Лечение первичной и вторичной артериальной гипертонии



Кроме того, имеются данные о подавлении бета-адреноблокаторами секреции ренина ЮГ-клетками гломерулярного аппарата, чем объясняется положительный эффект лечения этими препаратами высокоренинных поздних форм первичной артериальной гипертонии и вторичной почечной симптоматической гипертонии.

Несколько другие механизмы и результаты действия блокаторов бета-адрепорецепторов приводят С. В. Эрина и Н. З. Басишвили, выдвигая как ведущее звено гипотензивного эффекта уменьшение МО. Проведя лечение пропранололом 300 больных с начальными стадиями гипертонической болезни в возрасте 18-58 лет с гиперкинетическим типом кровообращения, авторы с 5-7-го дня лечения наблюдали уменьшение сердечного выброса и урежение частоты сердечных сокращений. Одновременно регистрировалось повышение периферического сопротивления, которое авторы рассматривают как рефлекторную реакцию на уменьшение ударного объема и результат активации альфа-адренорецепторов. Однако, по данным авторов, общее периферическое сопротивление повышалось в меньшей степени, чем сердечный выброс, благодаря чему наступало постепенное снижение артериального давления, преимущественно систолического. Еще более существенно, что при длительном лечении обзиданом через 1-6 месяцев у 50% больных периферическое сопротивление снижалось до исходного в результате снижения тонуса артериол. Выявлено также улучшение мозгового кровообращения при лечении обзиданом и вискеном при одновременном ухудшении кровоснабжения конечностей, клинически выражающемся зябкостью рук и ног, болями в икроножных мышцах. Различную направленность изменений тонуса артерий мозга и голеней объясняют преобладанием альфа-адренорецепторов в артериях конечностей и бета-рецепторов в артериях мозга.

Существенным преимуществом бета-блокаторов перед другими нейротропными симпатолитическими препаратами является равномерное снижение артериального давления в горизонтальном и вертикальном положении, без свойственных другим препаратам тяжелых ортостатических реакций. Не менее важно, особенно при лечении детей и подростков, то обстоятельство, что бета-адреноблокаторы не столько понижают артериальное давление в состоянии покоя, сколько предотвращают резкое повышение давления, тахикардию и увеличение ударного объема при физической нагрузке, умственном и психическом стрессе. Существует точка зрения, что под влиянием бета-адреноблокаторов наступает постепенное уменьшение чувствительности миокардиальных и сосудистых барорецепторов и стабилизация гипотензивного эффекта. Следует также подчеркнуть, что бета-блокаторы пс задерживают натрий и воду, не вызывают увеличения массы тела, не изменяют объема циркулирующей крови.

Побочное действие бета-блокаторов выражается в слабости, усталости, похолодании конечностей, диспепсических расстройствах. Препарат вызывает тревожный сон со сновидениями, а при лечении очень большими дозами - даже галлюцинации. При наличии побочных явлений следует снижать дозу препарата. Е. В. Эрина рекомендует начинать лечение обзиданом в дозе 10-20 мг 3 раза в день в начале лечения, увеличивая дозу до 60-240 мг в день, с приемом ее 2 раза в день, а вискеном с 10-15 мг с увеличением до 30-45 мг. Продолжительность лечения в клинических условиях 4-5 нед. Амбулаторное лечение при стойкой гипертензии проводилось от 4 месяцев до 4 лет. Е. В. Эрина и Н. З. Басишвили считают, что бета-блокаторы (обзидан, тразикор, вискен и др.) особо показаны для лечения ранних форм гипертонической болезни, протекающей с резкой активацией симпатической нервной системы, гиперкинетическим типом кровообращения, повышенным метаболизмом миокарда, связанным с его гиперфункцией, что может вести к гипоксии миокарда.

В настоящее время накоплен достаточный опыт лечения бета-блокаторами детей и подростков. Е. А. Надеждина и В. С. Курбатов сообщают, что резистентными к бета-блокаторам оказалась треть детей и подростков, получавших обзидан или вискен.

Лечение обзиданом начинается с дозы от 20 мг в день (по 10 мг 2 раза в день) с перерывом 5-6 ч, начальная доза вискена - 6 мг. На второй - третий день доза повышалась до 20-40 мг в день, при стойком повышении артериального давления доза в единичных случаях доводилась до 100 мг в сутки. Максимальная доза обзидана обычно не превышала 1,2 мг на 1 кг массы. Продолжительность курса - не менее 8 недель. Основной эффект заключался в урежении ритма сердечных сокращений и снижении артериального давления, преимущественно систолического. Побочные явления наблюдались у каждого шестого больного; головная боль, нарушение сна, головокружение, общая слабость, кардиалгии, похолодание конечностей, боли в животе, тошнота, но быстро снимались после отмены препарата. Исследования сдвигов гемодинамики и сократительной функции миокарда после однократного приема обзидана у детей 12-15 лет с различными формами вторичной почечной гипертонии позволили выявить, что спустя час после приема препарата снижается систолическое (в большей степени) и диастолическое давление, урежается ритм, удлиняется фаза изометрического сокращения (возникал фазовый синдром высокого диастолического давления), что свидетельствует о повышении периферического сопротивления. А. С. Сулейманов получил более благоприятные реакции на физические нагрузки у подростков с первичной артериальной гипертонией на фоне лечения вискеном, чем до лечения.

Резюмируя результаты применения бета-блокаторов у детей и подростков, можно рекомендовать применение этих препаратов главным образом при вторичных, почечных формах гипертонической болезни или при первичной артериальной гипертонии с гиперкинетическим типом гемодинамики.

Вторая, большая группа гипотензивных средств, воздействующая на гладкую мускулатуру артериол системного кровотока (миотропные средства) в практике лечения детей и подростков применяется мало, несмотря на вызываемое ими непосредственное расслабление гладкой мускулатуры артериолярной стенки и расширение артериол. Тем не менее применение их малоэффективно в связи с наступлением вслед за системным расширением артериол рефлекторного возбуждения симпатической нервной системы. В результате последнего учащается ритм сердечных сокращений, повышается сила сердечного сокращения, т. е. наступает положительный инотропный эффект, возрастают минутный объем сердца и количество ренина в крови. Все эти сдвиги сопровождаются сердцебиениями, неприятными ощущениями со стороны сердца. В связи с указанным у взрослых вазодилататоры в настоящее время применяются в сочетании с бета-блокаторами для защиты сердца от усиленных рефлекторных адренергических влияний. При тяжелых формах первичной и вторичной гипертонии у взрослых к такому сочетанию добавляется еще лечение гипотиазидом. Основными миотропными средствами являются: апрессин (гидралазин), понижающий периферическое сопротивление и среднее давление.

Третья группа препаратов, способствующая выведению натрия и воды, применяется у детей и подростков главным образом при различных формах почечных, вторичных гипертоний. М. С. Кушаковский классифицирует диуретические средства в зависимости от продолжительности их действия на три группы: 1) группа продолжительного действия - от 48 до 72 ч (основные препараты - хлорталидон или гигротон); 2) группа средней продолжительности действия - от 12 до 18-24 ч (гипотиазид); 3) группа кратковременного действия - от 5 до 8 ч (фуросемид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит).

Учитывая потерю калия при лечении диуретиками, вспомогательную роль при их применении играют антагонисты альдостерона - альдактон или верошпирон, задерживающие ионы калия.

Гипотензивное действие диуретиков основано на нормализации водно-солевого фактора поддержания уровня артериального давления, а именно: усиленное выведение Na и воды восстанавливает правильное соотношение объема циркулирующей плазмы и объема внеклеточных одновалентных ионов (Na, К), Са, Mg, Уменьшение минутного объема, наступающее под действием диуретиков, обусловлено выведением натрия, уменьшением объемов внеклеточной жидкости и циркулирующей плазмы. Под действием диуретиков, в частности гипотиазида, снижается и периферическое сопротивление, что, вероятно, связано с освобождением Na и связанной с ним жидкости из сосудистой стенки, уменьшением ее толщины и увеличением просвета артериол. Существует также точка зрения, согласно которой под воздействием диуретиков снижается чувствительность сосудистой стенки к прессорным веществам - норадрсналину, репину и ангиотензину II.

Следует, однако, всегда учитывать, что уменьшение жидкости и натрия вызывает своеобразную компенсаторную реакцию симпатико-адреналовой системы и гормональной почечной системы в виде усиления выделения катехоламинов, секреции ренина, которые стимулируют выделение альдостерона надпочечниками. Это обстоятельство может быть, в частности, причиной тяжелых катехоламиновых кризов при феохромоцитоме. Такая реакция симпатико-адреналовой системы и системы ренин-ангиотензин-альдостерон и вазоконстрикция в ответ на выведение Na и воды под влиянием диуретиков нивелируют их гипотензивный эффект и часто наблюдаются у лиц, малочувствительных к диуретикам. Спазм артериол, обусловленный повышением активности симпатико-адреналовой системы, в этих случаях может быть снят назначением бета-адреноблокаторов, альдомета и других нейротропных гипотензивных средств.

Изучение вопроса о причинах разной чувствительности больных к лечению диуретическими препаратами показало, что наилучший эффект достигается у больных с объем-(натрий)-зависимой формой гипертонической болезни, протекающей при низкой активности ренина в плазме крови.

У детей и подростков присоединение к комплексу терапевтических воздействий диуретиков наиболее эффективно в случаях первичной артериальной гипертонии, протекающей на фоне ожирения, при гиперкинетическом типе кровообращения с большим минутным объемом, а также при вторичной симптоматической гипертонии, осложнившей хронический гломерулонефрит и пиелонефрит. Разовая доза гипотиазида или гидрохлортиазида составляет 25 мг, при этом гипотензивный эффект Наступает через 3-26 ч. Принимать гипотиазид можно ежедневно, лучше утром или через 1-2 дня, в течение 1-4 недель, а при тяжелых формах вторичной симптоматической гипертонии в течение нескольких месяцев в сочетании с индивидуально подобранной дозой рассмотренных выше гипотензивных средств, чаще бета-блокаторов. Хорошее действие при почечной симптоматической гипертонии оказывает сочетание гипотиазида с дибазолом и резерпином или с альдометом (допегитом). По данным М. П. Матвеева и Н. А. Коровиной, однократная доза фуросемида для подростков 13-16 лет 20-40 мг, альдактона (верошпирона)-50-300 мг, этакриновой кислоты (урегита) - 25-150 мг.

Диуретики назначаются утром и при стабильном понижении артериального давления снимаются. Наиболее серьезным побочным действием диуретиков является потеря калия, в связи с чем их длительное применение требует периодической проверки электролитов крови, исходя из соответствующих норм их содержания в плазме и эритроцитах детей и подростков, а также из исходного уровня у каждого конкретного больного. По данным ряда авторов, даже при очень длительном лечении гипотиазидом (до 4 лет) потеря калия не превышает 8-14%. По данным М. С. Кушаковского, потеря в пределах 10% от исходного уровня не сопровождается симптомами гипокалиемии со стороны почек и миокарда, которые появляются лишь при уменьшении концентрации калия плазмы на 20-40%. Тем не менее, особенно детям и подросткам, в комплекс лечения которых вводятся диуретические препараты, надо одновременно с последними назначить диету, содержащую достаточно пищевого калия, в частности, фасоль, горох, курагу, изюм, абрикосы, сушеные фрукты, свеклу, морковь, картофель, бананы. Даче препаратов калия внутрь (10% раствор калия хлорида по 1 ст. ложке 2-3 раза в день) или панангина, содержащего аспарагинат калия и магния (1 драже после еды 2 раза в день) следует предпочесть калиевую диету, сочетание которой с прерывистым курсом лечения гипотиазидом обычно не сопровождается гипокалиемией.

Серьезным побочным действием при длительном лечении диуретическими средствами подростков, страдающих ожирением и гипертонической болезнью, являются нарушения углеводного обмена с повышением сахара крови. В этих случаях необходимо назначение соответствующей диеты, но при появлении сахара в моче диуретические средства следует отменить.

Обсуждая тактику лечения гипертонической болезни, В. И. Метелица и П. А. Мазур предложили ступенеобразную схему гипотензивного лечения, рекомендовав для первичной артериальной гипертонии IA и IБ стадии только диспансерное наблюдение (I ступень). Мы считали бы необходимым эту ступень лечения и диспансерного наблюдения дополнить следующим: 1) нормализация труда, отдыха и общего режима с достаточной двигательной активностью, снятие отрицательных психоэмоциональных факторов; 2) санация очагов хронического воспаления в полости рта и носоглотке, если они имеются, и устранение всех других источников токсико-инфекционного воздействия на организм; 3) устранение факторов возможной сенсибилизации и аллергизации организма. Первая ступень лечения, по мнению В. И. Метелицы, не требует назначения специфических гипотензивных средств. Больным в этой стадии заболевания показаны седативные препараты и транквилизаторы. Более стабильная, но умеренная гипертония (IIА стадия) требует перехода к II ступени лечения производными раувольфии, а при недостаточном эффекте в комбинации последних с гипотиазидом (III ступень) по 25 мг (I раз в 3-5 дней). Если эффект не будет достаточным, следует гипотиазид назначить ежедневно, с препаратами калия в дни перерыва в приеме гипотиазида.

При отсутствии или недостаточном эффекте гипотиазид назначается в комбинации с допегитом (IV ступень лечения), либо сочетание препаратов раувольфии, гипотиазида и допегита (V ступень). VI ступень наиболее интенсивного лечения предусматривает сочетание раувольфии, гипотиазида, допегита с гуанитидином. В последнюю схему можно вводить и ряд других гипотензивных средств, таких как гемитон, бета-адреноблокаторы.

Переход от низшей ступени лечения к высшей производится в случае, если в течение 2 недель не наступает снижения артериального давления и улучшения самочувствия.

На любой ступени, если эффект достигнут, после 2 недель от начала лечения дозу препаратов следует уменьшить, а спустя 4-5 недель перейти к препаратам и тактике более низкой ступени.

Нормализация артериального давления на первой ступени либо при переходе к последней от более высоких ступеней лечения является критерием для отмены гипотензивных средств на 8-й неделе их применения.

Лечение очень высокой и стабильной гипертонии В. И. Метелица рекомендует начинать сразу с препаратов II и III ступени лечения.

Следует особенно подчеркнуть, что интенсивное лекарственное лечение применяется у подростков только при выраженных (IIБ и III) формах первичной артериальной гипертонии с высоким и устойчивым уровнем артериального давления, а также, и главным образом, при вторичных симптоматических формах артериальной гипертонии на фоне лечения основного процесса (хронического гломерулонефрита и пиелонефрита).

Окклюзионные формы вторичной симптоматической гипертонии, обусловленные стенозом или другими дефектами почечных артерий, коарктацией аорты - требуют прежде всего хирургической коррекции выявленных аномалий - единственно эффективного лечения этих форм вторичной симптоматической гипертонии.

Хирургическое лечение феохромоцитомы - тоже единственный путь излечения сопутствующей ей гипертензии. Ранние же стадии (IA и IБ, IIА) первичной артериальной гипертонии у детей и подростков при своевременно начатом лечении седативными препаратами, правильной организации образа жизни - труда и отдыха, достаточной двигательной активности, устранении психоэмоциональных травмирующих ситуаций, санации очагов хронической инфекции - сенсибилизирующих и аллергизирующих растущий организм, хорошо поддаются лечению более мягкими терапевтическими методами. Непременным условием успеха является активная диспансеризация этих больных сроком не менее трех лет после стабильного снижения артериального давления с соблюдением основных принципов этапного лечения и реабилитации в трехзвеньевой системе: "поликлиника-стационар-санаторий-поликлиника".

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Рахиль Калюжная

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: