О тромбоэмболических осложнениях после аппендэктомии и их профилактике
По данным Н. М. Мельман, число тромбозов и эмболий за 11 лет и увеличилось в 5,5 раз. Одновременно участились также случаи тромбоэмболических осложнений после оперативных вмешательств. По венозным тромбозам, как послеоперационным осложнениям, первое место занимают оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Установлено, что в определенном проценте послеоперационные пневмонии являются результатом тромбозов и эмболии легких.
Тромбообразование в послеоперационном периоде может быть обусловлено особенностями основного заболевания, вызвавшего необходимость операции, а также изменениями состава крови, травмированием эндотелия или инфекцией. У большинства оперированных равновесие между коагулянтами и антикоагулянтами нарушается в сторону коагулянтов.
Даже после такой распространенной и «легкой» операции как аппендэктомия тромбоэмболические осложнения встречаются не так уж редко.
При изучении причин смерти после аппендэктомии в 11 областях Украины с общей численностью населения в 22 000 000 чел. нами получены следующие данные.
Из 119 умерших у 35 были тромбоэмболические осложнения. Причиной смерти 15 больных была эмболия легочной артерии; 5 - пневмония; 3 - эмболия сосудов головного мозга и 3 - инфаркт миокарда. У 9 - тромбоэмболия других органов (печени, почек, селезенки, кишечника).
Тромбоэмболические осложнения как причина смерти занимают 2-е место после перитонита.
По возрасту умершие распределяются так:
до 40 лет - 4 чел;
от 40 до 50 лет - 3 чел;
от 50 лет и старше - 28 чел.
Таким образом, подавляющее большинство больных, умерших от тромбоэмболических осложнений, составляют больные от 50 лет и старше.
В хирургическом отделении 2-й Дарницкой больницы на 2733 аппендэктомии было 12 случаев тромбоэмболических осложнений, что составляет 0,4%. Из 12 больных у 10 операции были произведены по экстренным показаниям.
Осложнения наблюдались следующие:
Тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей - 6;
Эмболии легочной артерии - 2;
Инфаркты легких - 3;
Тромбоз мезентериальных сосудов - 1.
Умерло трое. Причиной смерти были: эмболия легочной артерии - 2, тромбоз мезентериальных сосудов - 1. Тромбоэмболические осложнения наблюдались между 5-10 днями после операций, что является закономерным и подтверждается другими авторами.
Из 12 больных с тромбоэмболическими осложнениями 11 были тучными, с избыточно развитой подкожной клетчаткой. Возраст - свыше 45 лет, за исключением троих.
Смерть после аппендэктомии в связи с эмболиями носит особо трагический характер. Приведу пример:
Больной М., 30 лет, был доставлен 10/IV с диагнозом острый аппендицит. Операция аппендэктомии произведена в тот же день, был удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Первые 5 дней больной чувствовал себя хорошо. На 6-е сутки появились сильные боли в груди, кровохарканье. Состояние резко ухудшилось. Был диагностирован правосторонний, а затем левосторонний инфаркт легкого, 28/IV последовала смерть от эмболии легочной артерии.
На вскрытии, кроме эмболии легочной артерии, выявлен и тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности, который, по-видимому, и был причиной эмболии.
Н. И. Бганцев анализировал около 300 случаев эмболии легочной артерии, наблюдавшихся за последние 20 лет. У 80% умерших причиной эмболии были тромбозы вен нижних конечностей.
Анализируя тромбоэмболические осложнения, имевшие место в нашей больнице, приходишь к выводу, что в ряде случаев не учитывались перед операциями возраст, заболевания сердечнососудистой системы, ожирение и т. д.
При строгом учете указанных факторов в отдельных случаях можно было бы отказаться от операции, например, при хроническом аппендиците.
Больная Л., 67 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. Диагностирован хронический аппендицит. Больная тучная, выраженный артериосклероз. 5/II аппендэктомия. Удален малоизмененный червеобразный отросток. 9/II последовала смерть от эмболии легочной артерии.
Очевидно, что операция у данной больной была произведена без учета сопутствующих отягощающих заболеваний и, возможно, поэтому закончилась трагически. Такие больные должны оперироваться только по строгим показаниям.
При развившейся в послеоперационном периоде эмболической болезни требуется упорное комплексное лечение. Наблюдаются рецидивы болезни и длительное ее течение, страдает психика.
Больной С, поступил в отделение 10/1 с диагнозом: острый аппендицит. Больной тучный, подкожная клетчатка избыточно развита. 10/1 - аппендэктомия, удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. 15/1 состояние тяжелое, температура 38°, сильные боли в груди, одышка. С 17/1 кровохарканье. Правосторонняя инфаркт-пневмония. 19/1 появились боли и отечность в нижних конечностях. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Длительное лечение в стационаре. На протяжении лечения возникали явления нарушения психики. Только 19/VIII, то есть через 221 день больной выписан. Комиссован - инвалид 2-й группы. После этого около 2 лет не работал. В настоящее время - инвалид III группы. Страдает тромбофлебитом нижних конечностей.
Лечение антикоагулянтами этого больного проводилось не регулярно. Возможно поэтому тромбоэмболическая болезнь приняла затяжной характер. А возможно, это зависело от лабильности нервной системы, склонности к спазмам.
Оперативное вмешательство у тучных сопровождается техническими трудностями, что затягивает операцию, легко возникают гематомы и инфильтраты, развивается инфекция в ране. У страдающих ожирением в сравнении со здоровыми установлены более высокие показатели коагуляционной способности крови.
По Е. М. Тарееву, большая частота тромбозов и эмболии у тучных объясняется не только нарушением кровообращения из-за избыточного отложения жира, но преимущественно характерным для таких больных изменением реактивности организма.
Пожилые больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы, поступающие с острым животом, должны быть особенно пристально исследованы. Под маской клиники аппендицита могут скрываться другие заболевания и, если отросток мало изменен, необходима осторожная, бережная ревизия.
Больная К., 59 лет, поступила 31/VII с болями в животе. Диагностирован острый аппендицит. Произведена аппендэктомия. Удален малоизмененный червеобразный отросток. После операции боли в животе не прекратились, состояние больной прогрессивно ухудшалось. 2/VIII повторная операция - лапаротомия. Тромбоз сосудов брыжейки с гангреной кишечника. 2/VIII в 22.30 больная умерла.
Если бы хирург расширил рану и осмотрел прилежащие петли, возможно, он смог бы обнаружить признаки тромбоза сосудов (выпот, изменение цвета кишки и т. д.).
По полученным нами данным по 11 областям Украины, у 8 больных, умерших от тромбоза мезентериальных сосудов, была ошибочно сделана аппендэктомия.
Мероприятия, предупреждающие тромбоэмболические осложнения, должны проводиться до, во время операции и в послеоперационный период.
Особое внимание необходимо обратить на больных в возрасте старше 50 лет и лиц, страдающих геморроем, варикозным расширением вен, гипертонией, ожирением. Таких больных надо оперировать при наличии строгих показаний.
Сама операция и ее техника имеют важное профилактическое значение: быстрота и легкость техники, тщательная перевязка сосудов, строжайшая асептика.
В послеоперационном периоде у таких больных особое внимание следует уделять применению общеизвестных методов профилактики: лечебной гимнастике, наблюдению за функцией желудочно-кишечного тракта, ликвидации застоя кишечного содержимого, поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.
Целесообразно наблюдение за показателями коагулограммы. При необходимости следует применять антикоагулянты в лечебно-профилактических целях.
В связи с тем, что тромбоэмболии чаще наступают между 5-10-м днями после операции, именно в этот период медперсоналу надо быть особенно бдительным.
Необходимо помнить, что внутривенные введения лекарственных веществ могут явиться причиной тромбофлебита. Поэтому осторожность и ограничение внутривенных вмешательств имеют практическое значение, особенно для больных с сердечнососудистыми расстройствами, и у пожилых.
Проф. М. И. Коломийченко и В. А. Акимов указывали, что «чрезмерное увлечение всевозможными пункциями сосудов с лечебной и профилактической целью не может проходить безнаказанно и нельзя исключить значения травмы сосудистой стенки как этиологического фактора возникновения тромбоэмболии».
Учитывая роль центральной нервной системы в происхождении тромбоэмболии, важно проводить психопрофилактику перед операцией.
Выводы:
1. Тромбоэмболические осложнения как причина смерти после аппендэктомии занимают второе место после перитонита.
2. В ряду тромбоэмболических осложнений, закончившихся летально, первое место занимают эмболии легочной артерии.
3. Тромбоэмболические осложнения чаще всего возникают у тучных и пожилых больных на 5-10-й день после операции.
4. Больных, предрасположенных к тромбоэмболическим осложнениям, необходимо оперировать по строгим показаниям.
5. Профилактические мероприятия, предупреждающие тромбоэмболические осложнения, должны проводиться до операции, во время операции и в послеоперационный период.
Тромбообразование в послеоперационном периоде может быть обусловлено особенностями основного заболевания, вызвавшего необходимость операции, а также изменениями состава крови, травмированием эндотелия или инфекцией. У большинства оперированных равновесие между коагулянтами и антикоагулянтами нарушается в сторону коагулянтов.
Даже после такой распространенной и «легкой» операции как аппендэктомия тромбоэмболические осложнения встречаются не так уж редко.
При изучении причин смерти после аппендэктомии в 11 областях Украины с общей численностью населения в 22 000 000 чел. нами получены следующие данные.
Из 119 умерших у 35 были тромбоэмболические осложнения. Причиной смерти 15 больных была эмболия легочной артерии; 5 - пневмония; 3 - эмболия сосудов головного мозга и 3 - инфаркт миокарда. У 9 - тромбоэмболия других органов (печени, почек, селезенки, кишечника).
Тромбоэмболические осложнения как причина смерти занимают 2-е место после перитонита.
По возрасту умершие распределяются так:
до 40 лет - 4 чел;
от 40 до 50 лет - 3 чел;
от 50 лет и старше - 28 чел.
Таким образом, подавляющее большинство больных, умерших от тромбоэмболических осложнений, составляют больные от 50 лет и старше.
В хирургическом отделении 2-й Дарницкой больницы на 2733 аппендэктомии было 12 случаев тромбоэмболических осложнений, что составляет 0,4%. Из 12 больных у 10 операции были произведены по экстренным показаниям.
Осложнения наблюдались следующие:
Тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей - 6;
Эмболии легочной артерии - 2;
Инфаркты легких - 3;
Тромбоз мезентериальных сосудов - 1.
Умерло трое. Причиной смерти были: эмболия легочной артерии - 2, тромбоз мезентериальных сосудов - 1. Тромбоэмболические осложнения наблюдались между 5-10 днями после операций, что является закономерным и подтверждается другими авторами.
Из 12 больных с тромбоэмболическими осложнениями 11 были тучными, с избыточно развитой подкожной клетчаткой. Возраст - свыше 45 лет, за исключением троих.
Смерть после аппендэктомии в связи с эмболиями носит особо трагический характер. Приведу пример:
Больной М., 30 лет, был доставлен 10/IV с диагнозом острый аппендицит. Операция аппендэктомии произведена в тот же день, был удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Первые 5 дней больной чувствовал себя хорошо. На 6-е сутки появились сильные боли в груди, кровохарканье. Состояние резко ухудшилось. Был диагностирован правосторонний, а затем левосторонний инфаркт легкого, 28/IV последовала смерть от эмболии легочной артерии.
На вскрытии, кроме эмболии легочной артерии, выявлен и тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности, который, по-видимому, и был причиной эмболии.
Н. И. Бганцев анализировал около 300 случаев эмболии легочной артерии, наблюдавшихся за последние 20 лет. У 80% умерших причиной эмболии были тромбозы вен нижних конечностей.
Анализируя тромбоэмболические осложнения, имевшие место в нашей больнице, приходишь к выводу, что в ряде случаев не учитывались перед операциями возраст, заболевания сердечнососудистой системы, ожирение и т. д.
При строгом учете указанных факторов в отдельных случаях можно было бы отказаться от операции, например, при хроническом аппендиците.
Больная Л., 67 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. Диагностирован хронический аппендицит. Больная тучная, выраженный артериосклероз. 5/II аппендэктомия. Удален малоизмененный червеобразный отросток. 9/II последовала смерть от эмболии легочной артерии.
Очевидно, что операция у данной больной была произведена без учета сопутствующих отягощающих заболеваний и, возможно, поэтому закончилась трагически. Такие больные должны оперироваться только по строгим показаниям.
При развившейся в послеоперационном периоде эмболической болезни требуется упорное комплексное лечение. Наблюдаются рецидивы болезни и длительное ее течение, страдает психика.
Больной С, поступил в отделение 10/1 с диагнозом: острый аппендицит. Больной тучный, подкожная клетчатка избыточно развита. 10/1 - аппендэктомия, удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. 15/1 состояние тяжелое, температура 38°, сильные боли в груди, одышка. С 17/1 кровохарканье. Правосторонняя инфаркт-пневмония. 19/1 появились боли и отечность в нижних конечностях. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Длительное лечение в стационаре. На протяжении лечения возникали явления нарушения психики. Только 19/VIII, то есть через 221 день больной выписан. Комиссован - инвалид 2-й группы. После этого около 2 лет не работал. В настоящее время - инвалид III группы. Страдает тромбофлебитом нижних конечностей.
Лечение антикоагулянтами этого больного проводилось не регулярно. Возможно поэтому тромбоэмболическая болезнь приняла затяжной характер. А возможно, это зависело от лабильности нервной системы, склонности к спазмам.
Оперативное вмешательство у тучных сопровождается техническими трудностями, что затягивает операцию, легко возникают гематомы и инфильтраты, развивается инфекция в ране. У страдающих ожирением в сравнении со здоровыми установлены более высокие показатели коагуляционной способности крови.
По Е. М. Тарееву, большая частота тромбозов и эмболии у тучных объясняется не только нарушением кровообращения из-за избыточного отложения жира, но преимущественно характерным для таких больных изменением реактивности организма.
Пожилые больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы, поступающие с острым животом, должны быть особенно пристально исследованы. Под маской клиники аппендицита могут скрываться другие заболевания и, если отросток мало изменен, необходима осторожная, бережная ревизия.
Больная К., 59 лет, поступила 31/VII с болями в животе. Диагностирован острый аппендицит. Произведена аппендэктомия. Удален малоизмененный червеобразный отросток. После операции боли в животе не прекратились, состояние больной прогрессивно ухудшалось. 2/VIII повторная операция - лапаротомия. Тромбоз сосудов брыжейки с гангреной кишечника. 2/VIII в 22.30 больная умерла.
Если бы хирург расширил рану и осмотрел прилежащие петли, возможно, он смог бы обнаружить признаки тромбоза сосудов (выпот, изменение цвета кишки и т. д.).
По полученным нами данным по 11 областям Украины, у 8 больных, умерших от тромбоза мезентериальных сосудов, была ошибочно сделана аппендэктомия.
Мероприятия, предупреждающие тромбоэмболические осложнения, должны проводиться до, во время операции и в послеоперационный период.
Особое внимание необходимо обратить на больных в возрасте старше 50 лет и лиц, страдающих геморроем, варикозным расширением вен, гипертонией, ожирением. Таких больных надо оперировать при наличии строгих показаний.
Сама операция и ее техника имеют важное профилактическое значение: быстрота и легкость техники, тщательная перевязка сосудов, строжайшая асептика.
В послеоперационном периоде у таких больных особое внимание следует уделять применению общеизвестных методов профилактики: лечебной гимнастике, наблюдению за функцией желудочно-кишечного тракта, ликвидации застоя кишечного содержимого, поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.
Целесообразно наблюдение за показателями коагулограммы. При необходимости следует применять антикоагулянты в лечебно-профилактических целях.
В связи с тем, что тромбоэмболии чаще наступают между 5-10-м днями после операции, именно в этот период медперсоналу надо быть особенно бдительным.
Необходимо помнить, что внутривенные введения лекарственных веществ могут явиться причиной тромбофлебита. Поэтому осторожность и ограничение внутривенных вмешательств имеют практическое значение, особенно для больных с сердечнососудистыми расстройствами, и у пожилых.
Проф. М. И. Коломийченко и В. А. Акимов указывали, что «чрезмерное увлечение всевозможными пункциями сосудов с лечебной и профилактической целью не может проходить безнаказанно и нельзя исключить значения травмы сосудистой стенки как этиологического фактора возникновения тромбоэмболии».
Учитывая роль центральной нервной системы в происхождении тромбоэмболии, важно проводить психопрофилактику перед операцией.
Выводы:
1. Тромбоэмболические осложнения как причина смерти после аппендэктомии занимают второе место после перитонита.
2. В ряду тромбоэмболических осложнений, закончившихся летально, первое место занимают эмболии легочной артерии.
3. Тромбоэмболические осложнения чаще всего возникают у тучных и пожилых больных на 5-10-й день после операции.
4. Больных, предрасположенных к тромбоэмболическим осложнениям, необходимо оперировать по строгим показаниям.
5. Профилактические мероприятия, предупреждающие тромбоэмболические осложнения, должны проводиться до операции, во время операции и в послеоперационный период.