Врачебно-трудовая экспертиза при церебральных арахноидитах


Церебральные арахноидиты - серозное воспаление мягкой мозговой оболочки, преимущественно паутинной.

Причиной арахноидитов чаще всего бывают малозаметно протекающие инфекции, особенно вирусные, и среди них грипп, реже ревматизм, бруцеллез и др., имеет значение местный очаг (отиты, синуситы, тонзиллиты и др.). Кроме того, к этиологическим факторам относятся черепно-мозговые травмы. Не исключена возможность существования и специфического нейровируса.

Для врача-эксперта особое значение приобретает изучение клинических особенностей в отдаленный период заболевания. Характерной чертой этого периода является диссоциация между обилием жалоб больных и малой выраженностью неврологической симптоматики. Поэтому необходимо очень внимательно анализировать жалобы больных и тщательно выявлять все объективные симптомы, хотя бы и мало выраженные.

Симптомы церебральных арахноидитов определяются формой арахноидита, распространенностью процесса, его локализацией, степенью выраженности ликвородинамических нарушений и в известной мере его этиологией.

Различают общие мозговые симптомы, свойственные той или иной степени арахноидита вообще, и симптомы, обусловленные преимущественной локализацией процесса.

К общим мозговым симптомам церебральных арахноидитов относятся:

1. Головная боль - основная жалоба больных, она бывает диффузной, но чаще локализованной (в височной области при оптохиазмальном арахноидите, в затылочной - при арахноидите задней черепной ямки и т. п.). При перкуссии черепа нередко отмечается локализованная болезненность, обычно совпадающая с местом патологического очага. Головная боль может быть постоянной, она резко усиливается в связи с повышением внутричерепного давления.

2. Болезненность при движении глазных яблок, боли в области глазных яблок или позади них. Нередко отмечается положительный симптомокомплекс Керера: болезненность супра- и инфраорбитальных точек, за козелком и затылочных точек.

3. Рвота или тошнота, вызванные ликвородинамическими нарушениями, вне зависимости от приема пищи, на высоте головной боли.

4. Головокружение системное или чаще - несистемное, нередко связанное с нарастанием внутричерепной гипертензии или как фокальный синдром при арахноидитах в области мостомозжечкового угла.

5. В отдаленном периоде заболевания в ликворе обычно либо не обнаруживается изменений, либо отмечается незначительное повышение или уменьшение количества белка при отсутствии или уменьшении цитоза («разведенный ликвор») и повышений давления.

6. Изменения на глазном дне зависят от формы арахноидита: вторичная атрофия зрительных нервов при оптохиазмальных арахноидитах и отсутствие или нерезко выраженные изменения при других формах.

7. На рентгенограмме черепа часто выявляется усиление пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка, уплотнение швов и углубление турецкого седла, что является следствием гипертензионного воздействия на кости черепа. Нередко обнаруживаются небольшие очаговые обызвествления паутинной оболочки «паукообразной формы», располагающиеся на выпуклой поверхности мозга.

8. При электроэнцефалографии отмечаются патологические изменения биоэлектрической активности мозга: альфа-ритм обычно отсутствует, преобладают бета-активность и быстрые частые колебания. Нередко на электроэнцефалограмме наблюдаются медленные волны различной амплитуды, иглоподобные и острые колебания. При ограниченных арахноидитах иногда обнаруживают фокус патологической электроактивности. При гипофизарно-инфундибулярной локализации процесса такие изменения отмечаются при назальных отведениях. У больных с выраженной гидроцефалией на электроэнцефалограмме часто обнаруживаются высокоамплитудные медленные волны.

Состояние нервной системы характеризуется наличием нерезко выраженных симптомов поражения глазодвигательного, тройничного, лицевого и подъязычного нервов, мозжечково-вестибулярной системы (нистагм, расстройство координации движений, гипотония мышц); могут наблюдаться повышение сухожильных рефлексов, их неравномерность, спастическая гипертония мышц, патологические рефлексы, гемигипестезия, диэнцефальный синдром и пр. У всех больных отмечаются явления вегетативно-сосудистой дисфункции.

Состояние психики отличается различной степенью выраженности общей астенизации, неспособностью к продолжительной деятельности. При работах, требующих длительной концентрации внимания, нарастает утомляемость, вследствие чего снижается продуктивность работы. Это выявляется и при психологическом обследовании. Больные обычно не выносят резкого света, пестрого фона, ярких цветов, шума и запахов (феномен сенсорной возбудимости). Наряду с этим нередко на первом плане выявляются истеро-невротические реакции. Нарушения интеллектуально-мнестической сферы менее характерны.

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают следующие формы арахноидитов.

Конвекситальные арахноидиты чаще всего бывают травматической этиологии. Процесс локализуется на выпуклой поверхности полушарий головного мозга. Помимо локализованных в теменной области головных болей характерны эпилептиформные припадки, нередко джексоновского типа. На глазном дне патологических изменений обычно не выявляется. На электроэнцефалограмме обнаруживаются острые волны, пикоподобные колебания, выбросы, гиперсинхронный частый ритм, комплексы острой и медленной волны и др. Эти изменения указывают на очаги возбуждения в головном мозгу. При редких припадках такие изменения наблюдаются непостоянно. Поэтому для уточнения функционального состояния головного мозга применяются различные методы активации скрытых изменений на электроэнцефалограмме: гипервентиляция, световая ритмическая стимуляция и др.

Оптохиазмальный арахноидит - локализация процесса в области хиазмы. Основные симптомы заболевания: головная боль в височной, лобной областях, в области переносицы и нарушение зрения в виде гемианопсии, прогрессирующее снижение остроты зрения (в тяжелых случаях вплоть до слепоты). Процесс обычно двусторонний. Вначале нарушение зрения начинается с центральной скотомы и ограничения полей зрения, раньше всего цветного (желтый, зеленый и красный цвет). Картина глазного дна зависит от характера и давности процесса (ретробульбарный неврит или неврит зрительных нервов, реже застойные соски, простая или вторичная атрофия зрительных нервов и пр.). Симптомы поражения нервной системы обычно нерезко выражены, иногда в процесс, вовлекаются близлежащие черепно-мозговые нервы. На рентгенограмме черепа патологических изменений, как правило, не обнаруживается. Некоторые авторы выделяют три формы оптохиазмальных арахноидитов: 1) оптохиазмальный арахноидит с диэнцефальным синдромом; 2) оптохиазмальный арахноидит с легкими диффузными симптомами поражения нервной системы в виде нарушения функции черепно-мозговых нервов и пирамидной иннервации; 3) кистозный оптохиазмальный арахноидит.

Арахноидит передней черепной ямки характеризуется нарушением обоняния, иногда развивается синдром Фостера-Кенеди (первичная атрофия зрительного нерва на стороне очага, застойный сосок - на другой), ретробульбарный неврит зрительных нервов.

Арахноидит гипофизарно-инфундибулярной области отличается эндокринно-обменными расстройствами: нарушения углеводного, жирового, водно-солевого обменов, полидипсия, полиурия и т. п. Близость этой области к хиазме часто затрудняет дифференциальную диагностику с оптохиазмальный арахноидитом, протекающим с диэнцефальным синдромом. Уточнению диагноза помогает тщательное изучение эндокринно-обменных функций и органа зрения.

Арахноидит задней черепной ямки характеризуется постоянным и резко выраженными головными болями, которые носят распирающий характер, сопровождаются тошнотой и рвотой. Эти явления связаны с нарушением циркуляции ликвора и развитием внутренней водянки головного мозга вследствие затруднения оттока спинномозговой жидкости из полости IV желудочка через отверстия Мажанди и Люшка, нередко полностью закрытых воспалительными сращениями (окклюзионная гидроцефалия). В связи с этим на глазном дне отмечаются застойные соски, на рентгенограмме черепа - гипертензионные явления. Со стороны нервной системы наблюдаются нарушения функций лицевого, слухового, тройничного нервов, а также вестибулярного анализатора, при исследовании которого обнаруживаются явления асимметрии, диссоциации возбудимости.

Когда в процесс вовлекается IX, X и XII черепно-мозговые нервы, у больных наблюдаются бульварные симптомы: брадикардия, рвота, поперхивание во время еды и др.

Арахноидит мостомозжечкового угла выделяют в тех случаях, когда при локализации процесса в задней черепной ямке наибольшие патологические изменения наблюдаются в области мостомозжечкового угла. Клинически это проявляется в виде сочетания мозжечковых нарушений с поражением V, VI, VII и VIII черепно-мозговых нервов. Нередко арахноидит мостомозжечкового угла трудно дифференцировать с невриномой слухового нерва.

При различных токсикоинфекционных воздействиях паутинная и мягкая оболочки превращаются в единую, спаянную, утолщенную, плотную мембрану: развивается фиброзный лептоменингит. Это приводят к облитерации субарахноидального пространства и отверстий, через которые в него поступает ликвор, и нарушению циркуляции спинномозговой жидкости и ее оттока (окклюзионная гидроцефалия). Ликвородисциркуляторные расстройства проявляются по-разному в зависимости от уровня окклюзии. Различают неврологические синдромы: а) при «задней» окклюзии ликворной системы в области отверстий Мажанди и Люшка; б) при «средней» окклюзии с блокадой сильвиева водопровода; в) при «передней» окклюзии - на уровне отверстий Мокрое. При неполной окклюзии ликворных путей симптомы поражения нервной системы непостоянны. Возникновение блокады приводит к быстрому ухудшению состояния больного и часто к необходимости оперативного вмешательства. Гипертензия нередко отчетливо выявляется на рентгенограммах черепа, гидроцефалия - при пневмоэнцефалографии. Наряду с затруднением оттока в патогенезе ликвородинамических расстройств имеет значение выделение сосудистыми сплетениями повышенного количества ликвора (гиперсекреторная гидроцефалия) и нарушение его всасываемости оболочками. Все это, увеличивая гидроцефалию, усугубляет клиническую картину. В патогенезе нарушения зрительных функций имеют значение воспалительный и компрессионный факторы (в острой фазе - воспалительный процесс в зрительных нервах, хиазме и их оболочках, в хронической - компрессионный), что усугубляет атрофию зрительных нервов и хиазмы. Играет роль и нарушение кровоснабжения зрительных нервов и дисциркуляция ликвора в хиазмальной цистерне.

Патоморфологически различают три формы арахноидита: кистозную, слипчивую и смешанную. При кистозной форме преобладают очаговые симптомы, напоминающие опухоль, при слипчивой и смешанных формах - общие мозговые и о бол очечные симптомы. Нередко в процесс наряду с оболочками вовлекается также и вещество головного мозга, что в клинической картине проявляется большей выраженностью очаговых симптомов. В этих случаях правомернее ставить диагноз менингоэнцефалита.

Развитие церебральных арахноидитов может быть острым и подострым. Острое начало заболевания наблюдается чаще при вирусных нейроинфекциях, подострое - при заболевании придаточных полостей носа. Острый период заболевания может пройти клинически незамеченным.

Это необходимо учитывать при постановке диагноза.

Течение во многом зависит от этиологии арахноидита и локализации процесса. Выделяют следующие типы течения: 1) регредиентное с полным восстановлением нарушенных функций или со стойкими остаточными явлениями; 2) рецидивирующее, связанное с повторным проникновением инфекции из очага (отит, синусит) или повторными черепно-мозговыми травмами; 3) хроническое, медленное прогрессирующее, обусловленное в большинстве случаев дисциркуляторными ликворными и сосудистыми расстройствами. Чаще наблюдается регредиентный тип течения, обычно при травматических арахноидитах. В этих случаях воспалительный процесс заканчивается без образования фиброза. Трудоспособность больных полностью восстанавливается.

В экспертной практике чаще встречаются больные с хронической формой и стойкими остаточными явлениями церебрального арахноидита, обусловленными расстройствами ликворообращения и внутричерепной гипертензией.

Наиболее тяжелое течение имеют оптохиазмальные арахноидиты, при которых, если своевременно не произведено оперативное вмешательство, может наступить резкая потеря зрения вплоть до слепоты. Тяжелое течение бывает и при арахноидитах задней черепной ямки.

Особенности течения во многом определяют клинический и трудовой прогноз. Ухудшает прогноз наличие выраженной гидроцефалии, частые гипертензионно-гидроцефальные кризы, повторные инфекции, малая эффективность консервативной терапии при недоступности оперативного вмешательства. Конвекситальные арахноидиты в отношении прогноза благоприятнее базальных.

Для правильного решения вопроса о трудоспособности больных с церебральными арахноидитами необходима четкая и ясная формулировка диагноза. Диагноз должен по возможности вскрывать этиологию процесса, топику поражения, характер и степень выраженности нарушенных функций, течение.

При арахноидитах особенно важно указывать характер течения процесса, степень выраженности ликвородинамических расстройств.

Поскольку церебральный арахноидит нередко является осложнением различных инфекций, при вынесении экспертного заключения о трудоспособности необходимо учитывать не только изменения со стороны нервно-психической системы, но и состояние организма в целом. Трудоспособность больных определяется особенностью клинической картины, степенью выраженности нарушений, течением патологического процесса, характером и условиями труда больных, их эмоционально-волевой установкой на труд. В острой и подострой стадии заболевания больные являются временно нетрудоспособными. Продолжительность больничного листа может колебаться от 2 до 4 месяцев и больше. Лечебные учреждения не должны направлять больных на ВТЭК в остром или подостром периодах церебрального арахноидита, а также если не уточнен диагноз и больные не получили необходимого лечения. Больных следует направлять на ВТЭК лишь после окончания лечения и при устойчивом характере нарушения функций, когда имеются препятствия к выполнению работы по основной профессии или когда профессиональный труд становится недоступным.

Регрессирующее течение с незначительной органической симптоматикой, улучшение общего состояния часто приводят к полному восстановлению трудоспособности больных. Это необходимо учитывать при очередных переосвидетельствованиях, особенно, когда с момента заболевания прошел уже значительный срок. Если болезнь принимает затяжной характер, переходит в хроническую стадию или остаются стойкие остаточные явления заболевания и трудоспособность больных полностью не восстановилась, возникает необходимость трудоустройства больных в значительно облегченных условиях. Снижение трудоспособности больных чаще всего обусловлено ликвородинамическими нарушениями, иногда расстройством зрения, вестибулярных функций, эпилептиформными припадками, астенизацией личности и др.

Больным с ликвородинамическими расстройствами, эпилептиформными припадками и вестибулярными кризами недоступны работы на высоте (арматурщик, плотник на строительстве, маляр по окраске зданий, электромонтер и т. д.), у огня (кочегар, истопник и т. п.), у движущихся механизмов (фрезеровщик, токарь и т. д.), работа на транспорте (водитель, кондуктор, проводник и т. п.). Если в работе больных с указанными функциональными нарушениями имеют место противопоказанные им производственные факторы и если переход на другую работу связан со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности, больные признаются инвалидами третьей группы.
 
Больным с выраженной астенизацией противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, а также работы, требующие усиленной концентрации внимания (педагог, прокурор и т. д.). Такие больные нуждаются в облегченных условиях труда. Лицам, занятым интеллектуальным трудом, целесообразно рекомендовать в таких случаях сокращенный рабочий день, дополнительные перерывы в работе, а работникам физического труда, особенно если они не имеют определенной квалификации и достаточного образования, - легкие виды ручного труда на предприятиях, использующих труд инвалидов. Такое трудоустройство или перевод на более легкую работу обычно ведет к уменьшению объема производственной деятельности, в связи с чем больным устанавливается третья группа инвалидности.

Больным с церебральным арахноидитом противопоказана также работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в шумных помещениях, в контакте с токсическими веществами и в условиях измененного атмосферного давления (кессон, шахта). Не показаны больным также работы, связанные с постоянным сотрясением, частыми нагибаниями и изменениями положения головы.

При выраженных нарушениях зрительных функций больным недоступны работы, связанные с постоянным напряжением зрения (часовщик, ювелир, гравер, слесарь-сборщик мелких деталей и.пр.), а также работы, требующие четкого различения цветов (художник, вышивальщица и т. п.).

Больные признаются нетрудоспособными (инвалидами II группы) при частых эпилептиформных припадках, выраженном гипертензионном синдроме, резко выраженной астенизации личности, а также при значительном снижении остроты зрения на оба глаза (в лучше видящем глазу от 0,04 до 0,08 с коррекцией). В очень редких случаях, в основном при запоздалой диагностике оптохиазмального арахноидита, когда предпринятое лечение оказывается неэффективным и возникает слепота, больным устанавливается I группа инвалидности. Для ранней диагностики церебрального арахноидита требуется нередко своевременное помещение больного в нейрохирургическое отделение с целью проведения необходимых диагностических методов исследования (пневмоэнцефалография, вентрикулография и др.). Врачи лечебных учреждений обязаны до направления больных на ВТЭК поставить точный диагноз заболевания и провести необходимое лечение. Лишь в тех случаях, когда прогноз „на длительное время остается неясным или сомнительным или диагноз может быть окончательно уточнен только при дальнейшем динамическом наблюдении (например, если не удается дифференцировать арахноидит мостомозжечкового угла от невриномы слухового нерва), больные могут быть направлены на ВТЭК, а ВТЭК, устанавливая в зависимости от прогноза ту или иную группу инвалидности, при очередном переосвидетельствовании выносит решение в зависимости от окончательного уточнения диагноза. Точный, своевременно поставленный диагноз арахноидита дает возможность обеспечить необходимое лечение и предупредить наступление инвалидности. Эффективно своевременное проведение хирургического лечения при кистозных арахноидитах. Когда же, несмотря на проведенное лечение, течение церебральных арахноидитов принимает ремитирующий или прогрессирующий характер, очень важно своевременно либо отстранить больного от всякой трудовой деятельности, либо помочь его устроить на такую работу, которая может способствовать восстановлению нарушенных функций и развитию процессов компенсации. Подтверждением этому являются результаты анализа причин улучшения состояния больного при очередном переосвидетельствовании его во ВТЭК.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: