Аускультация у младенцев при подозрении на заболевания сердца

Чем характеризуются обусловленные мышцами шумы: 1. После окончания болезни, вызвавшей эти шумы, они могут существовать неделями, а без соответствующего лечения также и месяцами, иногда временно без других клинических симптомов; 2. они появляются всегда во время систолы, при диастоле их никогда не бывает; 3. эти шумы выслушиваются возле грудины на левой стороне, на месте встречи III-его и IV-ого ребер с грудиной, но как тихие шумы можно их проследить по направлению к верхушке сердца и к месту выслушивания легочной артерии; 4. в лежачем положении они хорошо слышны, при давлении на брюшную аорту или при вставании они становятся более тихими и, возможно, на время исчезают. Непосредственно после нагрузки сердца в стоячем положении они становятся более тихими или на время исчезают, а после нагрузки в лежачем положении через 1/2-1 минуту становятся опять выраженно слышимыми; 5. шум имеет мягкий, тонкий, тихий, «жужжащий» характер, после скарлатины он бывает на основании сердца скребящим и может подражать шуму, вызываемому перикардитом; 6. во время дыхания шумы имеют различную интенсивность, иногда они полностью исчезают, а затем появляются вновь.
 
Каковы те дальнейшие симптомы, которые могут быть использованы при дифференцировании этих шумов? 1. Величина тупости сердца почти всегда нормальная. 2. В анамнезе не фигурируют ревматические болезни, а в недавнем прошлом имела место одна из вышеупомянутых болезней. 3. На электрокардиограмме имеются признаки, указывающие на изменения в миокарде, сказывающиеся в низости зубцов R и S, в их утолщении, разволокнении, раздроблении, узловатости, в уплощении зубца Т и в том, что последний становится изоэлектрическим. Иногда меняется также и отрезок ST, зубец ТIII часто отрицательный. Совершенно отличается от этой электрокардиограммы электрокардиографическая запись при компенсированной «митральной недостаточности», возникшей в результате анатомического изменения клапанов или при незаращении овального отверстия. В этом последнем случае электрокардиограмма нормальная или носит характер декстрограммы. 4. Под влиянием лечения наперстянкой шумы мышечного происхождения постепенно становятся более тихими и, наконец, исчезают, в то время как шумы, вызываемые анатомически измененными клапанами, под влиянием наперстянки с повышением силы сердечной деятельности усиливаются. 5. Не имеется акцент на II-ом тоне легочной артерии, а если он и бывает громче II-ого тона на аорте, это соответствует физиологической интенсивности в детском возрасте. Этот акцент меняется с дыханием и с положением тела. 6. При дальнейшем наблюдении, неделями спустя, этот шум не усиливается, его характер и впредь остается мягким.

Причинами систолического шума, слышимого на месте выслушивания аорты, могут быть: сужение устья аорты, субаортический стеноз, относительное сужение устья за расширением аорты, деформация аортальных клапанов. Слышимый здесь шум может проводится сюда и с других мест. Шум, сопровождающий склероз стенки аорты, имеющийся у взрослых, в детском возрасте практически не встречается.

Шумы, обусловленные стенозом устья аорты и субаортальным стенозом, в части случаев не могут быть акустически дифференцированы. Шумы этих двух сравнительно редких клинических картин всегда грубые, царапающие и часто сопровождаются шуршанием, ощущаемым у правостороннего края грудины во II-ом межреберьи. Шум почти всегда хорошо слышен на границе средней и верхней третей грудины, над шейными артериями и реже также на верхушке сердца. Этот характерный «стенотический шум» на фонокардиограмме имеет типичную ромбовидную форму, начинается непосредственно за 1-ым тоном и всегда (протодиастолической фазой) заканчивается перед II-ым тоном. Максимальную амплитуду этот шум достигает на вершине быстрого вытекания крови. При соответствующем навыке это усиление, которое можно назвать мезосистолическим, хорошо уловимо также и ухом.

Систолический шум, наступающий при расширении начального отрезка аорты, значительно тоньше и короче, чем предыдущий. Иногда он имеет характер декрешендо, в других случаях он сохраняет характер шума, усиливающегося на середине. По сравнению с широкой аортой и с полостью желудочка отверстие уже и само по себе относительно узкое, и к этому еще присоединяется расположение клапанов в форме треугольника.
 
Недостаточность аортальных клапанов, вызванная их деформацией, сопровождается - наряду с характерным диастолическим шумом - почти всегда также и систолическим шумом. В то время как диастолический шум лучше всего может быть прослушан на левой стороне вдоль края грудины в III-ем межреберьи, систолический шум часто слышится на типичным месте выслушивания аорты. Этот систолический шум характеризуется тем, что он является относительным «стенотическим шумом», т. е. на фонокардиограмме имеет ромбовидную форму.

Шумы, проведенные к месту выслушивания аорты, обычно тихие и имеют на фонокардиограмме малую амплитуду. Оптимальная точка их выслушивания находится в другом месте. К типичному месту выслушивания аорты чаще всего проводятся шумы, сопровождающие недостаточность двустворчатого клапана и дефект межжелудочковой перегородки.

Часто слышимый на месте выслушивания легочной артерии систолический шум у младенцев и у детей не патологический. В лежачем положении, если ребенок плачет, скорость кровотока из правой половины сердца может настолько усилиться, что на легочной артерии возникает шум в этап быстрого вытекания крови. К возникновению такого же шума может привести понижение периферического сопротивления (например, при уже упомянутом ваготоническом состоянии) в легких. При этом речь идет о дующих шумах, они не покрывают 1-ый тон и не выходят за половину систолы. В сидячем или в стоячем положениях этих шумы всегда исчезают. Часто они сопровождаются раздвоением II-ого тона. Раньше при очень многих заболеваниях сердца на основании этого шума ставился ошибочный диагноз. В большой части случаев этот шум не имеет значения потому, что вызывающие его причины не являются серьезными. В других же случаях - при этом шум обычно фиксирован - он сопровождает клинические картины, при которых имеется повышение кровяного давления в легочных сосудах (бронхиальная астма, эмфизема, цирроз легкого). Если причиной систолического шума является сужение устья легочной артерии, то почти всегда речь идет о врожденной аномалии. Грубый царапающий систолический шум при этом часто сопровождается ощущаемым шуршанием. Точка оптимального выслушивания этого шума зависит от места стеноза. В случае стеноза она находится вдоль края грудины во II-ом, при сужении воронки - в III-ем межреберьях. На фонокардиограмме этот шум характеризуется той же ромбовидной формой, как и прочие «стенотические шумы» с той разницей, что часть декрешендо обычно короче, чем крешендо. Если шум доходит непосредственно до II-ого тона, то этот тон соответствует тону аорты. Систолический шум, сопровождающий стеноз устья аорты, может дифференцироваться также и на основании своего проведения, потому что шумы, происходящие от сужения устья аорты, проводятся по артериальной системе, в то время как шумы, происходящие от сужения легочной артерии, проводятся по направлению левой ключицы и спины.
 
«Органическая» недостаточность правого атриовентрикулярного отверстия, но главным образом его клапанов, сопровождается голосистолическим шумом, усиливающимся при вдохе. Шум, вызванный относительной недостаточностью клапанов, иногда почти не может быть отличен от «органического шума».

Диастолический шум. Диастолический шум, где бы он ни был слышен на сердце, всегда имеет патологическое значение.

На верхушке сердца диастолический шум слышен в двух случаях: при сужении левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности аортальных клапанов.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия может в детском возрасте сопровождаться протодиастолическии или пресистолическим шумом или обоими видами шума. Протодиастолическии шум во время возникновения порока еще мягкий, на фонокардиограмме он состоит из колебаний высокой частоты. Позже с прогрессированием процесса шум становится все более грубым, на фонокардиограмме в нем появляется все большее количество колебаний низкой частоты. В лежачем положении этот шум обычно слышен лучше, чем в сидячем или в стоячем положениях. Он возникает в период быстрого наполнения, обычно одновременно с тоном наполнения. Параллельно с повышением давления в желудочке он становится более тихим, приобретает характер декрешендо, и к середине диастолы он обычно заканчивается. В случае значительного сужения этот шум сопровождается осязаемым шуршанием. На верхушке сердца он слышится в ограниченном месте, обычно не проводится.

После ослабления протодиастолического шума может наступить короткая пауза, или же непосредственно после этого начинается пресистолический шум, возникающий одновременно с систолой предсердий. В результате сокращения мускулатуры предсердий ток крови опять ускоряется в желудочки, и этим вызывается шум. Шумы, начинающиеся после середины зубца Р на электрокардиограмме и продолжающиеся характером крешендо до 1-ого желудочкового звукового комплекса, состоят из смеси звуков высокой и низкой частоты колебаний. При нормальном атриовентрикулярном проведении они сливаются с 1-ым тоном, но при частичной или полной атриовентрикулярной блокаде они хорошо могут быть отличимы от него. В этом случае оказывается, что шум после начального усиления постепенно слабеет, и таким образом его характер крешендо зависит от закрытия клапанов. Если этот шум сливается с 1-ым тоном, то он может в силу своего грубого характера покрывать его. При ослабленном действии предсердий пресистолический шум может исчезать.

При относительном митральном стенозе шум никогда не состоит из грубых колебаний, подобных тем, которые слышатся или регистрируются при «органических» изменениях.
 
Проведенный к верхушке сердца шум аортальной недостаточности может произвести характер протодиастолического шума, но первый начинается всегда непосредственно за II-м тоном и его колебания значительно большей частоты, чем колебания протодиастолического шума.

Возникающий при сужении правого атриовентрикулярного отверстия протодиастолическии шум обычно мягкий, он состоит из колебаний высокой частоты. Только его протодиастолическии компонент слышим или регистрируем. Пресистолический шум при этом пороке никогда не наблюдается. Шум относительного стеноза устья является по нашим современным знаниям составной частью звуковой картины, вызываемой при дефекте перегородки между предсердиями.

Диастолический шум, указывающий на недостаточность аортальных клапанов, лучше всего слышен возле грудины в III-ем межреберьи. Он хорошо проводится в сторону тока крови, т. е. к верхушке сердца. В большинстве случаев это тихий, тонкий шум, напоминающий звук при втягивании воздуха губами, начинающийся непосредственно за II-ым тоном аорты. Иногда он не может быть дифференцирован от II-ого тона, потому что он при этом пороке часто очень тихий. Он заполняет значительную часть диастолы, а иногда слышен на всем ее протяжении. Этот шум состоит из колебаний высокой частоты, в период быстрого наполнения он немного усиливается, и затем сохраняет свой характер декрешендо. Весьма редко он слышен на типичном месте выслушивания аорты.

Если кровь, оттекающая из аорты обратно в левый желудочек, придавливает митральный клапан на атриовентрикулярном отверстии, и идущий в двух направлениях ток крови приводит в колебание створки клапана, то слышен характерный для митрального стеноза диастолический шум без того, чтобы действительно существовало сужение отверстия. Это шум Остин-Флинта.

Диастолический шум, слышимый на месте выслушивания легочной артерии, указывает на неполное закрытие клапанов легочной артерии. Клапанная недостаточность почти всегда относительная. Всякий порок или другой процесс в грудной полости, сопровождаемый повышением кровяного давления в малом кругу, может привести к расширению легочной артерии и, таким образом, к относительной недостаточности ее клапанов. Эндокардит редко распространяется на эти клапаны и, таким образом, их «органическая» недостаточность весьма редкая. Характер шума точно такой, как при недостаточности аортальных клапанов. Оптимальное место выслушивания этого шума находится во II-III-ем межреберьях на левой стороне грудины. На основании punctum maximum иногда трудно дифференцировать его от шума, вызываемого аортальной недостаточностью, но направление его проведения помогает нам в его отличии. Этот шум проводится не в сторону верхушки сердца, а вдоль грудины к диафрагме. Точная дифференциальная диагностика проводится при помощи периферической сосудистой кривой или рентгенологического исследования. При пульмональной недостаточности периферическая сосудистая кривая - при одновременной пульсации сосудов малого круга кровообращения - нормальная. Если начальный отрезок легочной артерии очень широкий, то в клапанах может наступить точно такое же расположение в форме треугольника, как и при расширении начального отрезка аорты. Обхватывающее сосуд фиброзное кольцо только медленно следует за этим расширением, и поэтому отверстие может стать относительно узким. В этих случаях наряду с диастолический шумом появляется также и систолический шум.

Диастолический шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии, присоединяющийся к сужению левого венозного отверстия, называется шумом Грехем-Стала.

Сливающийся систоло-диастолический шум. В случае незаращения Боталлова протока на левой стороне парастернально во II-ом межреберьи и под внутренней третью левой ключицы слышен характерный, почти беспрерывный систоло-диастолический шум. Фонокардиографические исследования показывают, что этот шум может к концу диастолы на короткое время прекращаться, нашему уху, однако, он часто кажется постоянным. Его систолический компонент всегда более сильный. Сливающиеся два шума наиболее громкие в конце систолы, часто покрывают II-ой тон. Осязаемое шуршание обычно сопровождает только систолический компонент. Шум называется «кошачьим мурлыканием», другие называют его «звуком раковины».

В случае артериовенозных аневризм над ними слышен систоло-диастолический шум, подобный шуму при незаращении Боталлова протока, но более тихий и тонкий. Этот шум встречается точно так же при артериовенозных свищах как в малом, так и в большом кругах кровообращения.

Шум трения. При наличии перикардита в результате отложения фибрина внутренняя поверхность перикардиальных листков становится неравномерной, и поэтому все движения сердца сопровождаются шумом трения. В самом начале этого изменения шум слышен на месте перегиба перикарда, у основании грудины и соответственно месту выслушивания легочной артерии. Позже он с большей или меньшей интенсивностью слышен над всей предсердечной областью. Этот шум больше всего похож на звук, получаемый при трении двух листков бумаги с грубой поверхностью или сухой кожи двух ладоней. Если фонендоскопом надавить на грудную клетку, шум усиливается. Если в перикардиальном мешке увеличивается количество жидкости, то шум слабеет и затем исчезает. На фонокардиограмме постоянный шум грубый и состоит из колебаний различной частоты. Вообще шумы разделяются на три группы: пресистолическая часть соответствует систоле предсердий, систолическая часть - систоле желудочков, а диастолический компонент - диастоле желудочков.

При наличии трения между плеврой и здоровым перикардом также может возникнуть подобный систоло-диастолический шум, который слышен, главным образом, на границе между сердцем и легким. В детском возрасте он встречается редко.
 
Сосудистые шумы. Над шейными артериями слышны шумы, проведенные туда от аорты. При небольшом давлении на периферические большие артерии можно и при нормальном кровообращении получить шумы. Если большие сосуды сдавливаются сращениями, рубцами, новообразованиями, то над ними слышен шум и в том случае, когда он не обусловлен заболеванием органов кровообращения. Эти шумы всегда систолические.

Диастолический шум, слышимый над сосудами конечностей, характерен для недостаточности аортальных клапанов или для широкой периферической сосудистой системы. В случае недостаточности аортальных клапанов, а также незаращения Боталлова протока, над большими артериями сначала слышен громкий шум, напоминающий выстрел из пистолета или стук, и за ним следует короткий систолический и после небольшой паузы диастолический шумы.

Венозные шумы слышны на правой стороне шеи у сидящего больного, если ток крови в больших венах ускорен (например, при анемии).

Читать далее Пальпация у младенцев при подозрении на заболевания сердца
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец