Диагноз в диагностике
Диагностика состоит из собственно диагностики, т. е. совокупности различных методов исследования, имеющих целью выявление признаков заболеваний, и семиотики, т. е. учения о сущности и значении всех этих признаков. Диагностика в целом есть средство для достижения (постановки) диагноза, т. е. распознавания болезней. Диагноз же в свою очередь является основным средством для достижения дальнейшей и конечной цели практической медицины - излечения и предупреждения болезней.
Под диагнозом обычно понимается выражение в одном или нескольких словах наименования болезни, которою страдает данный больной. Следовательно, возможность постановки диагноза предполагает знание отдельных болезненных форм, т. е. частной патологии или нозологии (учение о болезнях - греч. - nosos). Поэтому частная патология внутренних болезней, представляющая собой классификацию и описание типов наиболее распространенных заболеваний этой области, преподается одновременно с диагностикой и вместе с ней входит в состав пропедевтической терапевтической клиники.
Но в настоящее время диагноз не может уже ограничиваться лишь отнесением каждого отдельного случая заболевания к той или другой нозологической форме (нозологический диагноз), как уже давно отказались от чисто симптоматического диагноза (например лихорадка, боль, спазм, кахексия и др.), который вполне удовлетворял врачей XVIII в. и остатки которого живы еще до сих пор.
Современный диагноз должен стремиться в той или другой форме отразить в себе ряд элементов, имеющих существенное значение для понимания данного заболевания и тем самым для рационального его лечения. Такими основными элементами, помимо нозологического и в известной мере симптоматического, являются:
1) анатомический или морфологический элемент в смысле локализации процесса (secies morbi), характера и степени местных патологических изменений (анатомический диагноз);
2) патофизиологический или функциональный элемент в смысле функциональных расстройств пораженного органа, а также и других органов и систем (функциональный диагноз);
3) патогенетический элемент в смысле механизма развития заболевания и взаимной зависимости различных его проявлений (патогенетический диагноз);
4) этиологический элемент, т. е. выявление специфической причины заболевания (этиологический диагноз).
Если диагноз дает представление и обеспечивает достаточное понимание заболевания в этих направлениях, то можно говорить о полном или развернутом клиническом диагнозе. При этом нужно иметь в виду, что многие названия болезней, будучи нозологическим диагнозом, уже включают в себя, кроме того, еще один или несколько из только что указанных элементов развернутого диагноза.
Так, нозологический диагноз «бронхиальная астма» (asthma bronchiale) является одновременно и анатомическим (локализация процесса - бронхи), и функциональным (приступообразное удушье вследствие спазма бронхиальных мышц) диагнозом; для того чтобы превратить его в полный клинический диагноз, если это возможно в данном конкретном случае, нужно выяснить его патогенетический и этиологический элемент; пусть будут в этом случае механизмы патогенеза аллергические, а происхождение аллергена пищевым, - тогда развернутый диагноз гласил бы: бронхиальная астма аллергического характера пищевого происхождения - asthma bronchiale allergicum alimentarium.
Кроме того, в клиническом диагнозе необходимо выделять: 1) основное заболевание, которому в данном случае или в данный момент принадлежит ведущая роль, 2) осложнения основного заболевания и 3) сопутствующие заболевания другого происхождения. Например, у брюшнотифозного больного со старым компенсированным митральным пороком сердца происходит перфорация брюшнотифозной язвы кишечника и последующий перитонит; диагноз должен гласить; typhus abdominalis (основное заболевание), peritonitis perforativa (осложнение), vitium cordis mitrale (сопутствующее заболевание).
Наконец нужно стремиться к тому, чтобы каждый клинический диагноз болезни, по возможности, превращать в индивидуальный диагноз, для чего необходимо к диагнозу болезни присоединять диагноз больного, т. е., другими словами, изучить, понять и оценить больного как личность во всех ее многообразных внутренних (наследственные влияния, соматика, реактивность, темперамент, психика) и внешних (условия семейные, бытовые, производственно-трудовые, социальные и пр.) соотношениях. Для возможного приближения к индивидуальному диагнозу необходимо все основные диагностические вопросы, т. е. анатомические, функциональные/ патогенетические и этиологические элементы диагноза продумать применительно к данному больному и увязать с его соматическими и психическими особенностями и с конкретными условиями его личной, семейной, трудовой, общественной и социальной жизни. Индивидуальный диагноз очень многое уясняет врачу и весьма облегчает его дальнейшую задачу в смысле предсказания течения и исхода заболевания (прогноз) и особенно лечения больного. Недаром уже давно было сказано: Qui bene diagnoscit, bene curat (кто хорошо распознает заболевания, тот хорошо и лечит).
Путь к диагнозу идет от симптома к болезни, причем отправным пунктом этого пути являются те симптомы заболеваний, которые ощущаются больным или замечаются окружающими и которые приводят больного к врачу. Далее следует многочисленная группа симптомов, которые собираются врачом путем расспроса больного и его непосредственного исследования. Наконец, последнюю группу их, также весьма многочисленную, составляют данные всевозможных лабораторных и инструментальных методов исследования. Каждый симптом с точки зрения его диагностического значения должен быть оценен и строго взвешен. Некоторые симптомы чрезвычайно характерны и поэтому имеют очень большое диагностическое значение, позволяя нередко ставить определенный диагноз на основании такого «патогномонического» симптома; сюда можно отнести, например, вязкую и ржавую мокроту для крупозной пневмонии, нахождение малярийного плазмодия в крови - для малярии и некоторые другие. Но большинство симптомов наблюдается при разных заболеваниях, они изменчивы и непостоянны. Поэтому каждый диагноз нужно основывать на возможно большем числе симптомов и данных исследования.
При планомерном подходе к диагнозу на пути от симптома к болезни, т. е. к окончательному распознаванию заболевания, как нозологической единицы с определенной этиологией и патогенезом, в трудных случаях, как правило, встречаются более или менее сложные и характерные симптомокомплексы или синдромы, знание и понимание которых, без сомнения, значительно способствуют правильной постановке диагноза.
Если не удается поставить диагноза, идя прямым путем от симптома к болезни и сравнивая картину заболевания у данного больного с описанными в частной патологии нозологическими единицами (прямой диагноз), приходится сопоставлять, взвешивать и выбирать между несколькими более вероятными возможностями и, после исключения ряда менее вероятных предположений, останавливаться в конце концов на одном наиболее вероятном.
Если и этим путем не удается подойти к диагнозу, остаются еще две возможности: 1) постановка диагноза в ходе дальнейшего наблюдения за больным, когда появляются новые симптомы, или получаются решающие данные исследования - диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione); 2) диагноз на основании весьма благоприятных результатов проведенного специфического лечения, как, например, лечения хинином - для малярии, лечения эметином - для амебной дизентерии, антилюэтического лечения - для сифилиса и др. - диагноз благодаря помощи от лечения (diagnosis ex juvantibus).
Трудности при постановке диагноза могут быть большие; поэтому нередки диагностические ошибки, обусловленные исключительной сложностью отдельных случаев заболеваний или недостатком знаний в некоторых областях патологии. Однако громадное большинство ошибок зависит от устранимых причин, и, следовательно, их можно и должно изживать. Для этого нужно знать прежде всего источники этих ошибок/ Главных источников три: 1) недостаточное, плохое или неправильное исследование или наблюдение, 2) недостаточное знание и 3) неправильное суждение (неправильная оценка данных или неправильные выводы). Наибольшее число ошибок проистекает из первого источника: на 1 ошибку от незнания приходится 9 ошибок от невнимания. Следовательно, эти ошибки устранимы в условиях правильной организации и правильного проведения исследования больного и наблюдения за ним.
Общий план и схема исследования больных
Чтобы удовлетворять своему назначению, всякое исследование, независимо от времени, на него уделяемого, и его объема, должно быть: 1) систематичным, т. е. проводимым в определенном порядке и по определенной схеме, то более, то менее подробной; 2) полным, т. е. охватывающим все основные системы и органы и их важнейшие функции, и 3) индивидуализирующим, т. е. соответствующим особенностям случая, тяжести больного, его характеру, условиям места и времени и пр.
План и схема клинического исследования больного представляются в следующем виде.
А. Субъективное исследование (расспрос)
1. Жалобы больного.
2. Анамнез настоящего заболевания (anamnesis rnorbi).
3. Анамнез жизни больного (anamnesis vitae):
а) общее жизнеописание,
б) наследственность,
в) перенесенные заболевания,
г) семейное положение, половая жизнь,
д) быт, домашняя обстановка, привычки,
е) производственно-трудовая и общественная жизнь,
ж) внутренняя (психо-эмоциональная) жизнь.
4. Функциональное состояние организма (status functionalis).
Б. Объективное исследование (status praesens)
I. Общее исследование (главным образом осмотр и лишь некоторые вспомогательные исследования в виде пальпации или измерения).
1) Общая характеристика больного, - возраст, пол, конституциональный тип.
2) Общее состояние больного: общий (с головы до ног) осмотр - положение, лицо, туловище, конечности, кожа и пр.; измерение температуры тела.
II. Исследование по системам органов.
1) Cердечно-сосудистая система.
2) Дыхательная система.
3) Пищеварительная система - желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа.
4) Выделительная система (почки, моча).
5) Кроветворная система (кровь, селезенка, лимфатические узлы).
6) Эндокринная система.
7) Нервная система (вегетативная и анимальная, органы чувств).
Примечание. План исследования в пределах каждой отдельной системы приведен в соответствующем отделе.
Все данные исследования по мере их получения тщательно заносятся в так называемую историю болезни.
История болезни
История болезни является основной формой официальной медицинской документации. Отсюда вытекает все ее значение как для больного, так и для врача, равно как и для дела здравоохранения.
Всякая история болезни состоит из трех основных частей: 1) общие регистрационные сведения о больном (фамилия, имя и отчество, пол, возраст, семейное положение, социальное положение, профессия, место службы, домашний адрес и пр.); 2) данные субъективного и объективного исследования больного (располагаемые, в общем, в том порядке, как это указано в только что приведенном плане исследования); 3) течение болезни или дневник (последовательная запись всех клинических наблюдений, результатов анализов, примененных методов лечения, разного рода назначений, консультаций, всякого рода изменений, исхода болезни, протокола патолого-анатомического вскрытия, если последовала смерть, и т. д. и т. п.). Нередко предлагаются и применяются различные более или менее детально разработанные по определенной схеме печатные бланки историй болезни по типу анкет. Мы считаем такие детальные схемы для общей клинической работы нецелесообразными. Они могут применяться только для специальных исследований. Постоянное же пользование такими историями болезни - анкетами опасно, так как, связывая свободу изложения и подчиняя мысль врача определенному шаблону, оно тормозит инициативу и мешает возможному творчеству. Схема истории болезни есть по сути дела зафиксированный общий логический план исследования. Бланк же истории болезни только в первой своей части (общие регистрационные сведения) должен быть детализированным и стандартным; все же остальное должно излагаться на чистых листах, разграфленных лишь в вертикальном направлении (графы для дат, для назначений, для диеты и пр.).
Диагноз в краткой и точной формулировке записывается на заглавном листе истории болезни не позднее третьего дня пребывания больного в стационаре; в этот срок должны быть проведены все необходимые в данном случае исследования. В студенческих академических историях болезни обычно требуется письменное изложение обоснования диагноза, этиологии и патогенеза заболевания, плана лечения данного больного и возможного предсказания (прогноза).
В дневнике истории болезни ведется ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, всех данных исследования с отметкой температуры тела, пульса, дыхания, количества мочи и пр. Необходимо, чтобы каждый более или менее существенный симптом был прослежен в своих изменениях от начала до конца. Необходимо, чтобы каждая запись в дневнике была логически и фактически увязана со всеми предыдущими и пронизана красной нитью сознательного отношения врача к каждодневным изменениям в организме больного, к динамике болезненного процесса.
Желательно и весьма полезно время от времени, особенно в моменты более значительных сдвигов в ходе болезни, при появлении каких-либо новых данных, при перемене лечения или при изменении точки зрения на сущность заболевания (перемена диагноза), писать так называемые этапные эпикризы, т. е. излагать свое суждение или заключение по существу настоящего случая на данном этапе развития болезни.
По окончании заболевания - перед выпиской больного или, в случае смерти - перед секцией, обязательно пишется заключительный эпикриз, в котором в сжатой и резюмирующей форме уже на основании всего клинического наблюдения и изучения больного даются окончательные ответы на все основные вопросы, возникающие у постели больных: о самом больном (его характеристика), о диагнозе, об этиопатогенезе заболевания; далее приводится фактически проведенное лечение, и с ним сопоставляют наблюдавшиеся результаты лечения (его эффективность); ставится прогноз, в том числе и отдаленный, по отношению к выздоровлению (prognosis quoad sanationem), жизни (prognosis quoad vitam) и работоспособности (prognosis quoad iaborem) больного; отмечаются особенности данного случая; наконец, если больной умирает и подвергается вскрытию, сопоставляются клинический и патолого-анатомический эпикризы.
Хорошо составленная история болезни должна отражать не только факты, относящиеся к больному, но также мысли и действия наблюдающего и лечащего врача. Врач должен быть сознательным деятелем, активно вмешивающимся в жизнь человеческого организма и нередко его переделывающим.
Хорошая история болезни, и в частности эпикриз, является ничем незаменимым способом и средством для самоусовершенствования врача. «Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное и методологическое значение. История болезни дает возможность лечащему врачу воспроизвести все предшествующее течение болезни, контролировать свои действия, проверять применяемые способы ш средства лечения; наряду с этим она приучает врача к систематическому наблюдению, развивает критическое мышление, укрепляет в нем чувство ответственности». «Составление эпикриза каждого случая, - писал С. П. Боткин, - обусловливает дальнейшее и наиболее благоприятное развитие врача, которое никогда не должно останавливаться, если только врач продолжает исследовать, наблюдать и делать заключения, основанные на его знании и искусстве».
Само собой понятно, что и для студентов-медиков история болезни три правильном к ней отношении является также совершенно незаменимым по своей эффективности методом освоения врачебной логики, «ведущим врача от симптома и от данных исследования к диагнозу, освоения клинического мышления и врачебных навыков. У постели больного и с историей болезни в руках формируется будущий врач.
Под диагнозом обычно понимается выражение в одном или нескольких словах наименования болезни, которою страдает данный больной. Следовательно, возможность постановки диагноза предполагает знание отдельных болезненных форм, т. е. частной патологии или нозологии (учение о болезнях - греч. - nosos). Поэтому частная патология внутренних болезней, представляющая собой классификацию и описание типов наиболее распространенных заболеваний этой области, преподается одновременно с диагностикой и вместе с ней входит в состав пропедевтической терапевтической клиники.
Но в настоящее время диагноз не может уже ограничиваться лишь отнесением каждого отдельного случая заболевания к той или другой нозологической форме (нозологический диагноз), как уже давно отказались от чисто симптоматического диагноза (например лихорадка, боль, спазм, кахексия и др.), который вполне удовлетворял врачей XVIII в. и остатки которого живы еще до сих пор.
Современный диагноз должен стремиться в той или другой форме отразить в себе ряд элементов, имеющих существенное значение для понимания данного заболевания и тем самым для рационального его лечения. Такими основными элементами, помимо нозологического и в известной мере симптоматического, являются:
1) анатомический или морфологический элемент в смысле локализации процесса (secies morbi), характера и степени местных патологических изменений (анатомический диагноз);
2) патофизиологический или функциональный элемент в смысле функциональных расстройств пораженного органа, а также и других органов и систем (функциональный диагноз);
3) патогенетический элемент в смысле механизма развития заболевания и взаимной зависимости различных его проявлений (патогенетический диагноз);
4) этиологический элемент, т. е. выявление специфической причины заболевания (этиологический диагноз).
Если диагноз дает представление и обеспечивает достаточное понимание заболевания в этих направлениях, то можно говорить о полном или развернутом клиническом диагнозе. При этом нужно иметь в виду, что многие названия болезней, будучи нозологическим диагнозом, уже включают в себя, кроме того, еще один или несколько из только что указанных элементов развернутого диагноза.
Так, нозологический диагноз «бронхиальная астма» (asthma bronchiale) является одновременно и анатомическим (локализация процесса - бронхи), и функциональным (приступообразное удушье вследствие спазма бронхиальных мышц) диагнозом; для того чтобы превратить его в полный клинический диагноз, если это возможно в данном конкретном случае, нужно выяснить его патогенетический и этиологический элемент; пусть будут в этом случае механизмы патогенеза аллергические, а происхождение аллергена пищевым, - тогда развернутый диагноз гласил бы: бронхиальная астма аллергического характера пищевого происхождения - asthma bronchiale allergicum alimentarium.
Кроме того, в клиническом диагнозе необходимо выделять: 1) основное заболевание, которому в данном случае или в данный момент принадлежит ведущая роль, 2) осложнения основного заболевания и 3) сопутствующие заболевания другого происхождения. Например, у брюшнотифозного больного со старым компенсированным митральным пороком сердца происходит перфорация брюшнотифозной язвы кишечника и последующий перитонит; диагноз должен гласить; typhus abdominalis (основное заболевание), peritonitis perforativa (осложнение), vitium cordis mitrale (сопутствующее заболевание).
Наконец нужно стремиться к тому, чтобы каждый клинический диагноз болезни, по возможности, превращать в индивидуальный диагноз, для чего необходимо к диагнозу болезни присоединять диагноз больного, т. е., другими словами, изучить, понять и оценить больного как личность во всех ее многообразных внутренних (наследственные влияния, соматика, реактивность, темперамент, психика) и внешних (условия семейные, бытовые, производственно-трудовые, социальные и пр.) соотношениях. Для возможного приближения к индивидуальному диагнозу необходимо все основные диагностические вопросы, т. е. анатомические, функциональные/ патогенетические и этиологические элементы диагноза продумать применительно к данному больному и увязать с его соматическими и психическими особенностями и с конкретными условиями его личной, семейной, трудовой, общественной и социальной жизни. Индивидуальный диагноз очень многое уясняет врачу и весьма облегчает его дальнейшую задачу в смысле предсказания течения и исхода заболевания (прогноз) и особенно лечения больного. Недаром уже давно было сказано: Qui bene diagnoscit, bene curat (кто хорошо распознает заболевания, тот хорошо и лечит).
Путь к диагнозу идет от симптома к болезни, причем отправным пунктом этого пути являются те симптомы заболеваний, которые ощущаются больным или замечаются окружающими и которые приводят больного к врачу. Далее следует многочисленная группа симптомов, которые собираются врачом путем расспроса больного и его непосредственного исследования. Наконец, последнюю группу их, также весьма многочисленную, составляют данные всевозможных лабораторных и инструментальных методов исследования. Каждый симптом с точки зрения его диагностического значения должен быть оценен и строго взвешен. Некоторые симптомы чрезвычайно характерны и поэтому имеют очень большое диагностическое значение, позволяя нередко ставить определенный диагноз на основании такого «патогномонического» симптома; сюда можно отнести, например, вязкую и ржавую мокроту для крупозной пневмонии, нахождение малярийного плазмодия в крови - для малярии и некоторые другие. Но большинство симптомов наблюдается при разных заболеваниях, они изменчивы и непостоянны. Поэтому каждый диагноз нужно основывать на возможно большем числе симптомов и данных исследования.
При планомерном подходе к диагнозу на пути от симптома к болезни, т. е. к окончательному распознаванию заболевания, как нозологической единицы с определенной этиологией и патогенезом, в трудных случаях, как правило, встречаются более или менее сложные и характерные симптомокомплексы или синдромы, знание и понимание которых, без сомнения, значительно способствуют правильной постановке диагноза.
Если не удается поставить диагноза, идя прямым путем от симптома к болезни и сравнивая картину заболевания у данного больного с описанными в частной патологии нозологическими единицами (прямой диагноз), приходится сопоставлять, взвешивать и выбирать между несколькими более вероятными возможностями и, после исключения ряда менее вероятных предположений, останавливаться в конце концов на одном наиболее вероятном.
Если и этим путем не удается подойти к диагнозу, остаются еще две возможности: 1) постановка диагноза в ходе дальнейшего наблюдения за больным, когда появляются новые симптомы, или получаются решающие данные исследования - диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione); 2) диагноз на основании весьма благоприятных результатов проведенного специфического лечения, как, например, лечения хинином - для малярии, лечения эметином - для амебной дизентерии, антилюэтического лечения - для сифилиса и др. - диагноз благодаря помощи от лечения (diagnosis ex juvantibus).
Трудности при постановке диагноза могут быть большие; поэтому нередки диагностические ошибки, обусловленные исключительной сложностью отдельных случаев заболеваний или недостатком знаний в некоторых областях патологии. Однако громадное большинство ошибок зависит от устранимых причин, и, следовательно, их можно и должно изживать. Для этого нужно знать прежде всего источники этих ошибок/ Главных источников три: 1) недостаточное, плохое или неправильное исследование или наблюдение, 2) недостаточное знание и 3) неправильное суждение (неправильная оценка данных или неправильные выводы). Наибольшее число ошибок проистекает из первого источника: на 1 ошибку от незнания приходится 9 ошибок от невнимания. Следовательно, эти ошибки устранимы в условиях правильной организации и правильного проведения исследования больного и наблюдения за ним.
Общий план и схема исследования больных
Чтобы удовлетворять своему назначению, всякое исследование, независимо от времени, на него уделяемого, и его объема, должно быть: 1) систематичным, т. е. проводимым в определенном порядке и по определенной схеме, то более, то менее подробной; 2) полным, т. е. охватывающим все основные системы и органы и их важнейшие функции, и 3) индивидуализирующим, т. е. соответствующим особенностям случая, тяжести больного, его характеру, условиям места и времени и пр.
План и схема клинического исследования больного представляются в следующем виде.
А. Субъективное исследование (расспрос)
1. Жалобы больного.
2. Анамнез настоящего заболевания (anamnesis rnorbi).
3. Анамнез жизни больного (anamnesis vitae):
а) общее жизнеописание,
б) наследственность,
в) перенесенные заболевания,
г) семейное положение, половая жизнь,
д) быт, домашняя обстановка, привычки,
е) производственно-трудовая и общественная жизнь,
ж) внутренняя (психо-эмоциональная) жизнь.
4. Функциональное состояние организма (status functionalis).
Б. Объективное исследование (status praesens)
I. Общее исследование (главным образом осмотр и лишь некоторые вспомогательные исследования в виде пальпации или измерения).
1) Общая характеристика больного, - возраст, пол, конституциональный тип.
2) Общее состояние больного: общий (с головы до ног) осмотр - положение, лицо, туловище, конечности, кожа и пр.; измерение температуры тела.
II. Исследование по системам органов.
1) Cердечно-сосудистая система.
2) Дыхательная система.
3) Пищеварительная система - желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа.
4) Выделительная система (почки, моча).
5) Кроветворная система (кровь, селезенка, лимфатические узлы).
6) Эндокринная система.
7) Нервная система (вегетативная и анимальная, органы чувств).
Примечание. План исследования в пределах каждой отдельной системы приведен в соответствующем отделе.
Все данные исследования по мере их получения тщательно заносятся в так называемую историю болезни.
История болезни
История болезни является основной формой официальной медицинской документации. Отсюда вытекает все ее значение как для больного, так и для врача, равно как и для дела здравоохранения.
Всякая история болезни состоит из трех основных частей: 1) общие регистрационные сведения о больном (фамилия, имя и отчество, пол, возраст, семейное положение, социальное положение, профессия, место службы, домашний адрес и пр.); 2) данные субъективного и объективного исследования больного (располагаемые, в общем, в том порядке, как это указано в только что приведенном плане исследования); 3) течение болезни или дневник (последовательная запись всех клинических наблюдений, результатов анализов, примененных методов лечения, разного рода назначений, консультаций, всякого рода изменений, исхода болезни, протокола патолого-анатомического вскрытия, если последовала смерть, и т. д. и т. п.). Нередко предлагаются и применяются различные более или менее детально разработанные по определенной схеме печатные бланки историй болезни по типу анкет. Мы считаем такие детальные схемы для общей клинической работы нецелесообразными. Они могут применяться только для специальных исследований. Постоянное же пользование такими историями болезни - анкетами опасно, так как, связывая свободу изложения и подчиняя мысль врача определенному шаблону, оно тормозит инициативу и мешает возможному творчеству. Схема истории болезни есть по сути дела зафиксированный общий логический план исследования. Бланк же истории болезни только в первой своей части (общие регистрационные сведения) должен быть детализированным и стандартным; все же остальное должно излагаться на чистых листах, разграфленных лишь в вертикальном направлении (графы для дат, для назначений, для диеты и пр.).
Диагноз в краткой и точной формулировке записывается на заглавном листе истории болезни не позднее третьего дня пребывания больного в стационаре; в этот срок должны быть проведены все необходимые в данном случае исследования. В студенческих академических историях болезни обычно требуется письменное изложение обоснования диагноза, этиологии и патогенеза заболевания, плана лечения данного больного и возможного предсказания (прогноза).
В дневнике истории болезни ведется ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, всех данных исследования с отметкой температуры тела, пульса, дыхания, количества мочи и пр. Необходимо, чтобы каждый более или менее существенный симптом был прослежен в своих изменениях от начала до конца. Необходимо, чтобы каждая запись в дневнике была логически и фактически увязана со всеми предыдущими и пронизана красной нитью сознательного отношения врача к каждодневным изменениям в организме больного, к динамике болезненного процесса.
Желательно и весьма полезно время от времени, особенно в моменты более значительных сдвигов в ходе болезни, при появлении каких-либо новых данных, при перемене лечения или при изменении точки зрения на сущность заболевания (перемена диагноза), писать так называемые этапные эпикризы, т. е. излагать свое суждение или заключение по существу настоящего случая на данном этапе развития болезни.
По окончании заболевания - перед выпиской больного или, в случае смерти - перед секцией, обязательно пишется заключительный эпикриз, в котором в сжатой и резюмирующей форме уже на основании всего клинического наблюдения и изучения больного даются окончательные ответы на все основные вопросы, возникающие у постели больных: о самом больном (его характеристика), о диагнозе, об этиопатогенезе заболевания; далее приводится фактически проведенное лечение, и с ним сопоставляют наблюдавшиеся результаты лечения (его эффективность); ставится прогноз, в том числе и отдаленный, по отношению к выздоровлению (prognosis quoad sanationem), жизни (prognosis quoad vitam) и работоспособности (prognosis quoad iaborem) больного; отмечаются особенности данного случая; наконец, если больной умирает и подвергается вскрытию, сопоставляются клинический и патолого-анатомический эпикризы.
Хорошо составленная история болезни должна отражать не только факты, относящиеся к больному, но также мысли и действия наблюдающего и лечащего врача. Врач должен быть сознательным деятелем, активно вмешивающимся в жизнь человеческого организма и нередко его переделывающим.
Хорошая история болезни, и в частности эпикриз, является ничем незаменимым способом и средством для самоусовершенствования врача. «Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное и методологическое значение. История болезни дает возможность лечащему врачу воспроизвести все предшествующее течение болезни, контролировать свои действия, проверять применяемые способы ш средства лечения; наряду с этим она приучает врача к систематическому наблюдению, развивает критическое мышление, укрепляет в нем чувство ответственности». «Составление эпикриза каждого случая, - писал С. П. Боткин, - обусловливает дальнейшее и наиболее благоприятное развитие врача, которое никогда не должно останавливаться, если только врач продолжает исследовать, наблюдать и делать заключения, основанные на его знании и искусстве».
Само собой понятно, что и для студентов-медиков история болезни три правильном к ней отношении является также совершенно незаменимым по своей эффективности методом освоения врачебной логики, «ведущим врача от симптома и от данных исследования к диагнозу, освоения клинического мышления и врачебных навыков. У постели больного и с историей болезни в руках формируется будущий врач.