Анамнез, осмотр, пальпация и перкуссия сердца у детей


Исследование сердечно-сосудистой системы ребенка начинается со сбора анамнеза. Выясняется, нет ли в данной семье склонности к системному поражению сердечно-сосудистой системы, не болели ли родители или ближайшие родственники такими заболеваниями, которые могут отразиться на развитии плода, на образовании уродств сердечно-сосудистой системы (сифилис, токсоплазмоз, вирусные инфекции, авитаминозы, алкоголизм и т. д.). Врач расспрашивает мать больного ребенка, не подвергалась ли она травмам во время беременности (особое внимание следует обратить на состояние здоровья матери в первые 4 месяца беременности), не обнаруживались ли в последние месяцы беременности какие-нибудь изменения в сердечной деятельности плода. Следует узнать, не родился ли ребенок в асфиксии, не наблюдался ли выраженный цианоз. Врач должен расспросить мать об умственном и физическом развитии ребенка, узнать, не обнаруживается ли цианоз во время плача, крика, не наблюдаются ли припадки сердечной слабости. Жалобы детей с заболеванием сердечно-сосудистой системы чаще бывают незначительными и больше касаются одышки, чем неприятных ощущений в области сердца. Боль в области сердца наблюдается при перикардитах, при ревматизме, при поражении коронарных сосудов и малокровии мышцы сердца, а также при дисфункции вегетативной нервной системы.

Наружный осмотр при исследовании ребенка с заболеванием сердечно-сосудистой системы дает очень много. Следует обращать внимание как на общий вид ребенка, так и на область сердца и больших сосудов. При сердечно-сосудистой патологии может наблюдаться или цианотическая окраска кожи и слизистых, или бледность кожи лица. Отеки при сердечно-сосудистой патологии у детей бывают не всегда: если же они развиваются, то начинаются с нижних конечностей. При резком нарушении кровообращения наблюдаются одышка и вынужденное полусидячее или сидячее положение. При врожденных уродствах сердца часто наблюдаются уродства и в других органах (волчья пасть, spina bilida, уродства пальцев, центральной нервной системы и т. д.). Длительное нарушение кровообращения, связанное с кислородным голоданием организма, ведет к развитию симптома барабанных палочек и к изменению ногтей в виде часовых стекол. Капиллярный пульс наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, открытом артериальном протоке, отчетливее на ногте, небе, на месте красноты, вызванной трением кожи. Кроме того, капиллярный пульс встречается как временное явление при изменении тонуса капилляров.

Важное значение при определении сердечно-сосудистой патологии имеет и исследование пульса, определение его основных свойств: частоты, ритма, наполнения, напряжения, характера пульсовой волны, дефицита. При исчерпывании сердцем запасных сил наблюдается учащение пульса; ослабление деятельности сердечно-сосудистой системы сказывается и на наполнении пульса. Нарушение правильности ритма указывает на поражение проводниковой системы сердца, на нарушение возбудимости и сократимости сердечной мышцы, а также может зависеть от расстройства его иннервации. Напряженный пульс имеет место при диффузных нефритах, а также нередко у здоровых детей в период полового развития. Быстрый подъем пульсовой волны характерен для открытого артериального протока или недостаточности аортальных клапанов, медленный подъем - для сужения аорты.

Дефицит пульса возникает при сокращении желудочка, еще не наполненного кровью, когда желудочек уже сократился, а волна крови еще не достигла радиальной артерии.

При осмотре области сердца и больших сосудов обращают внимание на то, не образовался ли сердечный горб, что у детей в силу податливости ребер наблюдается нередко. Обращают внимание также на сердечный и верхушечный толчок. Пульсация всей сердечной области наблюдается при перикардитах. Энергичная сердечная пульсация указывает на гипертрофию сердечной мышцы, слабая пульсация - на ослабление сердечной мышцы или на выпот в перикард, или на прикрытие сердца легким; изменяющийся по силе и по локализации толчок бывает при увеличенной пассивной подвижности сердца. Пульсация в подложечной области указывает на заинтересованность правого желудочка или смещение сердца вправо. При аортальной недостаточности или широком открытом артериальном протоке на шее можно видеть резкую пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). Выраженная пульсация шейных вен может быть следствием недостаточности трехстворчатого клапана, застойных явлений в правой половине сердца, наличия некоторых врожденных пороков сердца.

При ощупывании сердечной области определяют силу, характер и распространение сердечного толчка, шум трения перикарда и «кошачье мурлыканье», обычно указывающее на сужение путей кровотока или на патологическое изменение направления тока крови. Изменение в положении сердечного толчка может зависеть как от причин, лежащих вне сердца, так и от заболеваний сердца. Большой выпот в плевре и пневмоторакс смещает сердечный толчок в противоположную сторону; сморщивание легкого ведет к перемещению сердца, а следовательно, и сердечного толчка в сторону патологического процесса. Энергично приподнимающийся толчок говорит о достаточной или повышенной работе сердечной мышцы, ослабленный толчок - о пониженной работе сердца или о выпоте в полость перикарда, о смещении сердца кзади, о прикрытии его легким. Иногда же это зависит от того, что толчок расположен не в межреберье, а приходится на ребро. Распространенный толчок указывает на заинтересованность всего сердца, на общее его увеличение.

Перкутировать сердечную область нужно тихо, непосредственно пальцем по пальцу, идя от легкого к сердцу, при правильном положении больного. Различные деформации грудной клетки (рахитические, кифосколиотические) затрудняют определение границ сердца. При перкуссии стараются определить изменения общей конфигурации сердца и отдельных его частей. При исследовании учитываются возрастные особенности положения и границ сердца. Общее увеличение сердечной тупости наблюдается при выпотах в перикард, при вовлечении в процесс всей мышцы сердца (миокардит); увеличение части сердечной тупости наблюдается при пороках сердца.

Обычно определяют большую, или относительную, тупость сердца, которая характеризует его истинные размеры. Абсолютная тупость, которая определяется еще более легкой перкуссией, имеет меньшее диагностическое значение и зависит не столько от изменения размеров сердца, сколько от состояния легочного края. При эмфиземе, астме абсолютная тупость уменьшается, при сморщивании края легкого - увеличивается.

К увеличению размеров сердца влево и вниз ведут:

1. Приобретенные поражения при гипертрофии и дилятации левого желудочка (недостаточность и стеноз аорты, недостаточность двустворчатого клапана).

2. Врожденные пороки сердца:
а) при клапанном стенозе и стенозе перешейка аорты (isthmus aortae);
б) при дефекте межжелудочковой перегородки;
в) при открытом артериальном протоке.

К увеличению размеров сердечной тупости вправо ведут:

1) Приобретенные поражения:
а) недостаточность и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
б) недостаточность трехстворчатого клапана,
в) всякая слабость сердечной мышцы.

2) Врожденные пороки сердца:
а) стеноз легочной артерии;
б) незаращение боталлова протока;
в) дефект межжелудочковой перегородки.

К увеличению сердечной тупости  вверх ведут:

1) Приобретенные поражения:
а) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
б) недостаточность двустворчатого клапана.

2. При врожденных пороках сердца:
а) стеноз атриовентрикулярного отверстия.

Увеличение сердечного притупления во всех направлениях наблюдается:

1. При сужении левого предсердно-желудочкового отверстия.

2. При миокардите.

3. При гипертрофии левого желудочка в период расстройства компенсации, при застое в малом круге и растяжении левого предсердия и правого желудочка.

4. При сморщивании края левого легкого (в таких случаях увеличивается абсолютная тупость сердца; относительная не меняется).

5. При опухолях заднего средостения или спайках переднего.

6. При скоплении жидкости в сердечной сорочке (экссудат, водянка перикарда).

Сердечная тупость кажется увеличенной, если рядом с сердцем лежит уплотненный край легкого, а также при экссудативном плеврите, опухоли, увеличенной зобной железе и пр.

К кажущемуся увеличению сердца может повести также деформация грудной клетки, особенно часто наличие «куриной груди», когда грудная клетка прилегает к сердцу с боков, как бы обхватывает его.

Уменьшение сердечного притупления наблюдается:

1) при расширении легкого, общем или местном (эмфизема при астме, местная эмфизема передне-верхних частей легкого при уплотнении задне-нижних);

2) при пневмоперикардите;

3) при смещении сердца кзади, когда оно отходит от передней стенки грудной клетки;
 
4) при situs viscerum inversus totalis (сердце расположено справа).

5) при шоковых состояниях и некоторых аллергических состояниях вследствие перераспределения крови (застой в области воротной вены и в других сердечных депо, уменьшение циркулирующей крови). При этом относительная тупость сердца уменьшается. При рентгеновском обследовании в таких случаях оно также представляется меньше нормы. То же самое бывает при эксикозе (при обезвоживании организма, сопровождающемся сгущением и уменьшением количества крови).

Иногда сердце может быть стойко уменьшено при быстром росте ребенка, когда рост сердца отстает от роста всего организма. Это ведет к развитию «капельного сердца».

Следует помнить, что повторное определение границ сердечной тупости надо всегда производить в одном и том же положении больного, так как при изменении его меняется и положение сердца. У некоторых лиц, обычно при астеническом телосложении, пассивная подвижность сердца бывает довольно значительной, достигая в школьном возрасте 3 и даже 4 см.

При скоплении жидкости в перикарде также можно часто констатировать изменение величины и формы тупости сердца при перемене положения.

Следует иметь в виду, что и величина, и форма сердечной тупости могут изменяться под влиянием еще некоторых внесердечных причин. Так, при метеоризме, скоплении жидкости в брюшной полости, увеличении печени происходит поднятие диафрагмы вверх, что ведет к смещению толчка сердца и верхушки кнаружи и вверх. Поднятие диафрагмы может отразиться и на верхней границе сердца - она также несколько поднимается.

Читать далее Аускультация сердца у детей


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: