Пигментная функция у больных ангиной

Раздельно определяли прямой и непрямой билирубин у 30 больных. Из них только у 2 он оказался выше 1 мг% (по Ендрашеку): у одной больной до 1,27 мг%, у другого больного - до 1,7 мг%, в обоих случаях за счет непрямого (свободного) билирубина. У остальных 28 больных уровень билирубина колебался от 0,51 до 0,88 мг%. Это дало нам основание в дальнейших наблюдениях не проводить определения уровня билирубина в крови. Тем более, что у обоих больных повышение билирубина было кратковременным: у больной И., 33 лет, только в I периоде болезни (1,27; 1,01 и 0,76 мг% по периодам болезни), а у второго больного Б., 24 лет, во время раннего рецидива ангины.

Совместно с Ю. И. Ляшенко мы провели исследования суточных кривых уробилинурии. Мы руководствовались тем, что уробилинурия довольно тонко отражает функциональное состояние печеночной клетки. Как известно, лишь 1% уробилиногена попадает в кровоток и выводится с мочой. Остальная же часть поступающего из кишечника уробилиногена в печени разрушается (окисляется) до пропентдиапента. Хотя за последнее время кишечное образование уробилина уже ставится под сомнение и считается, что он образуется благодаря восстановлению билирубина в крови и тканях, так или иначе местом его окисления, разрушения его, является печень. При диффузном поражении печени гепатоциты теряют способность окислить весь уробилиноген до пропентдиапента и часть уробилиногена попадает в мочу, где под воздействием света и воздуха превращается в уробилин. Таким образом, уробилинурия при отсутствии гемолиза является признаком диффузного поражения печеночных клеток, понижения их уробилинразрушающей функции.

Как указывает И. И. Сперанский, особенно ценно определение суточных кривых уробилинурии, так как экскреция уробилина не идет равномерно в течение всех суток. Печень одновременно выполняет целый ряд функций, и если при какой-либо нагрузке, например пищевой, обнаруживаем кратковременный подъем уробилинурии, то можем говорить, что печень не справилась одновременно с выполнением ряда функций. Таким образом, суточная уробилиновая кривая может дать представление не только об уробилиногенразрушающей функции печени, но и об ее функциональной толерантности вообще. Вот почему это исследование получило название определения «суммарной функции печени».

Мы определяли суточные уробилиновые кривые по И. И. Сперанскому. Автор предложил определять количество уробилина в 8 трехчасовых порциях суточной мочи. Он нашел, что у здоровых 4 лиц и у больных без печеночной патологии содержание уробилина в отдельных порциях мочи колеблется от следов до 1 мг%. Кривая идет полого и низко над осью абсцисс. Наиболее высокие точки на нормальных кривых обычно отмечаются между 12-15 или 15-18 часами, а иногда ночью между 3-6 или утром между 6-9 часами.
При печеночных заболеваниях И. И. Сперанский обнаруживал значительное изменение уробилиновых кривых, происходящее в прямой зависимости от тяжести поражения печени. Он выделяет 5 типов упомянутых кривых.

I тип патологической кривой отличается от нормальной тем, что в одной из порций мочи уробилина больше, чем в любой из порций мочи здорового человека, т. е. имеется один пик.

II тип кривой имеет не один, а два таких пика.

III тип - кривая расположена высоко над осью абсцисс (выше нормальной кривой), т. е. в каждой из порций (или в большинстве из них) уробилина содержится больше, чем в соответствующих порциях здоровых людей. На этом фоне может быть 1-2 пика.

IV тип - кривая располагается еще выше, чем при третьем типе, но без пиков, т. е. уробилина примерно одинаково много во всех порциях.

V тип - полное отсутствие уробилина во всех порциях. Это нулевая линия.

П. Н. Комарицин модифицировал качественную пробу Флоранса таким образом, что стало возможным количественное определение уробилина в моче при помощи фотоэлектроколориметра (ФЭК). Таким образом, методика стала, с одной стороны, предельно объективной, а с другой стороны - менее трудоемкой (время исследования порции мочи сократилось от 1-2 суток до 45-50 мин).

Б. И. Угрюмов и Л. Л. Громашевская сообщают, что у здоровых лиц концентрация уробилина по методике Н. Н. Комарицина не превышает 10 условных единиц ФЭКа. Мы определяли уровень уробилина в каждой трехчасовой порции мочи по методике Н. Н. Комарицина. Моча забиралась через каждые 3 часа (в 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3, 6 часов). Больные находились на обычном режиме питания (2-й или 15-й стол), без ограничения питьевого режима. Первое исследование проводилось на 1-3-й дни нормальной температуры тела, второе - перед выпиской из клиники, на фоне клинического выздоровления (III период наблюдения).

Анализ проводился, как это описано в работе «Инфекционный гепатит» под редакцией Б. Л. Угрюмова.

По описанной методике нами обследовано 57 больных ангиной и 35 клинически здоровых лиц. Большинство из последних недавно перенесли в клинике легкий острый катар дыхательных путей. После клинического выздоровления они задерживались на одни сутки для исследования. Другим способом набрать контрольную группу не представлялось возможным, так как забор мочи длится круглые сутки, что для амбулаторного обследования создает большие трудности.

Результаты обследования свидетельствуют, что в остром периоде ангины среднее количество суточного уробилина почти в 3 раза превышает таковое у здоровых. Разница в высокой степени достоверна. После клинического выздоровления среднее количество суточного уробилина приближается к уровню здоровых. Однако надо отметить, что у отдельных лиц уробилинурия оставалась значительно повышенной.

Еще более демонстративные изменения выявляются при анализе кривых, составленных по И. И. Сперанскому. Нормальные кривые регистрировались в остром периоде только у 2 из 43 обследованных в данном периоде. У 16 определялись кривые I типа, у 12 - II типа, у 11 -- III типа, а у одного - IV типа. Таким образом, у 16 можно было говорить об умеренном нарушении «суммарной функции», у 12 - заметном нарушении этой функции, у 11 - значительном, а у одного даже резком.

В периоде клинического выздоровления нарушение рассматриваемой функции печени было выражено меньше и встречалось реже. Так, у 21 из 37 обследованных больных в этом периоде уже регистрировались нормальные кривые, у 10 - кривые I типа, у 6 - II типа, а уробилиновые кривые III и IV типа не регистрировались вовсе.

Таким образом, умеренное и заметное нарушение «суммарной функции» печени после клинического выздоровления обнаруживалось еще у 16 из 37, а выраженное и резкое нарушение данной функции печени вовсе не наблюдалось.

Что касается времени наступления пиков, то в наших наблюдениях не обнаруживалось какой-либо закономерности. Они у различных больных наступали в разное время суток.
Ниже приведем типичную динамику уробилиновых кривых у больных ангиной.

Однако в отдельных случаях в периоде поздней реконвалесценции, при отсутствии каких-либо клинических признаков поражения печеночной и желчепузырной системы наблюдалось бесспорное ухудшение уробилиновой кривой и увеличение суточной экскреции уробилина.

Если учесть, что мы за норму приняли 40 ед. в каждой порции мочи (до 2000 в сутки), что в 3-4 раза выше принятых другими авторами норм, то значимость описанных сдвигов станет вполне очевидной.

Как можно оценить обнаруженные изменения? Как представить их патогенез и клиническое значение?

3. А. Бондарь пишет, что, если нет гемолиза и гнилостных процессов в кишечнике, то уробилинурия связана с нарушением функции печени. Он же отмечает, что уробилинурия может быть при лихорадке. Однако мы даже первое обследование проводили при нормальной температуре, не говоря о повторном, которое приурочивалось к полному клиническому выздоровлению.

Для ответа на поставленные вопросы мы обследовали еще одну группу больных: 20 больных острым катаром верхних дыхательных путей и спорадическим гриппом и 5 больных эпидемическим гриппом.

Оказалось, что у больных острым катаром дыхательных путей и спорадическим (легким) гриппом даже в первые дни нормальной температуры тела уробилинурия чаще нормальная. У больных эпидемическим гриппом, как и у больных ангиной, нарушение функции печени идет параллельно с тяжестью интоксикации. Однако через 5-7 дней уробилиновые кривые у них нормализуются.

Что же касается ангины, то остающиеся у многих больных явления тонзиллита и регионарного лимфаденита (явные или скрытые), нужно думать, и в относительно поздние сроки обусловливают как инфекционную интоксикацию, так и нервно-трофические воздействия на печень.

Учитывая чувствительность метода Сперанского, надо думать, что у больных ангиной имелось заметное и относительно длительное поражение паренхимы печени.

Перейти к статье Функциональное состояние печени у больных ангиной