Печень и желчевыводящая система у больных ангиной и хроническим тонзиллитом

На возможность поражения печени и желчного пузыря при ангине указывал еще С. П. Боткин. Подобные указания мы находим также у М. М. Губергрица, А. Я. Губергрица и у других, но этот вопрос систематическому изучению еще не подвергался.

Почти нет сведений и о функциональном состоянии печени в динамике заболевания ангиной. Имеются лишь единичные сообщения о попутном обследовании малочисленных групп таких больных (6-8 человек) во время изучения белковых фракций крови при других заболеваниях. Встречаются также короткие заметки (без указания цифрового материала) об увеличении глобулиновой фракции сыворотки крови при ангине.

Гораздо лучше изучено состояние упомянутой системы органов у больных хроническим тонзиллитом.

Г. П. Матвейков обследовал 140 больных хроническим тонзиллитом (от 20 до 48 лет), часть из них после тонзиллэктомии и через 6-12 месяцев после консервативного лечения (в каждой из групп по 25 человек). Все изучаемые автором функции печени (белковая, антитоксическая, пигментная, углеводная) у значительной части больных были нарушены и с выздоровлением приходили или приближались к норме (особенно после тонзиллэктомии).

С. С. Пшоник изучил функциональное состояние печени и поджелудочной железы у 154 больных хроническим тонзиллитом. В его наблюдениях чаще всего страдала «антитоксическая» функция печени (у 84,5% лиц), притом чаще встречалось среднетяжелое (у 44%) и даже тяжелое нарушение этой функции (у 29,2%), чем легкое (11,4%). При суммарном учете всех проб нарушение той или иной функции печени обнаружено С. С. Пшоником у 94,8%, а нарушение функции поджелудочной железы - у 66,8%. У 50% больных одновременно оказались поврежденными функции печени и поджелудочной железы.

Примерно такие же расстройства функций печени обнаружил и С. Б. Трахтенберг. Нарушение той или иной функции он нашел у 87,9% из 124 больных. Ценно то, что он изучал степень и стойкость описанных изменений в зависимости от степени компенсации хронического тонзиллита. Оказалось, что через 18 месяцев после тонзиллэктомии изменения оставались у части больных только при декомпенсированном тонзиллите, т. е. только при этой форме болезни изменения печеночной функции у части оперированных оказывались необратимыми (в сроки наблюдения). Нормализация функции печени шла постепенно (от одного до 18 месяцев).

Таким образом, хронический тонзиллит, по данным автора, не только вызывает нарушения печеночных функций, но и постоянно поддерживает эти расстройства.

Что же касается частоты развития холецистохолангита (холангиогепатита) при хроническом тонзиллите, то таких материалов немного.

Б. С. Преображенский указывает, что сочетание тонзиллит - холецистит - аппендицит встречается часто (на втором месте после сочетания с ревматизмом). По В. С. Приходько, холецистит обнаруживается у 15% детей, больных хроническим тонзиллитом. В наблюдениях Н. Г. Зернова и Т. А. Саморуковой наиболее частой причиной обострения хронического холецистита у детей являлись острый катар верхних дыхательных путей и обострение хронического тонзиллита, при отсутствии которых боли не появлялись месяцами, если соблюдалось рациональное питание.

Обратим внимание на эти данные автора. Они, с одной стороны, подтверждают значение хронического тонзиллита (его обострения) в желчепузырной патологии, а с другой стороны, рождают вопрос: не является ли обострение хронического тонзиллита, да и сам хронический тонзиллит, просто отягощающим фактором, как и нарушение режима питания?

Именно подобный вопрос возникает перед многими клиницистами; именно он заставляет их относиться с осторожностью к признанию роли ангины и хронического тонзиллита в генезе заболевания печени и желчевыводящих путей. Нужно согласиться с И. А. Лопотко и О. Ю. Локоткиной, что этот вопрос недостаточно выяснен и требует дальнейших исследований.

Действительно, в жизни трудно бывает решить, что от чего зависит: хронический холецистит от хронического тонзиллита или, наоборот, хронический холецистит способствует переходу ангины в хронический тонзиллит. Б. С. Преображенский предлагает вовсе отказаться от терминов «тонзиллогенные» или «метатонзиллярные» заболевания и заменить их термином «сопряженные заболевания». Этот термин означал бы лишь признание взаимоотягощающей роли двух заболеваний, не указывая на их причинно-следственные отношения.

Действительно, бывает очень трудно, а иногда и невозможно решить, что первично из двух рассматриваемых заболеваний. Однако полностью отказаться от самого понятия тонзиллогенности нам кажется нецелесообразно, так как это снизило бы нашу настороженность. Мы четко должны сказать практическому врачу, чего ему опасаться: развития хронического тонзиллита при ревматизме или возникновения ревматизма при ангине и хроническом тонзиллите? Развития хронического тонзиллита при холангиогепатите или холангиогепатита при тонзиллите?

Такая постановка вопроса подавляет исследовательскую инициативу в данной области, предрешая нераспознаваемость первопричины из этих двух патологических процессов.

Поэтому, полностью принимая предложенный Б. С. Преображенским термин «сопряженные заболевания» для тех случаев, когда клинические и анамнестические данные не позволяют раскрыть связь между двумя заболеваниями более определенно, нам кажется, надо оставить и термин «тонзиллогенные» или «метатонзиллярные» болезни для тех случаев, когда причинная связь тонзиллярной патологии с висцеральной вероятна, а нередко и несомненна. Так, например, когда за эпидемической вспышкой ангины сразу следуют эпидемические (групповые) заболевания ревматизмом среди переболевших ангиной, есть ли необходимость определенное понятие о тонзиллогенности заменять понятием о «сопряженности»? Тем более, что не сопряженных заболеваний у одного человека не бывает, ибо два любых заболевания в организме одного человека всегда как-то сопряжены, отягощая или облегчая течение друг друга.

Мы задачу видим, напротив, в том, чтобы работать над выявлением истинного положения дел, стремясь раскрыть, где это еще не раскрыто, причинно-следственные отношения между тонзиллярной и внутренней патологией. И в этой связи, нам кажется, известное значение имело бы изучение печеночно-желчепузырной патологии при ангине (особенно первичной), что дало бы возможность проследить за динамикой функционального состояния печени и желчепузырной симптоматики в процессе заболевания и реконвалесценции. Мы целиком разделяем мнение А. Я. Губергрица, что «нельзя пройти мимо значения ангин в возникновении хронических холангиогепатитов».

Этому и был посвящен ряд наших исследований за последние годы. Но прежде чем перейти к их изложению, необходимо коснуться некоторых сторон учения о холангиогепатите, так как существующий разнобой в терминологии и некоторых других вопросах может помешать читателю в правильном понимании основного материала.

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей занимают видное место в терапевтической патологии. По А. Я. Губергрицу, число таких больных велико и составляет 2,1% от всех больных терапевтического отделения поликлиники. Среднее количество трудопотерь на одного больного в год - 39,3 дня. Воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей - это полиэтиологическое хроническое инфекционное заболевание, вызываемое, как правило, малопатогенной и даже условно патогенной флорой. Проникновение микробов в желчевыводящие пути может быть гематогенным, энтеральным и лимфогенным. Однако само попадание микробов не является единственным и даже главным условием развития воспалительного процесса. Для этого необходимо развитие дистрофических изменений в стенках желчного пузыря и желчевыводящих путей. Последнее может быть обусловлено проникновением туда микробных и тканевых токсинов и аллергенов из других инфекционно-воспалительных очагов, а также расстройством двигательной (застой!) или трофической (дегенерация) иннервации желчевыводящей системы.

Возникнув однажды, холецистохолангит может вызывать в других органах функциональные и даже органические изменения как рефлектор но, так и инфекционно-токсическим и аллергическим путями.

Таким образом, хронический холецистохолангит, практически всегда являющийся следствием поражения других органов, становится в последующем причиной страдания последних.