Кортикостероидная миопатия


Впервые Zieler и сотр. в 1949 г., а затем Boland в 1950 г., A. Spaque и Power обратили внимание на некоторые мышечные явления, наступающие при лечении кортикостероидами.

Еще в первых сообщениях подчеркивалось этиологическое значение производных кортизона для развития миопатии. Тогда же обратили внимание на то, что появление заболевания связано с применением триамцинолона, откуда и происходит название «триамцинолоновая миопатия». Однако в 1959 г. Perkoff описал 7 случаев миопатий при применении нефтористых кортизоновых производных, и то у больных другими заболеваниями, а не ревматоидным полиартритом. Это сообщение рассеяло миф о триамцинолоновой миопатии и предположение, что она является проявлением ревматоидного полиартрита. Для развития заболевания значение имеет целый ряд факторов, первое место среди которых занимает вид препарата, размеры применяемой дозы и длительность лечения.

Не описываются случаи появления миопатии после применения метил преднизолона и гидрокортизона. Этиологическое значение различных видов производных кортизона подтверждается также и экспериментальными исследованиями.

Для развития миопатии, помимо вида препарата, имеет значение и применяемая доза лечебного средства. Это значение подчеркивается тем фактом, что миопатия чаще всего появляется у больных с ясными симптомами гиперкортицизма, обусловленными проводимым лечением, а эти явления - признак передозировки кортикостероидов. Все это дает основание считать,  что артефициальная кортикостероидная миопатия идентична миопатии, возникающей при болезни Кушинга (примерно около 50% больных, по данным Plotz).

Скорость появления миопатии различна - от 3 недель до 2-3 мес. или 2 лет после начала лечения. Продолжительность этого срока в значительно большей степени зависит от вида применяемого препарата (срок короче всего при применении триамцинолона), чем от величины применяемой дозы и длительности лечения.

Миопатия чаще всего поражает женщин, независимо от вида основного заболевания, по поводу которого проводилось лечение кортикостероидами. Заболевание встречается часто. По данным Вvers, оно наблюдается у 2% больных обоего пола, леченных этими препаратами.

Насколько ясно выражены вопросы этиологии, настолько невыяснены связанные с патогенезом заболевания вопросы, Предположение Kibourne и Horsfall, что налицо вирусная инфекция, обострившаяся под влиянием лечения кортикостероидами, не подтвердилось. Другие авторы придают значение недостатку калия, наступающему при лечении кортикостероидами. Однако при проведении исследования на животных и людях установлено, что калиемия нормальна или незначительно и непостоянно понижена. Кроме того, применение солей калия не предохраняет от возникновения миопатии, а при наличии ее не приводит к улучшению клинических и электромиографических изменений. Значение имеет и тот факт, что при миопатии вследствие недостатка калия часто поражается миокард, что очень редко наблюдается при кортизоновой миопатии. Мс Lean и Shurr высказывают предположение о роли фтора, однако, подобные мышечные проявления наступают только при массивной интоксикации, тогда как содержание фтора в кортикостероидах низкое, а, кроме того, миопатия наступает и при применении нефтористых производных кортизона. Другие авторы предполагают, что миопатию вызывает нарушение белкового и азотного баланса, которое наблюдается при использовании именно производных фтора. Из сказанного видно, что патогенетическая роль фтора не подтверждается, но и не выясняется, почему именно содержащие фтор производные кортизона, в частности триамцинолон, чаще вызывают миопатию, чем другие его производные. Также невыяснена причина поражения мышц преимущественно в проксимальной части конечностей.

Патологоанатомически кортикостероидная миопатия характеризуется дегенеративными изменениями мышечных волокон, а также аномалиями в их размерах, толщине и стриации. Эта дегенерация может быть гранулематозного, гиалинового, вакуольного или некротического типа. Количество межфасцикулярной жировой ткани часто увеличивается. Таким образом гистологическая картина очень пестрая, мозаичная, отличающаяся от картины при неврогенных процессах. Наряду с дегенеративными изменениями, обнаруживают данные на восстановление ткани. В нервных разветвлениях не наступает изменений. Воспалительная реакция наблюдается только тогда, когда она происходит от основного заболевания (ревматоидный артрит, острый люповисцерит и пр.). В таких случаях, однако, в гистологической находке преобладает дегенеративный процесс.

В одних случаях клинические проявления заболевания выражены ясно, а в других - едва улавливаются и их следует выявлять путем систематического исследовании. Наиболее ранним и характерным признаком заболевания является понижение силы мышц проксимальной части конечностей. Это выражено в одних случаях трудностью при подъеме и спускании по лестнице, в других - при перемене положения из состояния сидя в состояние стоя или из положения лежа в положение сидя или стоя. Больной встает, поворачивая тело при помощи рук. В тяжёлых случаях может наступить значительное затруднение ходьбы. Ввиду этого повторяющиеся падения больного служат тревожным симптомом, указывающим на заболевание вследствие лечения кортикостероидами. Болезнь наиболее характерно, раньше и тяжелее всего охватывает мышечные группы таза и бедер - поясничные мышцы, ягодичные, четырехглавую мышцу, аддукторы бедра и пр. Нередко поражаются икроножные и малоберцовые мышцы. Второе место по частоте занимают поражения мышц плечевого пояса и проксимальной части руки - по литературным данным приблизительно в 50% случаев. Поражение обычно проявляется в умеренной степени, в затруднении абдукции и поднятии рук, т. е. при туалете головы, приеме пищи, при взятии предметов, расположенных высоко. В тяжелых случаях признак Гоуерса может быть положительным - голова не может держаться в прямом положении, вследствие слабости шейной мускулатуры. Остальные скелетные мышцы редко заболевают. В тяжелых случаях, хотя и редко, поражения могут быть генерализованными и приковывают больного к постели. Не наблюдаются поражения висцеральных мышц. Поражения мышц симметричны. В далеко зашедших случаях наблюдается четко выраженная амиотрофия. Отсутствуют неврологические проявления сенсорного характера. Рефлексы сохраняются или слегка ослабляются. При постукивании мышцы получают размазанный рефлекс, подобный наблюдаемому на денервированной мышце под влиянием гальванического тока. Функциональное состояние сфинктера не нарушается. Изменений электрокардиограммы не устанавливают.

Обычно заболевание протекает без миалгии и мышечных спазмов. Только отдельные авторы описывают наличие болей, которые нельзя объяснить основным заболеванием, по поводу которых проводилось лечение кортикостероидами.

Среди биологических изменений следует обратить внимание на гиперкреатинурию, хотя она наблюдается только у 50% больных, как бы парадоксально это ни было. Почему она отсутствует у другой половины больных, пока что нельзя с точностью объяснить.

Согласно Perkoff, характерным признаком является гиперкреатинемия, обнаруживаемая у всех больных (53). Уровень креатинина в сыворотке понижен. Изменения креатинурии и креатинемии - неспецифический признак, который устанавливают во всех случаях поражения мышц. По данным Sorague, их обнаруживают и под влиянием лечения кортикостероидами при отсутствии осложнений со стороны мышц. Уровень сывороточных трансаминаз всегда нормальный. Только в отдельных случаях можно обнаружить немного сильно выраженную гипокалемию.

Электромиографическим исследованием изменения миогенного типа устанавливают только в 24 случаев. При произвольном сокращении мышц наступает очень больнее число мелких контракций, не соответствующих примененному усилию. Таков характер электромиограммы и тех мышц, в которых не установлены клинические данные поражения. Указанные изменения миогенного типа трудно поддаются истолкованию, так как они неспецифичны. Возникают эти изменения при самых различных поражениях мышц, а, согласно Yates, и при лечении кортикостероидами, при отсутствии клинических и гистологических данных на наличие миопатии. Таким образом электромиографические данные имеют диагностическое значение только в комплексе с клиническими данными.

Диагноз ставят на основании клинических данных, предшествующего лечения кортикостероидами и гистологической находки.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду миопатию Невина, известную также под названием «менопаузная мышечная дистрофия». Согласно Garcin и Lepresle, речь идет о дегенеративном процессе, склонном к некротизированию, который является чисто моторным процессом и поражает симметрично все 4 конечности, и то главным образом их проксимальные части. Эта миопатия наступает спонтанно и ее лечат кортикостероидами, но она не вызвана их применением.

Хлорохиновая миопатия также может по своему течению напоминать кортизоновую миопатию. Однако существуют значительные различия между этими двумя заболеваниями, и то по существу: хлорохиновая миопатия является невромиопатией, вследствие чего при электромиографическом исследовании наблюдаются изменения миогенного и неврогенного типа; при гистологическом исследовании обнаруживают вакуольную дегенерацию и отложение гликогена.

Отличить это заболевание от ревматической полимиалгии нетрудно, так как последняя сопровождается характерной очень сильной болью, преимущественно в плечевой области, а также и очень сильным ускорением РОЭ. Под влиянием лечения кортикостероидами проявления ее очень быстро регрессируют.

Дифференциальный диагноз затрудняется тогда, когда признаки кортизоновой миопатии присоединяются к проявлениям основного заболевания, каким чаще всего является какой-нибудь коллагеноз. Например, при ревматоидном артрите обнаруживают дегенеративные изменения мозаичной формы и воспалительные инфильтраты, располагающиеся в интерстиции в виде тяжей, приблизительно у 15% больных. Эта миопатия отличается от кортизоновой по гистологической картине и по тому, что на нее хорошее влияние оказывают кортикостероиды.

Лечение состоит прежде всего в отмене кортикостероидов и проведении легких физиолечебных процедур и массажей.

Для эволюции заболевания характерно быстрое обратное развитие процесса после отмены лечения глюкокортикоидными препаратами. Срок периода излечения различный - от 2-3 недели до 5 месяцев. Он значительно короче при раннем, и полном прекращении лечения. При уменьшении дозы применяемого препарата вдвое он может длиться около 7 месяцев, а при замене одного препарата другим - до 4 мес. Описаны самый короткий срок излечения - 2 недели, а самый длинный - 2 года. Выздоровление всегда полное, за исключением отдельных случаев, когда могут оставаться ограниченные скрытые мышечные атрофии. Персистирующая миопатия описана только в одном случае Hagstrom.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: