Диагностика болезней печени и желчных путей


Положение печени. Печень представляет собой паренхиматозный орган, расположенный большей своей частью в правом подреберье, меньшей - в подложечной области и в левом подреберье, верхне-передней выпуклой поверхностью печень на всем своем протяжении прилежит к диафрагме, нижне-задней вогнутой поверхностью обращена в брюшную полость. Диафрагма, покрывающая верхне-переднюю поверхность печени, в верхней своей части прилегает к плевре и перикарду, в нижней части - непосредственно к грудной клетке. Верхний край печени, находящийся под правым куполом диафрагмы, проецируется на грудную клетку по правой сосковой линии на уровне IV межреберья. Нижний край по той же линии расположен за краем ложных ребер и обычно при горизонтальном положении человека и при спокойном дыхании не выходит из-под них. Переход в вертикальное положение или глубокий вдох вызывают опущение печени из-под реберной дуги на 1-2 см. Левее сосковой линии, за наружным краем правой прямой мышцы живота, край печени выходит из-под ребер и при горизонтальном положении, а по средней линии живота лежит между мечевидным отростком и пупком, несколько выше середины расстояния между ними. Еще левее край печени заходит в левое подреберье, доходя до левой парастернальной линии.

Печень прикрепляется к диафрагме двумя связками - lig. coronarium и lig. suspensorium, но в фиксации печени на месте они играют лишь второстепенную роль. В основном положение печени определяется внутри-брюшным давлением, высотой стояния диафрагмы и строением грудной клетки и сильно варьирует в зависимости от этих факторов. Поэтому приведенные данные о проекции границ печени на грудную и брюшную стенку очень относительны и зависят в большой степени от типа сложения, от конституции. У гиперстеников печень стоит высоко, позади ребер, и лишь небольшая часть ее находится в подложечной области. У астеников печень стоит низко, часто выходит из-под ребер и в правом подреберье, а в подложечной области занимает значительное протяжение. У нормостеников печень занимает среднее положение, приблизительно в вышеуказанных границах. Известное значение для фиксации печени на месте имеет и проходящая по задне-нижней ее поверхности нижняя полая вена, в которую впадают пронизывающие печень печеночные вены.

Анатомическое строение. Снаружи печень в большей своей части (кроме заднего края) покрыта брюшиной, складки которой образуют вышеупомянутые связки.
О болезнях печени


Симптомы болезней печени


Диагностика болезней печени

Исследования при болезнях печени
Под брюшинным покровом печень одета еще фиброзной оболочкой - глиссоновой капсулой. Lig. suspensorium делит печень на две основные доли: большую - правую и меньшую - левую. Между ними на нижне-задней поверхности печени находятся две небольшие доли - квадратная и спигелиева - и ворота печени, в которые входят сосуды - печеночная артерия (a. hepatica) и воротная вена (v. portae) - и выходит отводящий желчь печеночный проток (ductus hepaticus). Несколько ниже печеночный (проток соединяется с пузырным протоком (ductus cysticus) в общий желчный проток (dustus choledochus). Кпереди от ворот печени лежит желчный пузырь (vesica fellea) в виде овального тела, прилегающего к передней части нижне-задней поверхности печени и слегка выходящего из-под ее нижнего края, который в этом месте на границе между правой и левой долями образует вырезку. Пузырным протоком желчный пузырь соединяется с отводящими желчными путями.

Гистологически печень состоит из вытянутых рядами печеночных клеток, группирующихся в отдельные мелкие дольки, разделенные друг от друга прослойками соединительной ткани. Щели между печеночными клетками представляют собой первичные желчные ходы (капилляры), стенку которых таким образом составляют сами печеночные клетки. Желчные капилляры соединяются в более крупные ходы, которые выходят из пределов дольки и дальше сливаются в отводящие желчные пути. В центре дольки проходит центральная вена, собирающая из дольки кровь. В междольковых прослойках соединительной ткани проходят желчные ходы, кровеносные сосуды и нервы. В эндотелии капилляров воротной вены встречаются особые отростчатые клетки. Эти так называемые купферовские клетки представляют собой элементы ретикуло-эндотелиальной системы. Таким образом в печени имеются два основных типа клеток с разными функциями - специфический печеночный эпителий и регикуло-эндотелиальные купферовские клетки.

Стенки желчного пузыря и крупных желчных ходов состоят из внутреннего слоя - слизистой оболочки среднего - мышечного и наружного - серозного покрова. Гладкая мускулатура желчных путей в двух местах образует скопления циркулярных мышечных волокон: в месте перехода желчного пузыря в пузырный проток и у нижнего конца общего желчного протока перед papilla Vateri.

Кровообращение печени отличается существенными особенностями. Кровь к печени подвозится в меньшей степени печеночной артерией, а главным образом воротной веной, получающейся от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен и собирающей кровь из желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки. Воротная вена снова делится на ветви, которые дают в печени вторую сеть капилляров на пути крови из желудочно-кишечного тракта к сердцу. Из капилляров кровь собирается через центральные вены в несколько печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену.

Иннервируются печень и желчные пути парасимпатическими и симпатическими волокнами. В иннервации желчного пузыря и глиссоновой капсулы участвует также нерв грудобрюшной преграды (n. phrenicus).

Печень выполняет в организме ряд разнообразных и крайне важных функций. С одной стороны, она является железой внешней секреции, вырабатывающей желчь. С другой, будучи расположена на пути тока крови из кишечника, она является органом, где происходят важнейшие химические процессы промежуточного, а также конечного обмена веществ. При помощи своего ретикуло-эндотелиального аппарата (купферовских клеток) печень участвует в общей деятельности всей ретикуло-эндотелиальной системы (гемолиз, задержка и обезвреживание поступающих токсических веществ как эндогенного, так и экзогенного происхождения и др.). Наконец, через систему воротной вены печень участвует в регулировании распределения крови в организме.

Желчь, вырабатываемая печенью и выделяемая ею в кишечник, играет существенную роль в пищеварении - в переваривании жиров (ускорение их всасывания, эмульгирование, усиление ферментативной силы липазы поджелудочной железы). Наиболее важными составными частями желчи являются желчные пигменты и желчные кислоты.

Желчный пигмент - билирубин - является производным гемоглобина, образующимся из разрушенных эритроцитов. О месте образования билирубина нет полного единства взглядов. Все же большинство современных авторов считает, что билирубин образуется из гемоглобина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, в частности в купферовских клетках печени. Роль печеночных клеток с этой точки зрения сводится к выделению билирубина в просвет желчных путей. Возможно, что в печеночных клетках билирубин подвергается еще и окончательному преобразованию. В дальнейшем билирубин через систему желчных путей попадает в кишечник, где в толстых кишках он восстанавливается в уробилиноген и уробилин. Часть последнего выделяется с калом (так называемый стеркобилин), обусловливая его темную окраску, часть же всасывается в кровь и через воротную вену снова попадает в печень, а оттуда в желчные пути либо в виде уробилина, либо в виде билирубина. Часть уробилина, всосанного из кишечника, идет, возможно, на построение гемоглобина.

Желчные кислоты образуются в печени из гликокола (продукта расщепления белка), таурина (продукта обмена серы в организме) и холевой кислоты. Кроме участия во всасывании жиров в кишечнике, желчные кислоты стимулируют перистальтику кишок. Третьей составной частью желчи является холестерин, возможно синтезируемый печенью из жирных кислот, частично же попадающий в нее по воротной вене из принятого с пищей.

Из печени желчь по внутрипеченочным желчным ходам поступает в печеночный проток, оттуда частично непосредственно выделяется через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку, частично через пузырный проток попадает в желчный пузырь. Здесь происходит концентрация желчи (в 10-20 раз) вследствие всасывания воды, и эта концентрированная желчь также выделяется в кишечник. Опорожнение желчного пузыря происходит при сокращении его мускулатуры под влиянием ряда физиологических импульсов, в частности продуктов переваривания жиров и белков при их попадании в двенадцатиперстную кишку. При опорожнении желчного пузыря и ходов играет существенную роль правильное функционирование сфинктеров Литкенса и Одди, иннервируемых блуждающим и симпатическим нервами.

Второй вид деятельности печени - участие ее в промежуточном обмене веществ, связанное с химической переработкой поступающих в нее главным образом из кишечника веществ, - является наиболее важной функцией печени. Сюда прежде всего относится роль печени в углеводном обмене. Поступающая в печень глюкоза (а также другие моносахариды) преобразуется ею в гликоген и откладывается в печени в качестве «сахарного резерва». Кроме моносахаридов, в гликоген превращается в печени молочная кислота, образующаяся в организме в результате мышечной работы, а также в меньшей степени - продукты расщепления белков и жиров. По мере расходования в организме глюкозы гликоген в печени же переводится в глюкозу и поступает в кровь на пополнение ее убыли. Таким образом печень выполняет крайне важную роль по поддержанию сахара крови на нужном уровне. Существенную роль печень играет и в белковом обмене, в частности в смысле превращения продуктов распада белка в мочевину, выделяемую затем почками, и регулирования состава белков плазмы крови (образование фибриногена). В жировом обмене веществ печень участвует путем воздействия желчи на жиры в кишечнике, а также, по-видимому, и непосредственно путем расщепления жиров (с образованием кетоновых тел) и путем синтеза липоидов (холестерин). Несомненна роль печени и в водном и в минеральном обмене веществ.

Третья группа функций печени связана с ее барьерной ролью в организме, выполняемой ею частично за счет печеночных, частично за счет купферовских клеток. Ряд веществ переводится печенью путем химического соединения с другими из ядовитого в неядовитое состояние (продукты распада белка, алкалоиды, тяжелые металлы, фенолы и др.). Некоторые из этих веществ выводятся затем из организма с желчью. Микробы подвергаются в печени фагоцитозу. Токсины некоторых из них также обезвреживаются. Необходимым условием для выполнения печенью этой группы функций является достаточное содержание в ней гликогена.

Наконец, особенности печеночного кровообращения превращают печень в один из регуляторов распределения крови в организме. Печень и вся система воротной вены являются мощным резервуаром, где может быть задержано при замедлении кровообращения значительное количество крови.

Все эти многочисленные функции печени тесно связаны между собой и создают из нее жизненно важный орган, основную «химическую лабораторию» организма, нарушение работы которой тяжело сказывается на всем организме в целом.

Нарушение первой из перечисленных функций - образования и выделения желчи - может происходить в зависимости от различных условий. В одних случаях поражена каким-нибудь инфекционным или токсическим процессом сама паренхима печени. Печеночные клетки перестают при этом выделять в желчные ходы образовавшийся билирубин, который всасывается в кровь и окрашивает кожу и слизистые в желтый цвет (паренхиматозная желтуха). В других случаях печеночные клетки функционируют нормально, но желчь задерживается в желчных путях чаще всего вследствие механического препятствия, реже вследствие нарушения процесса опорожнения желчных путей. И в этих случаях составные части желчи всасываются в кровь, обусловливая появление желтухи (механическая желтуха). Аналогичное накопление желчных пигментов в крови может наблюдаться и без поражения печени и желчных путей при избыточном образовании желчных пигментов вследствие усиленного распада эритроцитов (гемолиза). При этом функциональная способность даже неповрежденной печени оказывается недостаточной для выделения всего образовавшегося билирубина (гемолитическая желтуха).

Поражение второй группы функций печени, связанных с обменом веществ и обезвреживанием ядовитых продуктов его, наблюдается в выраженной форме только при тяжелых диффузных поражениях печеночной паренхимы, так как печень в большой степени обладает способностью компенсировать выпадение функции пораженных частей усиленной работой здоровых. Если компенсация оказывается недостаточной, то прежде всего нарушается углеводный и белковый обмен веществ.

Поражение последней функции печени, связанной с участием ее в кровообращении, наблюдается при ее заболеваниях, связанных с развитием соединительной ткани и последующим ее сморщиванием (цирроз). При этом мелкие разветвления воротной вены сдавливаются разрастающейся соединительной тканью, а при ее сморщивании просвет их часто совсем уничтожается. В результате затрудняется отток крови из воротной вены и резко повышается давление крови как в ней самой, так и в ее корнях.

Повышенное кровяное давление во всей системе воротной вены (портальная гипертония) сказывается в том, что под его влиянием расширяются существующие анастомозы между корнями воротной вены и системой нижней и верхней полых вен. Этим путем кровь из органов брюшной полости проходит к сердцу, минуя воротную вену. Анастомозы переполняются кровью и даже образуют варикозные расширения. Часть их проходит под кожей брюшной стенки и становится видимой, другая часть находится в слизистой внутренних органов (главным образом в пищеводе и прямой кишке) и при разрыве варикозных расширений дает внутренние кровотечения.

Вторым последствием повышения давления крови в воротной вене является пропотевание плазмы из составляющих ее вен (вен желудка, кишок, селезенки) в брюшную полость - образование брюшной водянки - асцита. Вероятно в некоторых случаях известную роль в образовании асцита играют не только механические факторы, но и нарушение водного обмена вследствие поражения печени.

К области патологии печени и желчных путей относится также образование желчных камней. Камни образуются чаще всего в желчном пузыре, значительно реже - в желчных протоках. Причины, вызывающие их образование, очень сложны, но основными факторами, способствующими их появлению, являются застой желчи, инфекционные воспалительные процессы в желчном пузыре, а также определенные физико-химические особенности организма (гиперхолестеринемия и др.), связанные с его конституцией и благоприятствующие выпадению конкрементов.

Камни сами по себе могут не давать никаких болезненных явлений до тех пор, пока нет закупорки камнем одного из протоков или пока не присоединились воспалительные явления в пузыре или протоках.


Еще по теме:


Гость, 29.06.2012 20:14:42
Для исследования желчных путей применяют четыре метода: 1) пероральную холецистографию, 2) внутривенную холангиографию, 3) чреспеченочную холангиографию, 4) ретроградную холангиографию путем катетеризации большого дуоденального сосочка.
Олег, 25.03.2015 21:17:10
Большая часть проблем в работе печени решается с помощью трёх трав: Бессмертник песчаный - желчегонное, Репешок - восстанавливает клетки печени, Овес зелёный - питает и даёт строительный материал для Репешка.
Надежда, 06.07.2020 14:30:47
У меня тоже проблемы с желчным пузырем, его перегиб, а из-за этого образуется застой желчи в желчном пузыре, плохой отток. У дочки - периодически проблемы с поджелудочной железой, она увеличена и с трудом приходит в норму.Когда этого нет ситуация обратная - запоры. Могу сказать что нам здорово помогла минералка Стэлмас магний. Не знаю, что в составе этой воды такого особо полезного и эффективно действующего, но два гастроэнтеролога при обращении к ним с разными проблемами - мне и ребенку выписали эту воду как дополнение к лечению. Это было три года назад. Сейчас могу сказать одно- можно было обойтись одной водой). Не вода,а находка для нашей семьи.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: