Многоводие и маловодие при беременности
К концу нормальной беременности количество вод в матке варьирует от 0,5 до 1,5 л. Если оно достигает 2 л и более, то говорят о многоводии, если оно оказывается менее 0,5 л - о маловодии.
Некоторые авторы вносят поправки в эти цифры. Так, по данным Elliot и Inman, количество околоплодных вод достигает наибольшей величины при нормальной беременности к 38 неделям, в среднем 1000 мл, а потом начинает уменьшаться и к 43 неделям оказывается равной 250 мл. Н. М. Дорофеев, определяя объем околоплодных вод непосредственным измерением их во время акта родов, пришел к выводу, что верхней границей нормоводия при доношенной беременности следует считать 600 мл. По его мнению, объем вод, превышающий 600 мл, характеризует многоводие, а количество вод от 150 мл и ниже следует расценивать как маловодие. Эти материалы Н. М. Дорофеева нуждаются в проверке.
Частота многоводия, по данным разных авторов, колеблется от 0,2 до 1,25% к числу родов, составляя в среднем 0,3-0,6%.
О серьезности данного осложнения беременности говорит большая частота перинатальной смертности и пороков развития плода. Общая потеря детей составляет в среднем 47,5%, достигая, по Роек, 60%; пороки развития плода наблюдаются в 17,5% случаев, 37,5%, в среднем - в 26,1% случаев. По характеру аномалий развития на первом месте по частоте стоит анэнцефалия, на втором - пороки развития желудочно-кишечного тракта.
Причины возникновения многоводия полностью еще не установлены. Накопившиеся в последнее время данные дали возможность ближе подойти к выяснению патогенеза этой патологии.
Было установлено, что околоплодные воды являются продуктом секреции амниона. Это доказывается, например, фактом выделения жидкости амнионом после пересадки оболочек плода при операции образования искусственного влагалища. Анализ этой жидкости показал, что она имеет состав околоплодных вод. Параллельно с процессом образования вод происходит их резорбция. С помощью радиоактивных изотопов выяснено, что околоплодные воды в плодном пузыре полностью сменяются за 2,9 ч, а содержащийся в них натрий - за 14,5 ч. При многоводии скорость обмена воды возрастает в направлении от матери к плоду.
На основании данных современной литературы интересные сведения в своей монографии приводят Н. С. Бакшеев и А. А. Лакатош. Теоретические расчеты показали, что примерно 25-50% околоплодных вод связано с обменом плода по системе околоплодные воды - плод - материнский организм, а вторая половина воды циркулирует в направлении околоплодные воды - материнский организм. Обмен воды происходит как в одном, так и в другом направлениях. Исследования ряда авторов выяснили допустимость участия плода в обмене воды, причем исчисления некоторых исследователей показали, что плод в течение суток должен выделить в амниотическую жидкость до 3 л мочи. Экспериментальные исследования, проведенные Н. С. Бакшеевым и А. А. Лакатошем на беременных животных с использованием радиоактивных изотопов, показали, что околоплодные воды в значительном количестве поглощаются плодами и что при введении этих радиоактивных веществ в амниотическую полость происходит их переход через оболочки в организм матери.
Morin и соавт. выдвинули положение о наличии в организме беременной женщины особой физиологической системы амниона, обладающей автономным обменом воды, не связанным с общим обменом ее в организме. Многоводие, по мнению этих авторов, за исключением случаев наличия у матери сахарного диабета, сифилиса и сердечной патологии, является заболеванием только системы амниона, причем регуляция обменных процессов осуществляется через плаценту и оболочки плодного яйца.
Некоторые авторы указали на возможность инфекционной природы многоводия. Barri допускает, что многоводие может возникнуть, наряду с другими причинами, в связи с заболеванием матери сифилисом, краснухой, токсоплазмозом, гриппом, стрептококковой и другой инфекцией. Morin с сотр. - предполагает, что в патогенезе многоводия имеет значение вирусная инфекция. Авторы высказываются в пользу единого механизма возникновения многоводия и уродства плода.
В пользу инфекционной природы многоводия говорят данные В. В. Ивановой. Из 300 беременных, страдавших многоводием, 116 до возникновения этой патологии перенесли при беременности различные инфекционные заболевания. При гистологическом исследовании 70 последов, полученных от рожениц, у которых отмечалось многоводие, у 39 были обнаружены явные признаки воспаления в оболочках и в тканях плаценты. Среди погибших 97 детей у 13 была установлена внутриутробная инфекция.
Все эти данные свидетельствуют о большой роли инфекции в патогенезе многоводия. Надо полагать, что многоводие - полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого, помимо сахарного диабета, нефрита, сердечно-сосудистой патологии и пр., видное место занимает инфекция.
Диагностика многоводия не представляет обычно особых трудностей и базируется на увеличении размеров матки несоответственно сроку беременности, напряженности ее стенок, затрудняющей пальпацию частей плода. Сердцебиение плода прослушивается с трудом или его не удается вовсе прослушать. При очень большом скоплении вод форма матки становится бочковидной или округлой, плод может принимать неправильное положение. Пальпацией живота можно установить симптом флюктуации. При влагалищном исследовании определяется укороченная шейка матки, с проходимым для пальца цервикальным каналом. При этом можно иногда установить напряженный плодный пузырь (через своды или цервикальный канал). Диагноз более затруднительно поставить при наличии двоен, когда чаще всего наблюдается многоводие в плодном пузыре не предлежащего, а второго плода. В сомнительных случаях диагноз уточняется рентгенографией матки.
В отношении клинического течения различают острое многоводие, когда накопление вод происходит очень быстро, достигает больших величин (до 10-12 л) и вызывает ряд симптомов, свидетельствующих о серьезных нарушениях в состоянии здоровья (боли, одышку, нарушения сердечной деятельности). Такие случаи встречаются редко. При хроническом многоводии накопление жидкости происходит постепенно, и ее количество у разных больных может быть различным. Благодаря медленному накоплению вод беременная к ним адаптируется, поэтому указанные выше патологические симптомы, как правило, отсутствуют. Многоводие обычно выявляется не ранее 5-6-го месяца беременности, редко в более ранние сроки. Оно очень часто приводит к преждевременному спонтанному прерыванию беременности (в 59,1% случаев).
Тактика ведения беременной зависит от особенностей клинического течения многоводия. При остром многоводии, особенно при явлениях нарастающей сердечно-легочной недостаточности, беременность должна быть прервана путем вскрытия плодного пузыря и медленного выпускания околоплодных вод во избежание выпадения петель пуповины, мелких частей плода, а также преждевременной отслойки плаценты. При этом надо избегать инструментального расширения цервикального канала во избежание возможности возникновения сильнейшего кровотечения при малейшем его повреждении. Некоторые авторы рекомендуют для этого абдоминальную амниопункцию. И. Ф. Жорданиа советует вскрывать плодный пузырь с помощью женского металлического катетера, вводимого в полость матки через цервикальный канал без его расширения. Плодный пузырь прокалывается тупым концом катетера, околоплодная жидкость вытекает через резиновую трубку, надетую на катетер.
Gravenhorst и Weisenhaan сделали попытку лечения острого многоводия, возникшего при 23 неделях беременности, путем введения интраамниально антидиуретического гормона в расчете на активизацию аденилциклазы, способствующей повышению проходимости воды, натрия и некоторых других веществ через амнион. Авторы отметили после введения гормона уменьшение окружности живота на 7-8 см, однако через 10 дней после начала лечения наступили преждевременные роды.
При хроническом многоводии к вскрытию плодного пузыря прибегать приходится редко. Опыт В. В. Ивановой показал эффективность лечения пенициллином, который вводился внутримышечно каждые 3 ч по 100000 ЕД. В среднем больные получали от 4-6 млн. ЕД на курс лечения, с учетом того, что через плацентарный барьер, по данным Charles, проникает доза, в 2-2,5 раза меньшая. Эффект лечения начинает сказываться на 5-7-й день после его начала и выражается в уменьшении напряжения стенок матки, большей доступности плода для пальпации, улучшении общего состояния беременной и лучшем прослушивании сердцебиения плода. После проведенного лечения дальнейшее нарастание количества околоплодных вод прекращается. Результаты лечения, по данным В. В. Ивановой, выразились в уменьшении частоты невынашивания беременности и общей потери детей в 2 раза (по сравнению с нелеченными). Из других предложенных средств терапии (диета, легкие слабительные, диуретические средства и пр.) ни одно не может быть признано достаточно эффективным. При решении вопроса об оперативном родоразрешении в связи со сложившейся акушерской ситуацией всегда следует иметь в виду возможность сочетания многоводия с пороками развития плода. В таких случаях желательна предварительная рентгенография.
Маловодие встречается редко. Его возникновение связано с понижением секреции эпителия амниона. Из-за малого количества вод в матке беременность иногда сопровождается болями в животе, особенно при шевелении плода. Стенка матки находится на близком расстоянии от поверхности тела плода, в результате чего между ней и амнионом образуются так называемые симонартовы связки. Последние могут перетягивать отдельные части плода и приводить к ампутации его конечностей и другим видам обезображивания. Описаны случаи искривления позвоночника, косолапости и пр. При сдавлении сосудов пуповины может наступить внутриутробная смерть плода. Причина возникновения маловодия неизвестна и средства его лечения отсутствуют. Как казуистику описывают случаи полного отсутствия околоплодных вод.
Следует добавить, что изредка встречаются случаи, когда в первые месяцы беременности в матке имеется достаточное количество вод, а позже происходит их значительное уменьшение. Как «физиологическое» явление это наблюдается при перенашивании беременности. Seitz, кроме того, различает вторичное маловодие, вызванное преждевременным отхождением околоплодных вод.
Заслуживает внимания и дальнейшего изучения попытка Н. М. Дорофеева трансабдоминально или трансавагинально вводить в полость матки физиологический водозамещающий раствор, близко стоящий по минеральному составу, рН и осмотическому давлению к естественным околоплодным водам. Основными показаниями для этого метода «искусственных вод», по автору, являются: 1) возможность в этих условиях исправления неправильных положений и предлежаний плода и 2) восполнение недостающих вод при маловодий или при несвоевременно отошедших околоплодных водах.
Некоторые авторы вносят поправки в эти цифры. Так, по данным Elliot и Inman, количество околоплодных вод достигает наибольшей величины при нормальной беременности к 38 неделям, в среднем 1000 мл, а потом начинает уменьшаться и к 43 неделям оказывается равной 250 мл. Н. М. Дорофеев, определяя объем околоплодных вод непосредственным измерением их во время акта родов, пришел к выводу, что верхней границей нормоводия при доношенной беременности следует считать 600 мл. По его мнению, объем вод, превышающий 600 мл, характеризует многоводие, а количество вод от 150 мл и ниже следует расценивать как маловодие. Эти материалы Н. М. Дорофеева нуждаются в проверке.
Частота многоводия, по данным разных авторов, колеблется от 0,2 до 1,25% к числу родов, составляя в среднем 0,3-0,6%.
О серьезности данного осложнения беременности говорит большая частота перинатальной смертности и пороков развития плода. Общая потеря детей составляет в среднем 47,5%, достигая, по Роек, 60%; пороки развития плода наблюдаются в 17,5% случаев, 37,5%, в среднем - в 26,1% случаев. По характеру аномалий развития на первом месте по частоте стоит анэнцефалия, на втором - пороки развития желудочно-кишечного тракта.
Причины возникновения многоводия полностью еще не установлены. Накопившиеся в последнее время данные дали возможность ближе подойти к выяснению патогенеза этой патологии.
Было установлено, что околоплодные воды являются продуктом секреции амниона. Это доказывается, например, фактом выделения жидкости амнионом после пересадки оболочек плода при операции образования искусственного влагалища. Анализ этой жидкости показал, что она имеет состав околоплодных вод. Параллельно с процессом образования вод происходит их резорбция. С помощью радиоактивных изотопов выяснено, что околоплодные воды в плодном пузыре полностью сменяются за 2,9 ч, а содержащийся в них натрий - за 14,5 ч. При многоводии скорость обмена воды возрастает в направлении от матери к плоду.
На основании данных современной литературы интересные сведения в своей монографии приводят Н. С. Бакшеев и А. А. Лакатош. Теоретические расчеты показали, что примерно 25-50% околоплодных вод связано с обменом плода по системе околоплодные воды - плод - материнский организм, а вторая половина воды циркулирует в направлении околоплодные воды - материнский организм. Обмен воды происходит как в одном, так и в другом направлениях. Исследования ряда авторов выяснили допустимость участия плода в обмене воды, причем исчисления некоторых исследователей показали, что плод в течение суток должен выделить в амниотическую жидкость до 3 л мочи. Экспериментальные исследования, проведенные Н. С. Бакшеевым и А. А. Лакатошем на беременных животных с использованием радиоактивных изотопов, показали, что околоплодные воды в значительном количестве поглощаются плодами и что при введении этих радиоактивных веществ в амниотическую полость происходит их переход через оболочки в организм матери.
Morin и соавт. выдвинули положение о наличии в организме беременной женщины особой физиологической системы амниона, обладающей автономным обменом воды, не связанным с общим обменом ее в организме. Многоводие, по мнению этих авторов, за исключением случаев наличия у матери сахарного диабета, сифилиса и сердечной патологии, является заболеванием только системы амниона, причем регуляция обменных процессов осуществляется через плаценту и оболочки плодного яйца.
Некоторые авторы указали на возможность инфекционной природы многоводия. Barri допускает, что многоводие может возникнуть, наряду с другими причинами, в связи с заболеванием матери сифилисом, краснухой, токсоплазмозом, гриппом, стрептококковой и другой инфекцией. Morin с сотр. - предполагает, что в патогенезе многоводия имеет значение вирусная инфекция. Авторы высказываются в пользу единого механизма возникновения многоводия и уродства плода.
В пользу инфекционной природы многоводия говорят данные В. В. Ивановой. Из 300 беременных, страдавших многоводием, 116 до возникновения этой патологии перенесли при беременности различные инфекционные заболевания. При гистологическом исследовании 70 последов, полученных от рожениц, у которых отмечалось многоводие, у 39 были обнаружены явные признаки воспаления в оболочках и в тканях плаценты. Среди погибших 97 детей у 13 была установлена внутриутробная инфекция.
Все эти данные свидетельствуют о большой роли инфекции в патогенезе многоводия. Надо полагать, что многоводие - полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого, помимо сахарного диабета, нефрита, сердечно-сосудистой патологии и пр., видное место занимает инфекция.
Диагностика многоводия не представляет обычно особых трудностей и базируется на увеличении размеров матки несоответственно сроку беременности, напряженности ее стенок, затрудняющей пальпацию частей плода. Сердцебиение плода прослушивается с трудом или его не удается вовсе прослушать. При очень большом скоплении вод форма матки становится бочковидной или округлой, плод может принимать неправильное положение. Пальпацией живота можно установить симптом флюктуации. При влагалищном исследовании определяется укороченная шейка матки, с проходимым для пальца цервикальным каналом. При этом можно иногда установить напряженный плодный пузырь (через своды или цервикальный канал). Диагноз более затруднительно поставить при наличии двоен, когда чаще всего наблюдается многоводие в плодном пузыре не предлежащего, а второго плода. В сомнительных случаях диагноз уточняется рентгенографией матки.
В отношении клинического течения различают острое многоводие, когда накопление вод происходит очень быстро, достигает больших величин (до 10-12 л) и вызывает ряд симптомов, свидетельствующих о серьезных нарушениях в состоянии здоровья (боли, одышку, нарушения сердечной деятельности). Такие случаи встречаются редко. При хроническом многоводии накопление жидкости происходит постепенно, и ее количество у разных больных может быть различным. Благодаря медленному накоплению вод беременная к ним адаптируется, поэтому указанные выше патологические симптомы, как правило, отсутствуют. Многоводие обычно выявляется не ранее 5-6-го месяца беременности, редко в более ранние сроки. Оно очень часто приводит к преждевременному спонтанному прерыванию беременности (в 59,1% случаев).
Тактика ведения беременной зависит от особенностей клинического течения многоводия. При остром многоводии, особенно при явлениях нарастающей сердечно-легочной недостаточности, беременность должна быть прервана путем вскрытия плодного пузыря и медленного выпускания околоплодных вод во избежание выпадения петель пуповины, мелких частей плода, а также преждевременной отслойки плаценты. При этом надо избегать инструментального расширения цервикального канала во избежание возможности возникновения сильнейшего кровотечения при малейшем его повреждении. Некоторые авторы рекомендуют для этого абдоминальную амниопункцию. И. Ф. Жорданиа советует вскрывать плодный пузырь с помощью женского металлического катетера, вводимого в полость матки через цервикальный канал без его расширения. Плодный пузырь прокалывается тупым концом катетера, околоплодная жидкость вытекает через резиновую трубку, надетую на катетер.
Gravenhorst и Weisenhaan сделали попытку лечения острого многоводия, возникшего при 23 неделях беременности, путем введения интраамниально антидиуретического гормона в расчете на активизацию аденилциклазы, способствующей повышению проходимости воды, натрия и некоторых других веществ через амнион. Авторы отметили после введения гормона уменьшение окружности живота на 7-8 см, однако через 10 дней после начала лечения наступили преждевременные роды.
При хроническом многоводии к вскрытию плодного пузыря прибегать приходится редко. Опыт В. В. Ивановой показал эффективность лечения пенициллином, который вводился внутримышечно каждые 3 ч по 100000 ЕД. В среднем больные получали от 4-6 млн. ЕД на курс лечения, с учетом того, что через плацентарный барьер, по данным Charles, проникает доза, в 2-2,5 раза меньшая. Эффект лечения начинает сказываться на 5-7-й день после его начала и выражается в уменьшении напряжения стенок матки, большей доступности плода для пальпации, улучшении общего состояния беременной и лучшем прослушивании сердцебиения плода. После проведенного лечения дальнейшее нарастание количества околоплодных вод прекращается. Результаты лечения, по данным В. В. Ивановой, выразились в уменьшении частоты невынашивания беременности и общей потери детей в 2 раза (по сравнению с нелеченными). Из других предложенных средств терапии (диета, легкие слабительные, диуретические средства и пр.) ни одно не может быть признано достаточно эффективным. При решении вопроса об оперативном родоразрешении в связи со сложившейся акушерской ситуацией всегда следует иметь в виду возможность сочетания многоводия с пороками развития плода. В таких случаях желательна предварительная рентгенография.
Маловодие встречается редко. Его возникновение связано с понижением секреции эпителия амниона. Из-за малого количества вод в матке беременность иногда сопровождается болями в животе, особенно при шевелении плода. Стенка матки находится на близком расстоянии от поверхности тела плода, в результате чего между ней и амнионом образуются так называемые симонартовы связки. Последние могут перетягивать отдельные части плода и приводить к ампутации его конечностей и другим видам обезображивания. Описаны случаи искривления позвоночника, косолапости и пр. При сдавлении сосудов пуповины может наступить внутриутробная смерть плода. Причина возникновения маловодия неизвестна и средства его лечения отсутствуют. Как казуистику описывают случаи полного отсутствия околоплодных вод.
Следует добавить, что изредка встречаются случаи, когда в первые месяцы беременности в матке имеется достаточное количество вод, а позже происходит их значительное уменьшение. Как «физиологическое» явление это наблюдается при перенашивании беременности. Seitz, кроме того, различает вторичное маловодие, вызванное преждевременным отхождением околоплодных вод.
Заслуживает внимания и дальнейшего изучения попытка Н. М. Дорофеева трансабдоминально или трансавагинально вводить в полость матки физиологический водозамещающий раствор, близко стоящий по минеральному составу, рН и осмотическому давлению к естественным околоплодным водам. Основными показаниями для этого метода «искусственных вод», по автору, являются: 1) возможность в этих условиях исправления неправильных положений и предлежаний плода и 2) восполнение недостающих вод при маловодий или при несвоевременно отошедших околоплодных водах.