Диагностика ревматических поражений нервной системы у детей и подростков


Вопросы диагностики ревматических поражений нервной системы неразрывно связаны с диагностикой ревматизма вообще, поскольку нейроревматизм - лишь частное проявление общего инфекционно-аллергического процесса с преимущественным поражением нервной системы.

Патофизиологические аспекты развития ревматизма схематически могут быть представлены в виде трех основных периодов. Первый характеризуется стрептококковой инфекцией (ангина, скарлатина, обострение хронического тонзиллита или фарингита) и связанной с ней первичной сенсибилизацией организма. В этот период врач чаще всего не обнаруживает клинических симптомов, характерных для начала ревматизма. Второй - период гиперергической тканевой реакции, возникающей в связи с продолжающейся или повторной стрептококковой инфекцией или другой парааллергической реакцией в виде переохлаждения, переутомления и т. п. Клинически он характеризуется началом заболевания, расцениваемым как первая атака ревматизма. И, наконец, третий - период устойчивой измененной аллергической реактивности организма с явными проявлениями парааллергии и аутосенсибилизации, с глубокими нарушениями иммуногенеза. В клинике он характеризуется хроническим рецидивирующим течением болезни. Обострение ревматизма в этом периоде возникает под влиянием не только стрептококковой инфекции, но и ряда различных интеркуррентных болезней, а иногда от причин, неизвестных для врача и больного. Такова краткая схема, которая, естественно, только отдаленно представляет все многообразие сложных механизмов, участвующих в развитии патологического процесса при ревматизме. И. В. Давыдовский, Н. Selye, С. Коларов указывают на сочетание ряда различных неблагоприятных факторов в возникновении этой болезни.

Как показали морфологические исследования, проведенные в последние годы А. И. Струковым, начальный этап дезорганизации соединительной ткани, наблюдающийся при ревматизме - мукоидное набухание - представляет собой стадию поверхностного нарушения клеточных и межклеточных структур соединительной ткани и считается обратимым процессом. Следовательно, только при своевременно установленном диагнозе и раннем противоревматическом лечении возможно предотвращение стойких, необратимых изменений.

Противоречия и трудности, существующие при установлении диагноза ревматизма у педиатров и терапевтов, испытывают и врачи клиники нервных и психических болезней. При уточнении природы нервно-психических нарушений затруднений у них, на наш взгляд, отнюдь не меньше. Это, очевидно, объясняется следующими обстоятельствами. Во-первых, многие невропатологи и психиатры еще недостаточно знакомы с основами ревматологии, а широкие врачебные круги - с многообразием клинических проявлений нейроревматизма. Во-вторых, часто отсутствует необходимый контакт и взаимопонимание между невропатологами и психиатрами, с одной стороны, и педиатрами и терапевтами - с другой, от согласованного решения которых во многом зависит установление правильного диагноза. Еще мало работ по комплексному изучению неврологических и соматических симптомов ревматизма, способствующих выявлению характерных особенностей ревматического поражения нервной системы у детей и подростков.

На диагностическую значимость нервно-психических расстройств в распознавании ревматизма первыми обратили внимание педиатры. Так, А. А. Кисель, Е. В. Ковалева, Л. Д. Штейнберг, О. Д. Соколова-Пономарева при изучении ревматизма у детей изменениям нервной системы придавали первостепенное значение. Указывая на необходимость тщательного неврологического исследования детей, они подчеркивали большое значение последнего для ранней диагностики ревматизма, особенно при затяжном и скрытом течении. Недооценка или пренебрежительное отношение к выявлению изменений нервной системы у этих больных значительно усложняют распознавание болезни.

Следует отметить, что в ряде монографий, посвященных клинике ревматизма как у детей, так и у взрослых, вопросы диагностики освещены недостаточно и, как правило, не выделяются в отдельные главы. Соматические и неврологические симптомы болезни чаще всего не обсуждаются в едином комплексе. Исключение составляет монография Л. С. Гиттика, посвященная изучению малой хореи.

Существование ряда невыясненных вопросов этиологии и патогенеза ревматизма привело к возникновению сомнительных терминов и определений при распознавании нейроревматизма. Подобно тонзилло-кардиальному синдрому в педиатрии и в клинике внутренних болезней в последние годы появились сходные термины и в неврологической клинике: «тонзилло-церебральный синдром», «кардио-церебральный синдром», «диэнцефально-кардиальный» или «кардио-диэнцефальный» синдром и т. п. Введение этих терминов, на наш взгляд, следует считать недостаточно обоснованным. О том, какое заболевание в большинстве случаев под ним скрывается, можно в известной степени судить по работе Л. Е. Пелеха и Т. П. Верхоглядовой, которые при патологоанатомическом вскрытии обнаружили пороки сердца у 17 из 22 больных с «кардио-церебральным синдромом».

Как и в педиатрической (терапевтической) практике, одни авторы указывают на существование избыточной диагностики ревматизма, другие - на недооценку роли ревматизма в возникновении ряда нервно-психических нарушений.

Истоки ошибочности взглядов первой группы исследователей, по нашему мнению, следует искать главным образом все в том же трафаретном представлении: если неврологические нарушения развиваются у больного с абсолютным признаком ревматизма или вскоре после перенесенной ревматической атаки, следовательно, речь идет о нейроревматизме. В. В. Михеев, Р. Ш. Паволоцкая, С. Коларов и другие полагают, что отправным пунктом в диагностике ревматического поражения нервной системы является наличие органического поражения сердца, в первую очередь в виде клапанного порока, причем А. Ргес и I. Kvetensky более убедительным считают одновременное поражение сердца и суставов. По-видимому, поэтому в последние годы ряд работ, посвященных изучению нейроревматизма как у детей, так и у взрослых, основан исключительно на изучении больных с явными изменениями сердца. Вряд ли должен вызывать удивление и тот факт, что педиатры и терапевты нередко устанавливают диагноз ревматизма слишком поздно, отбрасывая предположение о нем на ранних этапах болезни.
 
В то же время в литературе имеются немногочисленные разрозненные данные, что сочетание поражения сердца и нервной системы на первых этапах болезни необязательно. Об этом свидетельствуют наблюдения, чаще касающиеся детей и подростков, у которых ревматизм скрывался под маской разнообразных неврологических нарушений.

У некоторых больных, дебютирующих общим лихорадочным состоянием и острыми мозговыми явлениями, инфекционисты в дальнейшем устанавливали ревматическую природу церебральных расстройств. В основном это относилось к больным серозным менингитом предполагаемой вирусной природы. В клинике туберкулеза также иногда встречаются больные, ревматическая природа неврологических проявлений у которых вначале расценивается как туберкулез. В. Ф. Елуфимова, A. Panoff наблюдали у детей и подростков ревматический менингоэнцефалит, протекающий вначале под маской туберкулезного менингита. Неврологические синдромы, обусловленные ревматизмом, встречаются и в нейрохирургической практике. Так, Г. В. Постоева описала 19 больных с псевдотуморозным синдромом нейроревматизма, направленных для оперативного вмешательства с предположительным диагнозом опухоли мозга. В хирургическую клинику также попадают больные ревматизмом. В отдельных случаях они подвергаются небезразличным для них оперативным вмешательствам. Е. П. Тихонова сообщает о 22 больных с диэнцефальным синдромом псевдотиреотоксикоза (в генезе которого у значительной части был повинен ревматизм), подвергшихся струмэктомии. Подобные наблюдения описаны А. В. Сокол и В. С. Каменецким.

Следовательно, изредка врачи различных специальностей - педиатры и терапевты, инфекционисты и фтизиатры, хирурги и нейрохирурги - приходят к заключению о ревматической природе ряда неврологических синдромов там, где вначале отсутствовали достоверные признаки ревматизма, в частности поражение сердца, и предполагалась иная причина различных неврологических расстройств.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: