Девственная плева

Описание возрастных особенностей девственной плевы мы выделяем и останавливаемся на них сравнительно подробно по той причине, что исследование гимена и знакомство с некоторыми его отличиями имеет особое значение именно в детской гинекологии, в частности при судебно-медицинской экспертизе.

Гименальная перепонка, как известно, расположена у входа во влагалище, отделяя его от вульвы и в большей или меньшей степени суживая вход во влагалище. У детей она лежит более глубоко в половой щели, чем у женщин. Как редкий порок развития описывается врожденное отсутствие девственной плевы. С обеих сторон девственная плева покрыта многослойным плоским эпителием. Со стороны влагалища покров ее сходен со слизистой оболочкой вагины, снаружи он напоминает очень нежную кожу, как и покров преддверия. Величина и вид гимена, форма и расположение гименального отверстия чрезвычайно разнообразны.

Имеются ли какие-нибудь отличительные особенности в строении гимена, характерные для детского возраста? Наиболее полное освещение этого вопроса мы нашли в руководстве по судебной гинекологии В. О. Мержеевского. Исследовав 400 девственниц разного возраста, автор выделил две главные формы гимена: 1) в виде перепонки на границе преддверия и входа во влагалище и 2) в виде выступающей каймы, окружающей вход во влагалище. По мнению автора, первая форма гимена свойственна более возмужалому возрасту, вторая - детскому. Наши наблюдения не дают нам оснований утверждать, что вторая форма является типичной для детского возраста. Но мы можем сказать, что второй вид гимена встречается значительно чаще у девочек, чем у зрелых девственниц.

Первый, наиболее распространенный, тип гимена имеет много разновидностей, из которых можно выделить следующие три основные формы: 1) кольцевидный гимен (h. annuearis), при котором гименальное отверстие расположено примерно в центре плевы; 2) полулунный гимен (h. semilunaris), при котором гименальное отверстие расположено эксцентрично, занимая полностью или частично верхний сегмент плевы, ширина которой суживается или даже сходит на нет в переднебоковых отделах; 3) губовидный гимен (h. labialis), при котором щелевидное или продольно-овальное отверстие с заостренными или закругленными углами спереди назад разделяет плеву, хорошо выраженную справа и слева и слегка напоминающую как бы третью пару половых губ.

Из упомянутых основных разновидностей гимена значительно чаще встречаются кольцевидный и полулунный гимен, сравнительно редко - губовидный. В виде исключения встречается еще гимен, имеющий вид кармана, открытого кпереди. Указанные основные формы гимена имеют много разновидностей и индивидуальных вариантов.

А. Г. Кан отмечает, что при исследовании девочки по поводу вульвовагинитов он, как правило, находил у них кольцевидный или полулунный гимен с широко открытым отверстием. На этом основании он высказывает предположение, что дети с указанными формами плевы более склонны к заболеванию вульвовагинитом (автор, очевидно, имеет в виду большую доступность влагалища для проникновения инфекции). Вряд ли, однако, можно полностью согласиться с этим. Не естественнее ли объяснить дело относительной редкостью других форм гимена?

При любой форме девственной плевы края ее могут быть либо гладкими, либо с большими или меньшими углублениями или выемками; в зависимости от глубины последних различают: гимен с зазубренными краями (h. dentieculatus), бахромчатый (h. fimbriatus) и дольчатый гимен, при котором выемки доходят почти до основания плевы и делят ее на отдельные дольки (h. lobatus),- редко встречающаяся разновидность. Исследование бахромчатого и особенно дольчатого гимена требует от врача опытности и особой тщательности, чтобы отличить естественные узоры от искусственных (дефлорационных).

Форма гименального отверстия может быть также различной - круглой, овальной, щелевидной, сердцевидной, треугольной и т. д. Величина отверстия зависит от высоты и формы гименальной складки и варьирует в широких пределах - от едва заметного точечного отверстия (h. microperforatus) до большого, зияющего, с диаметром до 10 мм, когда плева представляется в виде узкого ободка вокруг входа во влагалище. Гимен с точечным отверстием встречается значительно реже.

Количество отверстий в гимене не всегда одинаково. Как правило, гимен имеет только одно отверстие; в редких случаях их два и плева представляется как бы перегороженной (h. septus). К крайне редким формам относится гимен с несколькими мелкими отверстиями (h. cribriformis) или, наоборот, вовсе лишенный их (h. inperforatus); последняя форма встречается чаще первой и представляет собой патологию.

Как уже было отмечено выше, В. О. Мержеевский описывает, кроме формы «перепончатой» плевы, вторую форму гимена - «девственную плеву в виде выступающей каймы». Этот тип гимена также имеет разные варианты. Так, нередко гимен представляет собой не перепонку, закрывающую просвет влагалища, разновидности которой были описаны выше, а как бы продолжение слизистой оболочки влагалища, выступающей в виде воронки, конуса, манжетки и суживающей вход во влагалище. Иногда по краю девственной плевы второго типа отмечаются небольшие углубления, выемки или утолщения, придающие гименальной каемке либо подобие цветка ромашки, либо сходство с полуоткрытым и усеянным геморроидальными шишками задним проходом.

Наконец, встречается еще одна, более редкая форма, которую В. О. Мержеевский называет «спиральным сужением входа влагалища», когда гимен представляется в виде валика, окаймляющего вход во влагалище, но не смыкающегося кзади, а постепенно переходящего на некотором расстоянии от своего начала внутрь влагалища, где и теряется в складках слизистой оболочки.

Все упомянутые разновидности второй формы гимена встречаются значительно чаще у детей, чем у взрослых. Так, например, из 10 девственниц, у которых В. О. Мержеевский наблюдал валикообразный гимен, была только одна взрослая (27 лет) и 9 девочек (от 3 до 14 лет).

Кроме внешнего вида гимена, большое значение имеют и некоторые другие его свойства: толщина и плотность, степень растяжимости краев. Толщина и плотность девственной плевы зависит главным образом от развития соединительнотканной прослойки между ее листками. У девочек соединительной ткани в гимене мало, а сосудистая сеть хорошо развита; гимен у них обычно тонкий, мягкий, нежный, эластичный, при глубокой травме  нередко значительно кровоточит. У девочек раннего возраста края гимена обычно тупые, с возрастом они утончаются и заостряются.

Гименальное отверстие у девочек до известных, индивидуально различных, пределов может быть растянуто без нарушения целости краев гимена. Растяжимость краев гимена иногда бывает весьма значительной. Нам неоднократно приходилось извлекать из влагалища маленьких девочек довольно объемистые инородные тела, вводившиеся без нарушения целости плевы. Как правило же, при несоблюдении необходимых предосторожностей можно сравнительно легко нарушить целость детского гимена при его пальцевом исследовании или при введении через его отверстие инструментов.