Функциональная диагностика сердечно-сосудистой системы у детей


В целях выработки правильного лечебного подхода к больному ребенку необходимо знать не только место поражения, но и степень нарушения функции больного органа. Это важно для выработки правильного режима, который способствовал бы в каждом конкретном случае и в данное время - естественному выздоровлению. Мы знаем, что от правильности или неправильности среды, окружающей ребенка, в значительной степени зависит правильное течение жизненных процессов. Так, при перенапряжении нервных процессов развиваются так называемые фазовые состояния - результат изменения реактивности центральной и периферической нервной системы, а следовательно, и работы различных исполнительных органов. С другой стороны, ребенок, воспитываемый в нерациональных условиях, где отсутствуют разного рода стимулы для его нервной системы (в условиях госпитализма), в своем умственном и физическом развитии значительно отстает. Как перевозбуждение, перегрузка той или другой функции ведут к патологическому состоянию (острая дилятация сердца при значительном перенапряжении, острое расширение желудка при переедании и т. п.), так и недостаток стимуляции той или другой функции ведет к понижению соответствующей функции (слабость мышечной системы и недостаток двигательных навыков у лиц, ведущих сидячий образ жизни). При изменении образа жизни путем соответствующей тренировки можно у такого физически слабого субъекта добиться достаточного развития мускулатуры и достаточных функциональных возможностей. Следует также помнить и то, что величина оптимальной, стимулирующей, тренирующей ту или иную функцию нагрузки различна не только для разных лиц, но и для одного и того же человека в зависимости от его состояния в данное время. То, что для одного явится отдыхом, разгрузкой, для другого будет раздражителем, превышающим его адаптационные возможности.

По отношению к ребенку, страдающему той или иной болезнью сердца, нам также, помимо топической диагностики, необходимо получить представление о том, насколько глубоко сердечно-сосудистая система пострадала в результате этого поражения. Для этой цели предложен ряд так называемых функциональных проб. Эти пробы, с одной стороны, характеризуют состояние функции сердца и сосудов в обычной обстановке, а с другой - являются способами определения реакции сердца на повышенную нагрузку.

Разумеется, результаты, получаемые при применении этих методов, характеризуют не только работу сердца как такового, но указывают и на функциональную способность всех аппаратов, причастных к осуществлению кровообращения,- сердца как центрального мотора крови, сосудов и нервных аппаратов. Полученные результаты зависят также от состояния органов дыхания, от состава крови.

Существенными факторами в обеспечении всех органов и тканей кислородом являются: скорость кровотока, величина минутного и ударного объема сердца, количество циркулирующей крови (и ее состав).

Скорость кровотока зависит в основном от работы сердечной мышцы; при усилении энергии систолы левого желудочка она увеличивается, при ослаблении - уменьшается.

Ударный, или систолический, объем сердца характеризует количество крови, выбрасываемой сердцем в сосуды при каждой систоле. Уменьшение ударного объема может произойти от того, что ослабленный миокард не в состоянии прогнать всю находящуюся в желудочке кровь. Другой фактор, влияющий на его величину,- это состояние сосудов; при сосудистой недостаточности, при уменьшении поступления крови из вен к сердцу и при здоровом миокарде ударный объем снижается. Недостаточное кровоснабжение тканей при уменьшении ударного объема может быть компенсировано учащением сердечных сокращений, так что количество крови, протекающей в единицу времени, на периферии может и не измениться. Это характеризуется минутным объемом.

Недостатком всех этих методов является, с одной стороны, необходимость иметь хорошо организованную лабораторию, а с другой - и это основное - необходимость применения повторных диагностических пункций кровеносных сосудов. Это обстоятельство и повело к тому, что в нашей клинике мы отказались от этих кровавых способов, тем более что для практических целей можно получить достаточно надежный результат при пользовании формулой Эрлангера и Хукера, по которой величина минутного объема равна пульсовому давлению (разница между максимальным и минимальным давлением крови, определяемой по Короткову), умноженному на частоту пульса. Этот метод проверен и аппробирован также клиникой М. С. Маслова. Он говорит, что определение минутного и ударного объема по этой формуле давало вполне пригодные для использования цифры, в особенности если ими пользоваться в динамике.

Лишь в отношении больных с недостаточностью аортальных клапанов не следует пользоваться этой формулой.

Можно пользоваться также формулой Фирорда. По этой формуле, минутный объем представляет собой частное от деления количества циркулирующей крови на скорость кровотока.

Определение венозного давления дает представление о силе правого желудочка: с его ослаблением происходит повышение венозного давления в большом круге кровообращения; помимо этого, на его величину оказывает влияние и количество циркулирующей крови в связи с падением тонуса сосудов. При падении тонуса сосудов уменьшается количество циркулирующей крови и венозное давление падает. Одновременное определение венозного давления, скорости кровотока и количества циркулирующей крови позволяет составить более определенное понятие о степени и характере недостаточности сердца, отдифференцировать право- и левожелудочковую недостаточность и отличить сердечную недостаточность от сосудистой.

Эти способы характеризуют состояние сердца в обычных условиях, но не дают представления о его резервных силах. Для последней цели существует несколько способов, общим для которых является определение реакции сердца на дополнительную нагрузку.

В качестве первой пробы у больного, когда надо решить вопрос, можно ли ему разрешить вставать с постели (умываться, идти самому в уборную), определяется реакция сердца на стоячее положение (проба Мартине). В норме пульс в стоячем положении учащается на 5-10 ударов и кровяное давление (максимальное) или не меняется или поднимается на 2-5 мм. В случае падения кровяного давления, учащения пульса больше, чем на 10 ударов, при побледнении ребенка нельзя разрешать ему вставать - у него еще нет достаточной резервной силы сердца. Определение степени недостаточности сердца у детей, которым разрешено хождение, мы производим, пользуясь пробой Генча и Гориневского.

Проба Гориневского (необходимо проведение при многих болезнях, в том числе и при миокардите). После 60 подскоков на 3-4 см в течение 30 секунд пульс учащается (в норме на 25-30%) и через 2,5-3 минуты возвращается к норме. Если учащение больше и выравнивание пульса происходит через 5 минут и более, то это указывает на понижение функциональной способности. Довольно проста также проба Генча - определением продолжительности времени, в течение которого ребенок после 3 глубоких вдохов на высоте четвертого вдоха способен не дышать. Здоровый ребенок реагирует на эту пробу по-разному, в зависимости от возраста.
 
Степень изменения времени задержки дыхания после нагрузки (10 низких приседаний в течение 20 секунд с вытянутыми в стороны руками), по данным названных авторов, в норме в среднем составляет 75-85% от исходной цифры.

Разумеется, при оценке результатов этих проб приходится принимать; во внимание ряд привходящих моментов. Так, анемия, плевральные сращения, фиброз легких, метеоризм, прием пищи перед исследованием, усталость ребенка, усиленные движения, непосредственно предшествующие исследованию, реакция на присутствие врача, нетренированность ребенка - все это способствует ухудшению результатов. На продолжительность задержки дыхания, помимо перечисленных моментов, оказывает влияние и выдержка ребенка - умение подавлять неприятные ощущения; это одновременно и волевая проба.

Делать окончательные выводы на основании этих (и других) функциональных проб нельзя. Их следует рассматривать как ориентировочные. Окончательное суждение о возможностях сердечно-сосудистой системы: составляется только путем наблюдения за ребенком в его реальной жизни.
 
При благоприятной (положительной) реакции на физическую нагрузку у испытуемых детей отсутствуют одышка и жалобы на утомление, слабость и т. п. Пульс учащается по сравнению с состоянием покоя не более чем на 20-25%. Максимальное кровяное давление умеренно повышается, а минимальное не изменяется или незначительно падает. Пульсовое давление, как правило, увеличивается. Через 3 минуты после нагрузки все показатели обычно возвращаются к исходным цифрам.

На основании полученных данных можно косвенным путем определить величину минутного и систолического объемов крови, умножив при этом частоту пульса на величину пульсового давления.

При неблагоприятной реакции (отрицательной) на физические нагрузки отмечаются иногда жалобы на усталость, слабость. Нередко появляется одышка. Пульс учащается на 30-50% по сравнению с состоянием покоя. Максимальное кровяное давление снижается, а минимальное не изменяется или повышается. Величина пульсового давления обычно снижается. Восстановительный период затягивается до 5-10 минут и более.

У больных детей, находящихся на постельном режиме, испытание начинается обычно с первой нагрузки, у больных, находящихся на общем клиническом режиме, и у практически здоровых детей - с четвертой нагрузки, а у здоровых детей, систематически занимающихся физкультурой и спортом,- с седьмой нагрузки.

При хорошей пробе в последующие дни рекомендуется переходить на более интенсивные (следующие по номеру) нагрузки.

Как известно, сердечно-сосудистая система и аппарат внешнего дыхания являются двумя частями одной системы - системы, обеспечивающей дыхание тканей. Вот почему при исследовании функции аппарата кровообращения или внешнего дыхания у здоровых детей не следует ограничиваться только гемодинамическими показателями или показателями функции внешнего дыхания, а надо изучать функцию обеих систем.
 
При оценке функции аппарата внешнего дыхания можно пользоваться технически легко выполняемой пробой, основанной на измерении минутной легочной вентиляции и ее фракций (частоты и глубины дыхания). Для этой цели необходимо иметь обычный спирометр с легким ходом колокола, резиновую гофрированную трубку (от противогаза) длиной 30-35 см и маску с двумя клапанами (вдыхательным и выдыхательным). Испытуемый садится перед спирометром. После того как он успокоится, у него подсчитывают частоту дыхания. Затем ему на лицо надевают соответствующий номер маски. Вновь подсчитывают частоту дыхания и сопоставляют с цифрами, полученными до надевания маски. При хорошей конструкции маски эти величины обычно совпадают.
После этого выходной клапан маски соединяют с трубкой спирометра, подсчитывают частоту дыхания в течение одной минуты и определяют объем выдыхаемого воздуха по линейке спирометра. Это повторяют 2-3 раза. Из полученных величин определяют среднюю, которая и характеризует собой величину минутной вентиляции. Разделив величину минутной легочной вентиляции на частоту дыхания, получаем величину глубины дыхания (данные покоя).

После той или иной физической нагрузки дифференцированной пробой у испытуемого в течение 30 секунд определяется величина минутной легочной вентиляции и частота дыхания (учет острого влияния). Через 6 минут после окончания нагрузки в третий раз измеряется глубина, частота дыхания и легочная вентиляция (учет восстановительного периода).

При благоприятной (положительной) реакции минутная легочная вентиляция, глубина и частота дыхания в покое находятся в пределах возрастных колебаний. Сразу после нагрузки легочная вентиляция увеличивается преимущественно в силу углубления дыхания, а не в результате его учащения, а возврат к исходным цифрам происходит не позднее 6 минут.

При неблагоприятной (отрицательной) реакции увеличение минутной легочной вентиляции после соответствующей нагрузки происходит преимущественно вследствие учащения, а не углубления дыхания. Возврат показателей к исходным цифрам покоя отчетливо замедляется.

Наибольшую ценность приобретает проба в том случае, если испытания проводятся в динамике при физкультурных занятиях, спортивных тренировках при болезни.

При пользовании всеми функциональными нагрузочными пробами надо учитывать возможные источники ошибок (о чем уже сказано выше), состояние органов дыхания, крови, степень метеоризма, время дня, степень усталости ребенка, поведение его перед пробой, степень физической тренированности, психическую реакцию на испытание.

Ввиду того что работа органов кровообращения тесно связана с работой ряда других органов, для оценки состояния их можно также пользоваться и методами, не имеющими прямого отношения к кровообращению. Так, динамическое определение гидрофильности тканей пробой Мак Клюра-Олдриджа может указать на улучшение или ухудшение работы сердца - при улучшении состояния кровообращения происходит уменьшение тканевой гидрофилии и реакция замедляется, при ухудшении - наоборот.

Определение диуреза параллельно с подсчетом количества вводимой жидкости также может служить показателем состояния органов кровообращения. Этим способом легко определять направление изменений водного обмена, связанного также с работой сердца. У больных с недостаточностью кровообращения происходит задержка жидкости прежде всего в вертикальном положении; в постели при лежании диурез лучше. При более тяжелых состояниях недостаточности кровообращения происходит задержка воды и в лежачем положении.

Наконец, спирометрия, производимая повторно, также может служить показателем степени кровенаполнения и даже отечности легких. Данные спирометрии улучшаются при улучшении работы сердца, в частности левого желудочка. Недостаточность левого желудочка ведет к застою крови в малом круге, а правожелудочковая недостаточность - к застою в большом круге. При слабости правого желудочка происходит увеличение печени, повышение венозного давления; при ослаблении левого желудочка венозное давление в большом круге (локтевая вена) не меняется, кровенаполнение легких, определяемое спирометрией и рентгенологически, увеличивается.

Делать окончательные выводы на основании результатов функциональных проб надо с осторожностью, особенно у детей со слабо сниженной функцией кровообращения. Окончательное заключение о состоянии органов кровообращения составляется только после длительного наблюдения за ребенком в условиях его обычной жизни.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: