевания, ее течения, стадии и срока, прошедшего от начала болезни. Третья задача - определение клинического симптомокомплекса, основного синдрома, которым сопровождается заболевание.

Особые трудности как для клиницистов, так и особенно для врачей-экспертов представляют абортивные формы энцефалитов. Трудности диагностики абортивных форм энцефалитов видны на примере того, что из 315 больных, которым при стационарном обследовании в ЦИЭТИН поставлен диагноз энцефалита различной этиологии, до поступления в ЦИЭТИН правильный диагноз установлен лишь у 155 больных (49,2%). Остальные больные имели диагнозы: тиреотоксикоз, вегетативная дисфункция, истерия, органическое заболевание центральной нервной системы, ревмокардит, субфебрилитет неясной этиологии и т. п. Поэтому во всех случаях, когда у обследуемых имеются симптомы поражения центральной нервной системы и не удается установить этиологические факторы болезни, следует провести тщательное обследование больного с целью выявления симптомов энцефалита или менингоэнцефалита.

В острой стадии энцефалита больные обычно являются временно нетрудоспособными. Они нуждаются в лечении, лучше всего в условиях стационара.

Сроки временной нетрудоспособности (больничного листка) различны в зависимости от тяжести состояния, течения процесса и могут колебаться в пределах от одного до четырех месяцев. При регрессировании болезненных явлений, при хорошем общем состоянии больные могут вернуться к работе по специальности. Однако при наличии даже нерезко выраженных остаточных явлений в виде астенизации психики, расстройства сна и др. желательно до возвращения больных к работе направить их на санаторное лечение или в дом отдыха. Если это невозможно, то, выписывая больных на работу, лечащий врач совместно с заместителем главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности или ВКК должны выдать больному справку для администрации предприятия или учреждения, в котором он работает, с указанием, в каких облегченных условиях труда нуждается больной: освобождение от ночных смен, командировок, создание дополнительных перерывов в работе, освобождение от добавочных нагрузок и т. п. Необходимо учитывать, что после острой стадии энцефалита могут остаться стойкие нарушения функций: вестибулярные, вегетативные, психосенсорные и др. У большинства больных указанные расстройства бывают нерезко выраженными и существенно не отражаются на трудоспособности. Такие больные должны находиться под наблюдением невропатолога поликлиники и периодически повторять курс лечения. Включение в труд должно проводиться под контролем лечащего врача и ВКК. Направлять на ВТЭК лиц, перенесших энцефалит, следует только тогда, когда, несмотря на все проведенные лечебные мероприятия, остаются стойко выраженные расстройства функций, приводящие к значительному снижению трудоспособности, или полной постоянной или длительной потере трудоспособности. Так, например, при остаточных явлениях энцефалита с выраженным астеническим синдромом больным противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, работы административно-организационного и хозяйственного характера большого объема, в ночные смены, в контакте с промышленными ядами. Значительное снижение трудоспособности при выраженном астеническом синдроме наблюдается чаще у больных, занятых интеллектуальным трудом или на тяжелых физических работах.

Критерием для установления второй группы инвалидности для лиц интеллектуального труда является значительное уменьшение объема работы: перевод главного бухгалтера министерства на работу бухгалтера в небольшое учреждение; перевод начальника отдела на работу в кабинетных условиях небольшого объема и т. п. Критериями для определения третьей группы инвалидности больным, ранее работавшим на тяжелой физической работе, является снижение квалификации или сужение круга доступных работ: перевод слесаря-инструментальщика VII разряда на работу слесаря-сборщика; перевод грузчика на работу вахтера и т. п.

В редких случаях (если процесс не переходит в хронический) после острой стадии энцефалита остаются стойкие, резко выраженные функциональные нарушения (вестибулярные, эндокринно-обменные, астения и др., а также сочетание ряда синдромов), которые приводят к полной постоянной или длительной потере трудоспособности, когда больным должна быть установлена вторая группа инвалидности.

Когда в клинической картине остаточных явлений энцефалита на первый план выступают выраженные вегетативные или эндокринно-обменные расстройства, больных нельзя оставлять на работе, связанной с пребыванием в условиях высокой температуры, в контакте с промышленными ядами.

В хронической стадии энцефалита стойкое снижение трудоспособности больных определяется формой энцефалита и степенью выраженности синдрома, которым сопровождается патологический процесс. Поэтому, приступая к освидетельствованию лиц, страдающих энцефалитом в хронической стадии, необходимо в первую очередь определить форму болезни или синдром.
 
Выделяют следующие основные синдромы эпидемического энцефалита: акинетико-ригидный, гиперкинетический; вестибулярную, диэнцефальную, абортивную, окулоцефалическую и психосенсорную формы. В зависимости от синдрома или формы болезни меняется и экспертный подход к больным.

Акинетико-ригидный синдром, как известно, характеризуется симптомами паркинсонизма: замедленность, скованность, бедность движений, выпадение выразительных и содружественных движений (акинезия), редкое мигание, монотонная речь без интонаций, замедление волевых и аффективных функций. Наряду с эпидемическим энцефалитом этот синдром может наблюдаться при энцефалитах другой этиологии (ревматизм, бруцеллез), а также при травмах головного мозга и отравлении марганцем, что необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике.

Течение заболевания медленное, прогрессирующее. Поэтому прогноз при этой форме в общем неблагоприятный. Особенно плохим оказывается прогноз при наличии у больного тонической судороги взора и блефароспазма.

Экспертные заключения при этих формах строятся на следующих факторах: время от начала заболевания, профессия, степень выраженности функциональных нарушений и прогноз.

При незначительно выраженных явлениях паркинсонизма (легкая гипомимия, небольшая замедленность моторики) больные большей частью являются трудоспособными. Но им следует создать некоторые облегченные условия труда: освобождение от работы в ночную смену, от дополнительных нагрузок, от командировок и т. п. Противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, в горячих цехах, в контакте с нейротропными ядами. В редких случаях, когда устранение противопоказанных факторов в работе ведет к снижению квалификации или значительно сужается круг доступных работ, больные подлежат направлению на ВТЭК и им должна быть установлена третья группа инвалидности. Например, больные с нерезко выраженными явлениями паркинсонизма не могут продолжать работу литейщика, формовщика в литейном цеху, грузчика по подъему и переноске больших тяжестей, работу в контакте с марганцем и др.

При прогрессировании процесса, когда энцефалитический паркинсонизм становится ярко выраженным - резкая замедленность, скованность движений, наличие гиперкинеза в виде «скатывания пилюль», вегетативные нарушения, - трудоспособность больных обычно оказывается значительно сниженной. Им недоступны работы, требующие регламентирования быстрых темпов; работы, связанные с однообразностью и монотонностью движений, требующие большой инициативы; при наличии дрожания-работы, требующие точных движений; безусловно противопоказаны работы в горячих цехах, в контакте с промышленными ядами, значительное физическое напряжение. Когда в связи со значительной выраженностью функциональных нарушений больные вынуждены перейти на работу со снижением квалификации или их трудовое устройство требует создания значительно облегченных условий пруда, они должны быть направлены на ВТЭК, и им устанавливается третья группа инвалидности. Дольше сохраняют трудоспособность больные, занятые интеллектуальным трудом, если их работа не связана с несением больших административно-организаторских функций.

При резко выраженном синдроме паркинсонизма - значительная общая скованность, амимия, редкое мигание, смазанная, монотонная речь, измененный, неразборчивый почерк, заторможенность психических процессов - всякий труд становится недоступным и устанавливается вторая группа инвалидности. Таким образом, больным с синдромом паркинсонизма чаще устанавливается третья группа инвалидности; если функциональные нарушения резко выражены или имеются симптомы, указывающие на плохой прогноз, - вторая группа инвалидности, первая группа при этой форме устанавливается чрезвычайно редко, так как больные длительно сохраняют способность к самообслуживанию.

Следует также отметить, что, как правило, больные оказываются очень упорными в достижении поставленной цели, поэтому, используя приобретенные навыки, больным можно рекомендовать ряд работ с исключением приведенных выше противопоказанных факторов.

Гиперкинетический синдром характеризуется наличием насильственных движений в одной или нескольких конечностях, иногда одновременно в мышцах лица, шеи, туловища (торсионная дистония). Этиологическими факторами могут быть эпидемический энцефалит, ревматизм; при клещевом энцефалите чаще наблюдается синдром миоклонус-эпилепсии.

Гиперкинетический синдром значительно чаще и быстрее, чем синдром паркинсонизма, приводит к стойкому снижению трудоспособности больных. Это происходит потому, что, с одной стороны, в хронической стадии эпидемического энцефалита гиперкинез, раз возникнув, склонен к дальнейшему быстрому прогрессированию, с другой - гиперкинез, особенно если это гиперкинез конечностей или торсионная дистония, как правило, сразу бывает выражен в значительной степени. Правда, у многих больных довольно быстро вырабатываются компенсаторные механизмы условно рефлекторного порядка, способствующие на определенный, чаще кратковременный период подавлению или уменьшению гиперкинеза. Так, гиперкинез одной верхней конечности может быть подавлен прижиманием этой конечности к твердому предмету при занесении ее за спину или удерживании кисти в кармане одежды, гиперкинез нижней конечности может уменьшаться при ношении специальной ортопедической обуви, торсионная дистония - ношением специального ортопедического корсета, лицевой параспазм исчезает при свисте, сосании конфеты, удерживании в полости рта спички и т. д.

В процессе трудовой деятельности уменьшение или подавление гиперкинеза может быть достигнуто путем обеспечения больного специальным рабочим приспособлением, рабочим протезом в виде колодки, удерживающим кисть в лучезапястном суставе, и пр. Эти компенсаторные механизмы и приспособления оказываются, однако, действенными лишь на определенный период.

При прогрессировании процесса гиперкинез, как правило, нарастает и резко отражается на функциональной деятельности больных.

При умеренно выраженных гиперкинезах конечностей больным недоступны работы, при которых необходим предписанный быстрый темп, тонкие и точные движения, работы с точными измерительными инструментами, связанные со значительным и порой даже умеренным, но постоянным физическим напряжением; противопоказано пребывание в условиях высокой температуры, контакт с промышленными ядами. Часто желательно оградить больных от работы, требующей общения с большим коллективом. Больные дольше сохраняют трудоспособность на работах интеллектуального труда, однако такие работы, как работа врача-хирурга, чертежника, конструктора, лаборанта и др., являются недоступными. В большинстве случаев больные могут продолжать административно-хозяйственную работу небольшого объема, легкие подсобные работы на производстве и в сельском хозяйстве и т. п.

Наличие даже умеренно выраженного гиперкинетического синдрома довольно часто приводит к снижению трудоспособности, необходимости перехода на работу более низкой квалификации. Это является основанием для установления третьей группы инвалидности. Примерами могут служить перевод слесаря-лекальщика VIII разряда на несложную сборку металлоизделий; переход фрезеровщика VI-VII разряда на работу прессовщика, штамповщика небольших изделий; переход машинистки I класса на работу табельщицы; переход портного-закройщика высшего разряда на работу браковщика и т. п.

Наличие блефароспазма и судороги взора свидетельствует о неблагоприятном клиническом прогнозе, связанном с прогрессированием патологического процесса. Этих больных обычно признают инвалидами второй группы, а при нуждаемости в постороннем уходе - первой группы.

При выраженном гиперкинетическом синдроме всякий труд в производственных условиях становится для больных недоступным и им устанавливается вторая группа инвалидности, а при нуждаемости в постоянном постороннем уходе - первая группа инвалидности.

В редких случаях, в основном это касается лиц интеллектуального труда, такие больные могут выполнять работу в специально созданных условиях, чаще на дому: литературная, редакторская, корректорская работа, работа консультативного характера по специальным техническим, юридическим и другим вопросам; преподавательская работа в виде занятий по 2-4 часа в день с отдельными учениками или небольшой группой учеников и т. п.

При резко выраженном синдроме паркинсонизма, так же как при стойких резко выраженных гиперкинезах в хронической стадии энцефалита, когда длительное наблюдение за больным в лечебном учреждении и ВТЭК (не менее 4 лет) показывает нарастание симптомов, группа инвалидности устанавливается бессрочно.

Вестибулярная форма энцефалита характеризуется преобладанием вестибулярных расстройств: головокружение, расстройство равновесия, нарушение координации, походки. При этом бывают головная боль, общая слабость, субфебрильная температура. Диагноз основывается на данных анамнеза и оценки симптоматики: сочетание глазодвигательных нарушений с расстройством статики, координации, нарушением вестибулярных функций. При исследовании вестибулярного аппарата обнаруживается диссоциация возбудимости при калорической и вращательной пробах, понижение, реже - повышение возбудимости вестибулярного аппарата.

Начало часто малозаметное, и только спустя некоторое время обнаруживаются все симптомы заболевания. Иногда наблюдается острое развитие. При вестибулярных кризах появляются головокружение, шум в голове, нарушение равновесия, изменение вестибулярного анализатора, вегетативно-вазомоторные расстройства, что иногда вызывает затруднения при дифференциации с атипично протекающими эпилептиформными припадками. Течение в большинстве случаев ремитирующее. Поэтому прогноз при них оказывается относительно благоприятным. Для прогноза имеют значение вестибулярные нарушения, которые могут оставаться в течение длительного времени и определяют снижение трудоспособности. В остром периоде до наступления компенсации вестибулярных расстройств больные являются временно нетрудоспособными, нуждаются в лечении. В дальнейшем трудоспособность больных определяется степенью выраженности вестибулярных нарушений. При полном выздоровлении или наличии очень незначительных остаточных явлений больные чаще всего возвращаются к работе по специальности. Необходимо учитывать возможность, рецидивирования вестибулярных расстройств. При наличии стойких вестибулярных нарушений трудоспособность больных понижена: им недоступны работы, специфические условия которых способствуют усилению вестибулярных расстройств. Противопоказаны работы, связанные с пребыванием на высоте, у огня, у движущихся механизмов; работы на всякого вида транспорте (машинист паровоза, вагоновожатый трамвая, шофер, летчик и т. п.); работы в условиях высокой температуры, постоянного сотрясения тела, в контакте с промышленными ядами. Если перевод на другую работу связан со снижением квалификации или резким уменьшением объема трудовой деятельности (шофер I класса переводится на работу диспетчера гаража, электромонтер VIII разряда переходит на работу по ремонту электробытовых приборов; инженер-строитель высокой квалификации, работа которого на протяжении многих лет была связана с постоянным пребыванием на стройке, переводится на работу кабинетного характера небольшого объема и т. п.), то больные подлежат направлению на ВТЭК и им устанавливается третья группа инвалидности. При последующих переосвидетельствованиях во ВТЭК вопрос о трудоспособности решается в зависимости от динамики течения заболевания и степени восстановления нарушенных функций. Регредиентное течение в сочетании с развитием компенсаторных механизмов может привести к полному восстановлению трудоспособности и возвращению к работе по специальности или к работе равноценной квалификации. При стабильном состоянии сохраняется третья группа инвалидности.

В случае прогрессирования процесса, перехода его в хроническую стадию, когда всякий труд становится недоступным, или может быть выполнен лишь в специально созданных условиях, устанавливается вторая группа инвалидности.

Диэнцефальная форма характеризуется расстройством вегетативных и обменных функций. Часто эти нарушения проявляются в виде приступов. Наблюдаются дрожание, тошнота, иногда рвота, сердцебиение, акроцианоз, онемение и парестезии в конечностях, лице, учащенные позывы на мочеиспускание и дефекацию, жидкий стул; одышка или ощущение нехватки воздуха; профузное потоотделение с позывами на мочеиспускание. После приступа появляется слабость, разбитость, снижение психического тонуса, расстройство настроения. Часто бывает субфебрилитет. Иногда появляются чувство голода, тошнота или рвота, дрожание и другие висцеральные расстройства. Наблюдается наклонность к ожирению или, наоборот, к похуданию, нарушение углеводного, жирового, водно-солевого, минерального, основного обмена, может развиться адипозо-генитальная дистрофия, гипофизарная кахексия, несахарное мочеизнурение и пр.

Больным с диэнцефальными формами энцефалита в связи с наличием пароксизмов противопоказаны работы по вождению транспорта, а также работы, связанные со значительным физическим напряжением в неблагоприятных метеорологических условиях (работы в горячих цехах и на высоте).

При исключении приведенных выше факторов больные могут быть трудоустроены и длительно сохранять трудоспособность в целом ряде профессий: легкие слесарно-сборочные, станочные работы, административно-хозяйственные работы, различные виды интеллектуального труда и т. д. Поэтому чаще всего больным с диэнцефальными формами энцефалита устанавливается третья группа инвалидности. И только в редких случаях, при резко выраженных функциональных нарушениях, возникает необходимость установления второй группы.

Окулоцефалическая форма энцефалита характеризуется следующими основными симптомами: нерезко выраженные глазодвигательные нарушения (диплопия, расстройство конвергенции, птоз, редко парез взора), головная боль и астенический синдром. Может наблюдаться расстройство сна (бессонница пли повышенная сонливость), субфебрилитет. Заболевание чаще регрессирует до известных остаточных явлений, которые могут отражаться на трудоспособности больных. В остром периоде заболевания больным должен быть выдан больничный лист и проведено необходимое лечение. При благоприятном течении с обратным развитием симптомов больничный лист выдается до практического выздоровления и возвращения больного на работу. Когда по прошествии длительного времени (3-4 месяца) налицо имеются стойкие нарушения функций, трудоспособность больных часто оказывается длительно нарушенной, и они должны быть направлены на ВТЭК. Противопоказанными являются работы, связанные со значительным напряжением зрения, требующие длительной концентрации внимания, быстрых предписанных темпов, а также работы, протекающие в условиях высокой температуры и измененного атмосферного давления, в контакте с промышленными ядами. Если трудовое устройство связано со снижением квалификации или нуждаемостью в создании значительно облегченных условий труда, устанавливается третья группа инвалидности.

Психосенсорная форма энцефалита характеризуется наличием психосенсорных расстройств в виде изменения восприятия формы предметов, изменения окраски окружающего внешнего мира, при этом часто отмечается «непереносимость» больными ярких цветов, раскрасок и др. Одновременно наблюдаются болезненные симптомы, свойственные энцефалиту: головные боли, расстройство сна, субфебрилитет. Периодически могут возникать галлюцинации - зрительные, обонятельные, слуховые, к которым больные относятся критически.

Течение чаще регредиентное. В отдаленном периоде психосенсорные нарушения нередко остаются почти незаметными для больных и выявляются лишь при специальном психологическом исследовании. Поэтому наличие только психосенсорных расстройств без других симптомов энцефалита мало влияет на трудоспособность больных. Лишь при выраженных психосенсорных нарушениях больным недоступны работы, связанные с постоянным напряжением зрения (часовщик, ювелир, гравер, картографист и др.), а также работы, требующие четкого различения цветов (художник, вышивальщица и т. п.).

Абортивные формы энцефалита характеризуются незаметным ни для больного, ни для окружающих началом, атипичным течением и длительно не проявляющейся клинической картиной. Все же при тщательном расспросе больного часто удается установить, что заболеванию предшествовали инфекции (чаще всего грипп), иногда психическая травма, а до этого инфекция. Такие больные долго лечатся под различными диагнозами (тиреотоксикоз, ревмокардит, субфебрилитет неясной этиологии и др.) и от одного специалиста переадресуются к другому (от терапевта к фтизиатру, к эндокринологу и т. п.). При детальном неврологическом обследовании всегда удается выявить симптомы, типичные для энцефалита, но абортивно выраженные. К ним относятся указания в анамнезе на кратковременное расстройство сна (повышенная сонливость или бессонница), преходящую диплопию, иногда психосенсорные расстройства, нарастающую астенизацию личности. У больных выявляются нерезко выраженные глазодвигательные нарушения, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, вегетативная дисфункция и др.

Часто ввиду малой выраженности симптоматики, особенно в начальном периоде заболевания, больные переносят его на ногах, не оставляя работы. В дальнейшем это может повлечь за собой серьезные осложнения, переход заболевания в хроническую форму, что значительно утяжеляет клинический и трудовой прогноз. Когда, несмотря на абортивное течение, диагноз энцефалита поставлен своевременно, больных необходимо освободить от работы по больничному листу на весь период лечения до выздоровления. -Сроки временной нетрудоспособности в зависимости от этиологии энцефалита, индивидуальных особенностей организма, времени, прошедшего от начала заболевания до назначения больному необходимого лечения, могут варьировать от полутора до двух с половиной месяцев и более.

При переходе энцефалита в хроническую стадию у больных могут развиться различные клинические синдромы: паркинсонизм, гиперкинетический, вестибулярный, диэнцефальный, психосенсорный и др., которые и определяют состояние трудоспособности больных. Поэтому экспертный подход к таким больным строится на тех же принципах, что и при соответствующих формах энцефалита, приведенных выше.

Гриппозный энцефалит заканчивается чаще полным восстановлением нарушенных функций. Реже обнаруживаются стойкие остаточные явления, близкие к абортивным формам эпидемического энцефалита, иногда трудно дифференцируемые: вестибулярные, психосенсорные, диэнцефальные расстройства, астенический синдром и др. Одним из основных критериев дифференциальной диагностики является наличие менингеальных симптомов при энцефалитах гриппозной этиологии и позитивные данные вирусологического исследования.

В острой стадии энцефалита больные временно нетрудоспособны, нуждаются в постельном режиме и активном лечении. Сроки временной нетрудоспособности различны в зависимости от тяжести состояния, течения процесса и могут колебаться от полутора до четырех месяцев. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе больничный лист должен быть продлен до выздоровления, в дальнейшем показано на 1-3 месяца предоставить облегченные условия работы, направить больных в дом отдыха. При наличии стойких остаточных явлений вопрос о трудоспособности решается в зависимости от характера и степени выраженности нарушенных функций. Поскольку остаточные явления после гриппозного энцефалита чаще всего носят характер вестибулярных, вегетативных расстройств, астении, больным противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, в неблагоприятных метеорологических условиях, в условиях, способствующих усилению вестибулярных расстройств, в ночную смену, в контакте с промышленными ядами. Если трудовое устройство связано со снижением квалификации или необходимостью значительного уменьшения объема работы, больным устанавливается третья группа инвалидности. Нередко с течением времени функциональные нарушения регрессируют и трудоспособность больных восстанавливается.

При экспертизе трудоспособности надо помнить о том, что гриппозная инфекция может провоцировать развитие или обострение заболеваний нервной системы другой этиологии, особенно сосудистых заболеваний головного мозга: тромбозы мозговых артерий, вен, субарахноидальные, паренхиматозные кровоизлияния. В этих случаях клинический и трудовой прогноз значительно тяжелее и часто наблюдается постоянная и длительная потеря трудоспособности.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: