Диагностика лекарственных экзантем


Диагноз лекарственных экзантем основывается прежде всего на клинико-анамнестических данных, так как объективные методы исследования в таких случаях нередко ненадежны. По мнению большинства авторов, анамнез при лекарственных экзантемах играет особенно важную роль в постановке диагноза. Нередко больные забывают сказать врачу о применении медикаментов (снотворных, слабительных, против головной боли), или же не могут точно сказать, какие лекарства они принимали. Анамнез должен охватить длительный период времени, начинающийся задолго перед появлением высыпания. Не следует забывать и о том, что медикаменты в организм попадают и при потреблении в пищу молока животных, леченных пенициллином, мяса животных, которых кормили содержащими пенициллин кормовыми смесями, различных видов сыров (рокфорд и др.), содержащих подобные пенициллину грибки. У больного следут узнать о перенесенных или наличных грибковых процессах.

Методы исследования
Экспозиционная проба. Это наиболее надежный метод исследования, бивший еще недавно единственным. Однако и в нем кроется ряд опасных моментов, так как он может привести к бурному обострению кожного процесса - эритродермии или анафилактическому шоку.

Кожные пробы. Эпикутанная проба («Patchtest»). При положительной пробе в месте исследования чаще всего появляются эк-зематоидные и реже уртикариальные реакции. Локальное применение ртути, пенициллина, хинина или хлоралгидрата часто сенсибилизирует кожу и позднее могут наступить дерматиты. В некоторых случаях эпикутанная проба может быть положительной, а внутрикожные пробы - отрицательными.

Скарификационная проба. При проведении скарификационной пробы пенициллином (10 000 ЕД/мл - 0,1 мл), может наступить быстрая уртикариальная реакция, указывающая на наличие опасности развития аллергического шока. Нельзя исключить опасность и поздней медикаментозной реакции типа сывороточной болезни. Отрицательная кожная проба (эпикутанная или скарификационная) не исключает возможности возникновения аллергического шока. При фиксированных экзантемах, кожные пробы, проведенные в месте излеченных изменений, часто бывают положительными, а в отдаленных от них участках - они отрицательны.

Реакция Прауснитца-Кюстнера применяется в самых разнообразных вариантах для выявления чувствительности к медикаментам.

Тромбоцитопенический индекс впервые был введен в 1953 г. Hoigne и Storck; в Болгарии его начали применять Стоянов и сотрудники. Медикаментозный аллерген применяют перорально или внутри кожно, проводя через 30, 60 и 90 минут подсчет тромбоцитов по методу Тонио при окрашивании по Мей-Грюнвальду-Гимзе. В 90 % случаев данные тромбоцитопенического индекса совпадают с результатами экспозиционной пробы.

Эозинофилия в периферической крови имеет значение для диагноза лекарственной аллергии. Очень часто эозинофилия оказывается единственным предвестником лекарственной болезни. Внутрикожный тест пенициллином как метод исследования не рекомендуется, ввиду того, что он может привести к тяжелому аллергическому шоку. Следует вообще запретить применение этого теста в медицинской практике.

Проведение теста у людей с Penicilloyl-Pollylisin, подозрительных на чувствительность к пенициллину, гораздо менее опасно, чем тесты с пенициллином. Этот тест имеет и то преимущество, что он гораздо чаще дает положительные результаты.

Серологические тесты
Пассивная гемагглютинация. К сожалению, иногда этот тест оказывается положительным у пациентов, никогда не лечившихся пенициллином.

Иммунодиффузия в геле по Ухтерлони. Эту, с технической точки зрения, простую пробу можно повторять многократно, не нанося вреда пациентам. В последнее время большинство авторов все больше убеждаются в ее неспецифичности.

Тест Шелли и Юлина. В 1962 году Шелли и Юлин вводят новый тест дегрануляции базофильных клеток человека и животного под влиянием содержащей пенициллиновые антитела сыворотки. Эта реакция бывает прямой и непрямой в зависимости от того, используются ли при этом базофильные клетки кролика или человека. Реакция проводится in vitro и по механизму своего развития соответствует аллергическому шоку, наблюдаемому клинически. На практике чаще проводят непрямой тест (с кроличьими базофильными клетками). Bowszyc и Bowszyc в группе из 82 лиц, сенсибилизированных к пенициллину, обнаружили положительную пробу в 37%, и то в основном у людей, которые перед этим имели симптомы пенициллиновой сенсибилизации Дегрануляции базофильных клеток выражается отеком и вакуолизацией клетки, дегрануляцией и изменением окраски. Тест Шелли и Юлина используют и при исследовании чувствительности к другим медикаментам - аспирину, стрептомицину, хлорамфениколу, инсулину, гидантоину, сывороткам и пр. Процент положительной реакции при исследовании этих медикаментов варьирует между 55 и 80%. Другие авторы приводят гораздо меньший процент (7%) положительных реакций. Это свидетельствует о том, что тест отнюдь не может быть специфическим.

Сравнительные исследования (Bowszyc и Bowszyc и Михайлова и Беровой) относительно диагностического значения различных серологических тестов, применяемых в диагностике медикаментозной аллергии, показывают, что в настоящее время тест преципитации по технике Ухтерлони и Мюлинга почти не имеет практического значения. Так Bowszyc и Bowszyc в случаях аллергического шока и крапивницы, вызванной пенициллином, ни разу не наблюдали положительного преципитационного теста. Другие два теста - пассивная гемагглютинация и базофильный дегранулирующий тест - можно широко применять для диагностики лекарственных экзантем. По мнению большинства авторов, тест Шелли и Юлина превосходит два других теста по своей чувствительности и специфичности. Muleville и сотрудники обследовали 450 больных с анафилаксией (шок и крапивница), эритемой (эксфолиативный дерматит, различные эритемные высыпания, фиксированная эритема, буллезные дерматозы, многоформная экссудативная эритема), явлениями со стороны сосудов (пурпура, некротическая пурпура конечностей, аллергический васкулит) при помощи дегранулирующего базофильного теста Шелли и Юлина. Они установили, что у большинства из этих больных тест положителен, т. е. он доказывает наличие циркулирующих антител.

Элементы медикаментозной аллергической реакции - антиген, антитело и комплемент, в последнее время доказываются химическими тестами, иммунофлуоресценцией, электронномикроскопическими исследованиями или применением меченных ферритином антител.

Лимфоцитотрансформационный тест. Влияние фитогемагглютинина (ФГА), выделенного из растения Phaseolus vulgaris, и его антигенная и митогенная активность на культуру лимфоцитов периферической крови были доказаны исследованиями Dujarrie cle la Rivier. В сущности, морфологические изменения лимфоцитов в направлении пролиферации (митозы) и дедифференциации (бластная трансформация) являются выражением неспецифического иммунного ответа.

Многочисленные исследования дали основание предполагать, что in vitro лимфоциты сенсибилизированных индивидов под влиянием соответствующего антигена реагируют митозами и бластной трансформацией, являющимися выражением вторичного, специфического иммунного ответа.

Установлен параллелизм между имеющейся сенсибилизацией и бластной трансформацией лимфоцитов периферической крови у лиц с ранним и поздним типом сверхчувствительности под влиянием соответствующих бактериальных, вирусных, ауто- и гетероантигенов, а также под влиянием неполных антигенов (гаптенов) - химических и лекарственных веществ. В литературе имеются сообщения о бластной трансформации лимфоцитов периферической крови у людей с различными аллергическими проявлениями сверхчувствительности к пенициллину.

Указывают, что ряд факторов может стать причиной ошибочного толкования теста, такие, как: рН медикамента, рН среды, фебрильноеть, системные заболевания, проводимое лечение кортикостероидами, физиологическое состояние организма во время взятия крови.

Следует отметить, что и этот, самый новый и современный тест выявления лекарственной сверхчувствительности «in vitro» не является абсолютно надежным при толковании результатов, так как лица с положительными реакциями могут оказаться неаллергизированными к соответствующему медикаменту, и, наоборот, у аллергизированных к какому-то медикаменту лиц могут быть получены отрицательные величины лимфоцитотрансформационного теста.

РРL тест. При деградации пенициллиновой молекулы происходит образование различных антигенных детерминантов. Бензил-пенициллоиловая гаптеновая группа, связанная с лизиновым остатком протеинов, называется «большой детерминантов», в отличие от остальных «малых» антигенных детерминантов. Циркулирующие антитела, выделенные у больных с аллергией к пенициллину, гораздо чаще направлены против пенициллоиловой детерминантной группы (большой детерминанты), чем против остальных детерминант.

Практическое применение эти исследования получили в 1962 г. после введения нового диагностического теста при кожных пробах для выявления ранней сверхчувствительности к пенициллину, получившего название пенициллоил-полилизин (PPL) теста.

Пенпциллоил-полилизин представляет собой соединение пенициллоиловой гаптенной группы (12-15 молекул) с полимером лизина (20 молекул), связанных таким образом, что пенициллоиловая группа сочетается с лизиновой аминогруппой тканевых протеинов in vivo.
Частота аллергических реакций при лечении пенициллином сводится к минимуму, если проведен тест PPL и лиц с положительной кожной реакцией вообще не подвергают лечению пенициллином.

С другой стороны, у пациентов, в анамнезе которых указывается на аллергию к пенициллину, отрицательные данные теста показывают, что риск аллергических осложнений при лечении пенициллином минимален. Так например, у 60 таких пациентов проводилось лечение пенициллином по строгим медицинским показаниям. Только у трех из них появились аллергические симптомы, а у двух - субъективные жалобы без соответствующего покрытия.

Перечисленные выше методы исследования - прямые и имеют тот недостаток, что при их проведении возобновляется действие медикамента со всеми вытекающими из этого рисками. Поэтому в настоящее время при диагностике экзантем предпочитают так называемые косвенные реакции.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: