Варианты клинической картины детского аутизма
Сел в 6 месяцев. В 8 месяцев, через 4 дня посещения яслей, простудился, на фоне чего развился ложный круп, затем течение заболевания осложнилось стафилококковой пневмонией и абсцессом с прорывом в полость плевры. На 3-м месяце болезни был госпитализирован с высокой гипертермией, разлитым цианозом - постоянно получал кислород, использовался аппарат активной аспирации. Несмотря на все меры, присоединился остеомиелит ребер, и ребенок перенес две операции под общим наркозом: сначала резекцию VII и VIII ребер, затем - нижнюю лобэктомию и декортикацию правого легкого. Выписан в возрасте года. К этому времени не держал головку, был крайне слаб. После 2 месяцев лечения и усиленного ухода смог сидеть, в 18 месяцев пошел с поддержкой, а в 21 месяц - самостоятельно. Походка была неустойчивой и нетвердой. Первые слоги начал произносить в 1,5 года, слова - к 2 годам, фразы типа «дать это» - к 3,5 годам. Долго не употреблял слово «мама», затем называл им и мать, и отца. К 4 годам появились правильно используемое слово «папа» и местоимения 2-го и 3-го лица, которыми обозначал себя. Лишь затем под давлением родителей отмечены первые попытки пользоваться словом «я». Словами «да» и «нет» к моменту обращения только начинает пользоваться. С начала фразовой речи отмечаются отставленные эхолалии. В 3-4 года слова «сульфат аммония» приводили его в состояние экстатического восторга, и он их без конца повторял. Речь замедлена, невнятна, мало интонирована и модулирована. Вопросов не задает. Хорошая механическая память. В лицо не смотрит и плохо узнает людей. Движения медлительны, недостаточно координированы. Ручная моторика также недостаточна. Во 2-й половине дня становится возбудим. Боится чужих людей, новых вещей и ситуаций. Крайне избирателен в еде. Сочувствие проявляет только к матери - редко и механически-формально, хотя она - единственный человек, к которому он как-то привязан. Совершенно не переносит порицаний, реагируя на них возбуждением. Сюжета рассказанного не осмысляет. С детьми практически не общается. Исключение составляют его двоюродный брат 11 лет и некоторые мальчики того же возраста. Игры механические: перебирает, перекладывает предметы, пересыпает песок и переливает воду. С 2,5 лет подолгу и быстро бегает перед предметами, «чтобы в глазах мелькало». С 4 лет начал «подкидывать» руки (другие родители называют это «хлопаньем крыльями... крылышками»; по нашим наблюдениям, это движение отмечается как проявление органических гиперкинезов не только у аутичных детей). В 4 года был на 2 месяца помещен в санаторий - «весь сжался в комок, говорил шепотом и очень мало, более обычного замкнулся». По возвращении около 2 недель не просился на горшок, в течение месяца боялся выходить из квартиры. У родителей впечатление, что он «смотрит внутрь себя».
При наблюдении: на оклик, уход матери, появление других людей не реагирует. Бесцельно вертит в руках игрушки, приговаривая неразборчиво: «Вот сидеть и кушать бульон». Выстраивает в ряд машины, выдвигает их по одной вперед на одну линию, повторяет это вновь и вновь. Просьбу «дай» выполняет только тогда, когда держит что-нибудь в руках - найти, принести и дать требуемый предмет не может. Дополняет картинки с недостающими деталями, но сюжета даже самого простого рассказа не улавливает. Листая книжки, открывает их на интересующей странице, воспроизводит наизусть текст и просит почитать ему.
Уставая, уходит в себя, взгляд становится отсутствующим, внешняя стимуляция при этом малоэффективна. Вернуть его в ситуацию можно, лишь задавая самые простые вопросы, на которые он заведомо легко может ответить.
В ходе медико-педагогической работы с врачом и логопедом стал несколько усидчивее, лучше фиксирует внимание, начал сам убирать свою постель, покупать билеты в транспорте, спокойнее относиться к новым ситуациям.
Череп умеренно гидроцефалической формы. Мышечный тонус равномерно снижен. Асимметрия сухожильных рефлексов. Моторно неловок. На лице постоянное выражение вглядывания во что-то далекое.
Параклинические обследования не удаются из-за протестного возбуждения.
Подобные состояния С. С. Мнухиным, Д. Н. Исаевым рассматриваются как своеобразный вариант атонической формы психического недоразвития. Уровень достижений этих детей низок и не может быть объяснен только степенью интеллектуального недоразвития. На первом плане оказываются резкая дисгармоничность и неравномерность развития психики, когда формальные умения и связанное с ними впечатление о потенциальных возможностях психики грубо контрастируют с практической несостоятельностью, особенно в сфере коммуникативного поведения. Эти дети могут обладать определенным запасом формальных сведений, но в повседневной жизни используют их крайне недостаточно, ригидно, не соотнося с конкретной ситуацией. Из общей массы олигофренов их выделяют странность и чудаковатость, недостаточная способность к общению и поддержанию отношений, низкий уровень психического напряжения. В младшем возрасте это ярко проявляется в игре, в школьном - при попытках обучения. Умелое и настойчивое стимулирование в сочетании со специальным обучением нередко выявляет их более высокие, чем можно было предположить ранее, возможности в решении ряда житейских задач.
«Ритуалы» представляют собой сложные комплексные проявления, внутри которых трудно, а порой и невозможно, разграничить навязчивости, псевдонавязчивости и монотонную двигательную активность как рудимент ранних этапов онтогенеза. Ригидные страхи в одной сфере поведения часто сочетаются с полным отсутствием чувства опасности в другой. В этом отражается не нарушение собственно инстинктивных реакций, а неравномерное включение их в произвольное поведение. Недостаточность или отсутствие чувства дистанции и субординации, прилипчивость и фамильярность этих детей могут привести к мнению о легкости контактов и агрессивности. Но контакта как взаимодействия и понимания здесь как раз и нет, а перед лицом недружественного поведения обнаруживается поразительная беззащитность.
Речь, если она развивается, в значительной степени определяется эхолаличностью, некоммуникативным характером, использованием сложных речевых паттернов при бедности содержания. Вопросы носят, как правило, характер бесцельного любопытства и часто представляют собой одну из форм «ритуалов». Увлечения, если они формируются, содержательно бедны, отражают установки, присущие более младшему возрасту, а содержание их чаще всего сводится к констатации и классифицированию банальных явлений и предметов в отрыве от их реальной значимости. Фантазии редки. Они не связываются в динамические и гибкие конструкции и не носят компенсаторного характера, представляя собой застывшие, годами не изменяющиеся осколки когда-то виденного или слышанного.
Трудности обучения связаны прежде всего с особенностями поведения, невозможностью построения и планирования целесообразно-плановой и. коммуникативной деятельности. Такие дети, справляясь с программой вспомогательной школы на теоретическом уровне, не всегда могут ее окончить из-за несостоятельности в элементарном ручном труде и, главное, грубо нарушенного поведения. В пре- и пубертатном возрасте поведение может обретать черты асоциального в связи с возможностью усвоения и ригидного воспроизведения нежелательных образцов.
Улучшение состояния, если оно принципиально достижимо, идет за счет компенсации явлений атоничности и параллельного улучшения контактности. Качественные особенности структуры интеллекта согласуются с особенностями построения поведения в целом и позволяют отнести эти состояния к акатизическому и аспонтанно-апатическому вариантам атонических резидуально-органических нарушений психики. В целом состояние больных с подобными картинами приближается к состоянию больных, наблюдавшихся во 2-й группе детей с аутизмом.
Но во 2-й группе проявления аутизма выступают в сплаве с большей вязкостью, эксплозивностью и взрывчатостью, проявлениями агрессивности и жестокости, грубыми нарушениями внимания. Многие из особенностей этих больных находят объяснение в значительной частоте у них припадков (41,7%) и общего психического недоразвития (86,1%). Разительные отличия по этим признакам от 1-й группы аутизма не могут быть объяснены только подбором групп и случайностью. Они, как это показано С. С. Мнухиным, связаны с преобладанием во 2-й группе постнатальных экзогений, имеющих преимущественное значение в развитии припадков и недифференцированных олигофрений. Существен вопрос о связи припадков с картинами аутизма у этих больных. Пароксизмальные и аутистические проявления возникают почти одновременно на фоне действия экзогенных вредностей или вслед за ними. В последующем становлении клинической картины они не просто сосуществуют, но переплетаются и во многом определяются друг другом. Припадки обычно носят характер фебрильных, молниеносных, адверсивных, абсансов, психомоторных и диэнцефальных кризов, нередко с сезонным характером. Такого типа пароксизмы присущи атоническому типу резидуальных расстройств. Все это обосновывает представление о целостности клинической картины, в которой аутентического типа симптомы, пароксизмы и психическое недоразвитие существуют в рамках этиопатогенетически единого синдрома.
Припадки могут наблюдаться и у больных 1-й группы. Они развиваются в более позднем возрасте - в 7-12 лет - и проявляются малодифференцированными, часто - затяжными, стволовыми пароксизмами, сходными с большими судорожными припадками. Они редки и, как правило, не приобретают характера регулярного судорожного синдрома. Механизм развития припадков в таких случаях представляется отличным от описанного выше и будет рассмотрен особо. Здесь же отметим только яркое несоответствие тяжести припадков и отсутствия изменений психики по эпилептическому типу.
Страница 4 - 4 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец