Лечение первичной и вторичной артериальной гипертонии



Несмотря на разработанные в настоящее время общие схемы лекарственной терапии различных форм и стадий гипертонической болезни, в ее лечении всегда необходимо соблюдать принцип индивидуального подхода.

Необходимость дифференцированного подхода диктуется не только различиями в гемодинамических механизмах повышения артериального давления, формах и стадиях болезни, но и индивидуальными особенностями гемодинамики, а также чувствительностью каждого больного к тем или иным лекарственным средствам, В результате действие одинаковой дозы одного и того же препарата на больных одинакового возраста, страдающих аналогичной формой и стадией заболевания, может оказаться различным. В. И. Метелица ссылается на данные Shand, который показал, что при введении одинаковой дозы пропронолола его концентрация в плазме разных больных различается в 20 раз, при этом степень блокирования бета-рецепторов различается в пять раз.

Значительное расширение ассортимента гипотензивных средств требует их классификации с точки зрения влияния на различные звенья аппарата кровообращения и механизмы регуляции его функции.

Применяемые в лечении гипертонической болезни лекарственные средства делятся на четыре основные группы по принципу своего действия:

1. Гипотензивные средства, действующие на нейрогенные механизмы (тормозящие функцию симпатической нервной системы):
а) центрального действия;
б) периферического действия (симпатолитики);
в) центрального и периферического действия.

2. Гипотензивные средства, действующие на гладкую мускулатуру сосудистой стенки (миотропные средства).

3. Препараты, способствующие выведению натрия и воды (салуретики-диуретики),

4. Неспецифические гипотензивные средства.

Следует подчеркнуть, что к первой группе относится ряд неспецифических средств, не вызывающих специальных гемодинамических сдвигов, но оказывающих действие на центральную нервную систему. К этой категории относятся седативные средства, транквилизаторы, сернокислая магнезия, снотворные, электросон, а также вещества, действующие на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого мозга, в частности дибазол.

Как видно из рассмотренного выше деления, в первой группе нейротропных средств в подгруппу "а" входят препараты преимущественно центрального действия: допегит, альдомет. Несмотря на вызываемый ими выраженный гипотензивный эффект, снижение общего и почечного периферического сопротивления, улучшение мозгового кровообращения, снижение активности ренина в плазме крови, применение их у детей и подростков не может быть рекомендовано в связи с возбуждающим действием на диэнцефальную область, которая играет существенную роль в патогенезе первичной артериальной гипертонии. Альдомет у категорий больных с напряженной функцией диэнцефальной области усиливает общее возбуждение, вегетативные дисфункции, тахикардию. Альдомет отрицательно влияет также на иммунологический статус организма, аллергизируя больных, вызывает анемию. При лечении альдометом снижается сила сердечных сокращений, что необходимо иметь в виду при лечении больных с нарушением сократительной функции миокарда.

При лечении больных с окклюзионной симптоматической гипертонией следует учитывать, что препараты этой группы значительно снижают сопротивление в сосудах почек (до 20%), улучшают почечный кровоток и мозговое кровообращение.

Другой препарат центрального действия - катапресан, или гемитон, применялся чаще для лечения больных в II и III стадиях гипертонической болезни, однако в последнее время выяснилось, что он более показан больным в I-II стадиях. Основной механизм его гипотензивного действия обусловлен уменьшением минутного объема сердца за счет снижения венозного притока к сердцу и замедления ритма сердечных сокращений. При очень длительном лечении катапресаном он снижает и периферическое сопротивление, задерживая, однако, воду и натрий, усиливая их канальцевую реабсорбцию. В связи с большими колебаниями индивидуальной чувствительности к катапресану дозы подбираются в каждом отдельном случае. У части больных оказываются эффективными малые дозы - 0,15 мг в сутки, в других случаях доза достигает 5 мг в день. Начиная лечение с малых доз (0,05-0,075 мг 2-3 раза в день), дозу оставляют такой же, если наступает гипотензивный эффект, либо постепенно повышают, добавляя не более 0,75-0,1 мг в день через 2-3 дня, особенно в амбулаторных условиях.
 
Для подростков доза катапресана не должна превышать 0,5 мг в день. Гипотензивный эффект (измерение давления) производят в вертикальном положении, но ортостатической гипотонии препарат не вызывает, так же как не вызывает падения артериального давления после нагрузки. Препарат назначается обычно в комбинации с диуретиками.

Выпускается катапресан с диуретиком хлорталидоном (0,1 катапресана и 15 мг хлорталидона) под названием комбипрес. Катапресан по своему действию очень близок к альдомету, в связи с чем у больных с хорошей чувствительностью к альдомету эффективен и катапресан.

Из побочных явлений катапресан вызывает сухость во рту, нарушение двигательной функции кишечника (запоры). В этих случаях показано назначение аскорбиновой кислоты, фруктов, овощей, фруктовых соков, которые являются также источниками калия. Более трудно устранимы побочные действия на центральную нервную систему - сонливость, вялость, иногда депрессия. Такое состояние обычно появляется через 2-3 ч после приема препарата, но по мере лечения становится менее выраженным. Основную дозу препарата лучше назначать во вторую половину дня и на ночь. Курс лечения у подростков 1,5-2 месяца. Отмену препарата следует производить постепенно, понижая дозу в течение 2 недель. Резкое прекращение лечения может вызвать гипертонический криз с резким выбросом катехоламинов в кровь, тахикардию, бессонницу. В таких случаях необходимо вновь возобновить лечение малыми дозами и введением ос-адреноблокаторов типа фентоламина (доза для подростков 0,025 г 3-4 раза в день после еды).

Среди нейротропных препаратов периферического действия основными являются октадин или гуанетидин и его аналоги: исмелин, изобарин, санотензин.

Гипотензивный эффект гуанетидина очень высок, в связи с чем чаще всего он применяется при вторичной симптоматической почечной гипертонии, при ее злокачественных формах или у больных с первичной гипертонией IIБ и III стадии. У этих больных, по данным Н. А. Ратнер, лечение оказалось эффективным в 93,6% случаев, при этом понижение давления было значительным: на 70 мм рт. ст. систолическое и на 30-40 мм рт. ст. - диастолическое. Весьма существенно, что препарат можно принимать 1 раз в день - в дозе 10-12 мг утром после завтрака. После снижения давления доза уменьшается до 5-6 мг в день. В случае недостаточного гипотензивного действия дозу, наоборот, повышают через каждые 3-4 дня. Основными гемодинамическими механизмами гипотензивного действия октадина являются: расширение артериол, урежение ритма сердечных сокращений, дилатация вен, уменьшение притока крови к сердцу, снижение сократительной функции сердца и, как результат - уменьшение ударного и минутного объема крови. Октадин, накапливаясь в окончаниях симпатических нервов, вытесняет норадреналин, препятствуя его накоплению. Изменение содержания норадреналина в депо и сосудистой стенке способствует снятию спазма артериол.

К. Н. Замыслова и Е. В. Эрина рекомендуют октадин больным с нарушением мозгового кровообращения и выраженной ретинопатией.

Весьма серьезным свойством октадина, связанным с сущностью вызываемых им гемодинамических эффектов, является преимущественно гипотензивная реакция в вертикальном положении, при этом в горизонтальном положении артериальное давление может оставаться повышенным. В этой связи серьезным побочным действием препарата может быть ортостатическое падение давления вплоть до коллапса, особенно по утрам, когда больной поднимается с постели; отмечаются расстройства зрения. Для достижения адаптации к перемене положения рекомендуется перед вставанием с постели несколько минут посидеть на кровати. Существенным побочным действием препарата является дисфункция кишечника (поносы), снимающаяся атропином. Резкие падения давления и аналогичные расстройства могут наступать после физической нагрузки. В связи с указанным, обязательным условием является ежедневное измерение давления этим больным в горизонтальном и вертикальном положении. Применительно к растущему организму существенно и то обстоятельство, что вызываемое октадином уменьшение минутного объема влечет за собою снижение кровоснабжения организма и в том числе таких жизненно важных органов, как сердце, почки, мозг. Усиливаемая им свойственная гипертонической болезни ишемия почек является причиной активации прессорной системы ренин - ангиотензин, что создает своего рода порочный круг, нивелируя в известной мере гипотензивный эффект октадина.

Не менее отягощающими лечение указанным препаратом обстоятельствами являются задержка натрия и воды, увеличение объема циркулирующей крови. В связи с этим рекомендуется лечение гуанетидином сочетать с диуретиками, чаще всего с гипотиазидом (25 мг в день). Применение октадина абсолютно противопоказано при феохромоцитоме, почечной недостаточности, недостаточности кровообращения. К группе симпатолитиков относится и метилдофа. Доза для подростков - первоначально 2,5-5 г в день, курс -1-2 мес. Показан при II и IIБ стадиях первичной артериальной и вторичной симптоматической гипертонии. Эти препараты реже вызывают побочные явления по сравнению с гуанетидином и их гипотензивное действие весьма активно. Следует, однако, сказать, что эта группа симпатолитиков, как и веществ центрального действия, не нашла широкого применения в лечении первичной артериальной гипертонии у детей и подростков, так же, как в группе больных с вторичной симптоматической гипертонией, где все усилия терапии должны быть направлены не столько на достижение гипотензивного эффекта, который при симптоматической терапии является временным, сколько на устранение причины симптоматической гипертонии.

Следует еще раз подчеркнуть, что исмелин, октадин, изобарин и другие применяются главным образом при тяжелых формах первичной артериальной гипертонии и симптоматической гипертонии с высоким уровнем артериального давления. Г. В. Ильинский, Л. И. Борисова, Е. А. Рубанова считают, однако, что комбинация небольших доз октадина с резерпином или дибазолом позволяет, не опасаясь побочных явлений, проводить лечение в течение длительного срока. Эти авторы рекомендуют также отечественный препарат этой группы - клофелин (доза 0,3 мг в день, с возможным увеличением до 0,6 мг при отсутствии гипотензивного эффекта) с длительностью курса лечения до 40 дней.

Наибольшее применение в лечении детей и подростков нашли препараты (третья подгруппа I группы), тормозящие функцию симпатической нервной системы и обладающие центральным и периферическим действием.

Среди них наиболее широко известными являются алкалоиды раувольфии змеевидной и, в первую очередь, такие их представители, как резерпин и раунатин.

Действие этих препаратов на центральную нервную систему определяет их седативный эффект. Нарушая депонирование норадреналина в центральной нервной системе и стимулируя альфа-адренорецепторы в продолговатом мозге, препараты раувольфии понижают периферический симпатический тонус. Кроме того, они препятствуют депонированию норадреналина и дофамина в постганглионарных окончаниях симпатических нервов, что приводит к резкому уменьшению тканевых запасов катехоламинов (в том числе в стенках артериол), и тем самым снижению прессорных воздействий на сосуды. Главным гемодинамическим эффектом резерпина и раунатина являются урежение ритма сердечных сокращений и снижение периферического сопротивления - основного звена поддержания гипертензии у детей и подростков. Весьма существенным является отсутствие отрицательного влияния рассматриваемых препаратов на мозговой и почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации.

Алкалоиды раувольфии с успехом применяются не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях у больных I-II стадиями первичной артериальной гипертонии. У детей и подростков эти препараты включаются в лечение, если предпринятые меры такого общего воздействия, как нормализация режима, снятие отрицательных психоэмоциональных эффектов, отдых, общая седативная терапия, лечение дибазолом, физиотерапией не дали эффекта.

Обычно подросткам назначается лечение резерпином в дозе 0,1-0,25 мг в день с постепенным увеличением до 0,5 мг. Практически лечение начинается дачей 1 таблетки (0,002) резерпина на ночь, в дальнейшем доза увеличивается в зависимости от эффекта до 2, максимально 3 таблеток в день в течение 3-4 нед. В дальнейшем в течение 1-2 мес больной получает поддерживающую дозу в виде 1 таблетки на ночь.

К. Н. Замыслова и Е. В. Эрина из средств слабого гипотензивного действия рекомендуют препараты растений vinca minor (винкатон, винкопан), оказывающие положительное влияние на больных с церебральными жалобами, так как они снимают головные боли и головокружение. Препараты эффективны у больных в ранних стадиях болезни, а также в качестве поддерживающей терапии в периоде ремиссии в более поздних стадиях болезни.

Препараты раувольфии змеевидной, главным образом резерпин, особенно в больших дозах и при длительном применении, вызывают побочное действие в виде сонливости, депрессии, чувства тревоги, снижают умственную работоспособность, вызывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта, вплоть до гастритов и гастродуоденитов. В связи со стимуляцией секреции желудочного сока резерпин может способствовать обострению язвенной болезни, вызвать дискинетические явления с учащением стула. Возможная задержка воды и натрия при длительном применении требует сочетания с диуретическими средствами.

По общему мнению все больший удельный вес среди гипотензивных препаратов занимают бета-адреноблокаторы, наиболее широко применяемые для лечения молодых людей с начальными формами гипертонической болезни.

Блокаторы бета-адренорецепторов, относящиеся к группе нейротропных веществ центрального и периферического действия, представлены целым рядом препаратов: анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор). В процессе изучения механизма гипотензивного действия блокаторов бета-адренорецепторов наиболее вероятной считается точка зрения Myers с соавт.. Эта группа препаратов блокирует в центральной нервной системе бета-адренорецепторы, усиливая воздействие норадреналина на альфа-адренорецепторы зоны nucleus tractus solitarius продолговатого мозга, где расположены первичные синапсы синоаортальных рецепторов, что приводит к постепенному торможению периферической активности симпатической нервной системы и расширению артериол.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Рахиль Калюжная

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: