Электрокардиография у детей


За последние десятилетия электрокардиография превратилась в столь обширную науку, что она стала - можно сказать - специальной дисциплиной науки. Это обособление имеет с клинической точки зрения почти столько же недостатков, сколько и преимуществ. Повседневная практика показывает, что многие склонны устанавливать здоровое или больное состояние сердца ребенка исключительно на основе электрокардиограммы, не сравнивая результаты ЭКГ с результатами прочих исследований. Уже здесь следует подчеркнуть, что врач, видящий только электрокардиограмму, может написать только заключение ЭКГ. Оценить эту запись может и должен только тот врач, который обследовал больного, знаком со всей болезнью и со всеми сопровождающими её явлениями.

Из теории ЭКГ мы приведем здесь лишь столько, сколько необходимо для практики. Не приводя теоретические гипофизы или сложные размышления, не обязательные для врача, этим мы стремимся облегчить на практике оценку результатов ЭКГ.

Теория электрокардиографии. Теоретической основой электрокардиографии является мембранная теория. На наружной поверхности пограничной перепонки клетки, находящейся в состоянии покоя, находятся положительные, а на внутренней поверхности - отрицательные ионы. Цельная, неповрежденная пограничная перепонка обеспечивает состояние равновесия, т. е. «поляризации». Под влиянием раздражений положительные ионы в раздраженных или пораженных областях нейтрализуются отрицательными ионами. При этом клетка находится в «деполяризованном» состоянии. После окончания раздражения отрицательные ионы возвращаются во внутрь клетки, и на ее наружной поверхности опять остаются только положительные ионы, клетка находится в «реполяризованном» состоянии.

Соединяя два конца изолированной мышечной полоски с гальванометром и раздражая один конец, раздраженный участок становится в противоположность к участку, находящемуся в состоянии покоя, электроотрицательным, и стрелка гальванометра отклоняется. По мере продвижения импульса к середине, тот конец полоски, который только что находился в состоянии раздражении, вновь становится электроположительным, потому что он опять находится в состоянии покоя, а электроотрицательность продвинулась к середине. Если середина полоски в противоположность к уже положительному и к еще положительному концам стала электроотрицательной, то стрелка гальванометра возвращается на кажущееся место покоя, в середину шкалы. Как только импульс и вместе с этим отрицательный заряд приближаются к другому концу мышечной полоски, стрелка гальванометра опять отклоняется, но на этот раз в противоположную сторону. После того, как импульс прошел всю мышечную полоску, стрелка гальванометра возвращается соответственно реполяризованному состоянию в состояние покоя и показывает окончательное восстановление электрического равновесия.

Соответственно этим процессам протекают электрические явления, сопровождающие деятельность сердечной мышцы. При механическом изображении они дают диффузную кривую. Деятельность всего сердца соответствует, как результат потенциалов действия отдельных мышечных волокон при соответствующей системе изображения, сложной кривой - электрокардиограмме.

Для непосредственного изображения электрических явлений, связанных с сердечной деятельностью, нужно было бы отводить ток действия от самого сердца. В клинике это - за исключением интракардиальной электрокардиограммы - невозможно. По предложению Эйнтховена распространение получило косвенное изображение: электрические действия, происходящие в сердце, отводятся с наружной поверхности тела. Электроды помещаются на оба плеча и на левое бедро. Таким образом, мы получаем во фронтальной плоскости почти равнобедренный треугольник, стороны которого находятся между отдельными электродами. Направление и величина разности напряжения, царящей в данный момент в сердце, исследуются проекцией на бедра равнобедренного треугольника. Одно бедро треугольника находится между правым и левым плечами и дает 1-ое отведение, другое находится между правым плечом и левой ногой, это II-ое отведение, и, наконец, III-ье отведение, это участок между левым плечом и левым бедром. Практически электроды помещаются не на оба плеча и на левое бедро, а на два предплечья и на левую голень.

Работающее сердце образует в результате множества мышечных элементов в каждый бесконечно малый промежуток времени бесконечно много разниц напряжения и направления, т. е. бесчисленно количество векторов. Электрокардиограмма является непрерывным изображением этих объединенных векторов. На электрокардиограмме мы не можем по отдельности рассматривать векторы каждого отдельного момента, а учитываем только максимумы в виде зубцов, соответствующих различным фазам сердечной деятельности. Полученные, таким образом, пять векторов достаточны для клинической оценки изменений величины и направления потенциала действия. Величина отдельных векторов выражается в мм (mV), их направление определяется углом, образованным с горизонталью. Для определения направления векторов во фронтальной плоскости одно отведение недостаточно, но из двух отведений его можно высчитать. Нанося высоту отдельных зубцов в мм на такой транспортир, бедра которого соответствуют каждое одному отведению, то можно получить направление вектора, соединяя место пересечения величин, проецированных перпендикулярно на два бедра, с центром транспортира. Для определения положения вектора были сконструированы различные таблицы и вспомогательные приспособления, которые, однако, в большинстве случаев в большей или меньшей степени имеют ошибки. Лучше всего оправдал себя аксонометр Зардаи.

ЭКГ состоит из пяти (редко из шести) амплитуд и трех проходящих по изоэлектрической линии отрезков. Отдельные амплитуды указывают на определенные фазы сердечной деятельности, а продолжительность амплитуд указывает на тот период времени, в течение которого происходит соответствующий процесс. При толковании отдельных зубцов (амплитуд) мы опираемся на классические исследования Люиса, выявившего, что отдельные части ЭКГ хронологически точно совпадают с возбуждением отдельных частей сердца. Желудочковый комплекс электрокардиограммы равен математической сумме монокардиограмм двух половин сердца, т. е. является суммой потенциалов действия правого и левого желудочков, следовательно, бикардиограмма является суммой левокардиограммы и декстрокардиограммы. Возникновение отдельных зубцов будет рассматриваться в связи с причиной их появления и с их положением во фронтальной плоскости.

Электрокардиограф. Первый пригодный для клинических целей электрокардиограф был сконструирован Эйнтховеном. Его аппаратом был применяемый еще и теперь струнный гальванометр, в котором ток действия проводится на платиновую или кварцевую проволоку, протянутую между двумя полюсами электромагнита. Тонкая проволока, сопротивление которой большое, отклоняется в магнитном пространстве соответственно направлению тока, проходящего через нее, в сторону одного из полюсов. Струна ярко освещается и ее тень фотографируется вместе с знаками аппарата, отмечающего время, в увеличенном виде на фоточувствительную бумажную ленту, двигающуюся с определенной скоростью. Другие токи тела или выравниваются компенсаторным током или поглощаются конденсатором. Величина амплитуд струны пропорциональна не только силе тока, протекающего через нее, но и чувствительности аппарата. Чем сильнее натянута струна между двумя полюсами магнита, тем амплитуды меньшие, а чем меньше она натянута, тем они большие. Натягивание струны всегда регулируется так, чтобы она при нагрузке в I MV давала отклонение в 10 мм. Эта проба на чувствительность, проводится до записи и во время нее. Эта калибрация должна иметь место на каждой записи и при каждом отведении, потому что электрокардиограмма, соответствующая правилам суммации, может быть получена лишь тогда, если чувствительность струны во всех трех отведениях одинаковая.

В последнее время все большее распространение получают те аппараты, при которых ток действия сердца не попадает непосредственно в измерительный прибор, а влияет только косвенно на силу тока, происходящего из другого источника. Это аппараты с усилительными трубками. Ток, усиленный через усилительную установку, попадает затем в гальванометр.

Практически неискаженную кривую можно получить при помощи электрокардиографов с катодно-лучевой трубкой. Ток действия сердца отводится на пластинки, находящиеся по обеим сторонам катодно-лучевой трубки. Катодный луч точно так же следует за колебаниями напряжения, как и струна гальванометра. Его преимущество заключается в том, что у катодного луча нет веса, нет инерции, эластичности и собственных колебаний. Таким образом, кривая совершенно не искажается.

Сделаны многочисленные опыты для разработки метода электрокардиографической записи, основывающиеся на непосредственном наблюдении, без фотографирования. Оправдались два метода: электрокардиоскопия и аппарат для немедленной записи. Электрокардиоскопия может быть применена в аппарате с катодно-лучевой трубкой. Путь катодных лучей хорошо виден на флюоресцирующем экране, запись требуется только в спорных случаях, но только опытный кардиолог в состоянии разобрать эту запись. Аппараты немедленной записи записывают электрокардиограмму на бумагу различными методами, и она может быть рассмотрена сейчас же, без проявления. Этот аппарат имеет особое значение при катетеризации сердца, а также при исследованиях, связанных с операциями на сердце, и при научных исследованиях. К сожалению, известные до сих пор аппараты немедленной записи не достигают пригодности других аппаратов и из-за своей инерции не годны для изображения колебаний высокой частоты (например, фонокардиограмм).

Существуют и такие приборы, которые одновременно регистрируют на одну бумагу тоны сердца, сосудистую кривую, ЭКГ, кривую кровяного давления и т. д. Эти аппараты называются полиграфами.

Важной составной частью всех аппаратов является прибор для отметки времени.

Электрокардиографическая запись. Больной кладется на постель, снабженную толстым изолирующим матрасом, и исследование проводится - если нет особых причин, требующего другого положения тела - в лежачем положении на спине. Гнущиеся электроды, состоящие из нейзильбера или из свинцовых листков соответствующей величины, обматываются льняными тряпочками, намоченными чуть теплым раствором поваренной соли или углекислого натрия, и при помощи марлевых бинтов или резиновых полосок прикрепляются к конечностям, причем в местах с толстой мускулатурой, чтобы они тесно прилегали к конечностям. Вместо намоченных льняных тряпочек применяется также и мазь ЭКГ. Перед наложением электродов кожа хорошо протирается данным раствором или мазью, чтобы повысить ее проводимость. У младенцев рекомендуется применять легко гнущиеся свинцовые листки, так как они могут быть приспособлены к форме конечности, чтобы они плотно прилегали. После наложения электродов следует подождать, пока больной полностью успокоится. Старшим детям легко объяснить, что метод безболезненный, но у малых детей и у младенцев требуется большое терпение для выжидания полного покоя. Если никак не удается добиться покоя на несколько секунд, мы вынуждены за полчаса или за час до записи вводить им 0,05-0,1 г севенала. Однако, с должным терпением этого можно избежать. Часто успешно бывает дача младенцу, которому электроды уже наложены, несколько глотков сладкого чая, и за это время проводится запись.

При так называемых грудных отведениях, игловой электрод теперь применяется только тогда, когда кожная проводимость плохая. Для грудного отведения у детей применяется круговой электрод из нейзильбера с диаметром в 2 см2, а у младенцев - в 1 см2. Электрод прикрепляется с использованием мази ЭКГ резиновой лентой или при помощи насасывающего колпака.

Электрокардиограмма здоровых детей. Электрокардиограмма состоит из пяти, возможно, шести зубцов и из трех отрезков, расположенных между ними по изоэлектрической линии. Отдельные зубцы обозначаются буквами Р, Q, R, S, Т, U. Зубец U может быть редко определен в младенческом и детском возрастах. Поэтому мы сказали, что ЭКГ состоит из пяти зубцов и лишь тогда из шести, когда появляется также зубец U. Три отрезка следующие: отрезок PQ между зубцами Р и Q, отрезок ST между концом зубца 5 и началом зубца Т и, наконец, отрезок TP, начинающийся у конца зубца Т и продолжающийся до начала зубца Р. Основная линия электрокардиограммы, т. е. прямая, изображаемая тенью струны в состоянии покоя, называется изоэлектрической линией. В обозначенный промежуток времени нет разницы напряжения. Изоэлектрической линией обычно рассматривается отрезок TP, соединяющий конец зубца Т с началом зубца Р. Однако, если зубцы Т и Р в результате большой частоты сердечной деятельности прилегают очень плотно друг к другу, то учитывается прямая, соединяющая на практике наиболее постоянные отрезки PQ. Отклонения над изоэлектрической линией положительные, а под ней - отрицательные.

ЭКГ разделяется на три участка: 1. отрезок от начала зубца Р до начала зубца Q соответствует атриовентрикулярному времени проведения; 2. отрезок от начала зубца Q до конца зубца Т - это так называемый желудочковый комплекс; 3. изоэлектрическая линия, соединяющая конец зубца Т с началом последующего зубца Р, соответствует так называемому периоду покоя сердца.

Начало зубца Т обозначает начало передачи раздражения от предсердий. Продолжительность зубца соответствует промежутку времени, пока состояние возбуждения предсердий становится равномерным. Это круглый или острый небольшой положительный зубец, продолжительность которого в младенческом и детском возрастах не превышает 0,09- 0,10 сек. Направление распространения возбуждения идет в грудной клетке справа сверху налево вниз. Направление зубца при всех трех отведениях положительное, но в III-ем отведении оно может быть отрицательным или двусторонним (отрицательно-положительным) без того, чтобы этому факту, само по себе, можно было бы приписать патологическое значение. Зубец часто имеет две верхушки, расщепленный или узловатый, потому что два предсердия не одновременно приходят в состояние возбуждения, а левое предсердие настолько позже, за сколько времени возбуждение переходит с правого предсердия на левое (физиологическая асинхрония). Это физиологическое расщепление или узловатость обычно видны только во II-ом и III-ем отведениях, потому что Р, регистрирует только напряжение действия левого предсердия. Из этого вытекает, что его продолжительность в 1-ом отведении более короткая, чем во II-ом и III-ом отведениях, показывающих напряжение действия обоих предсердий. Верхняя граница физиологической асинхронии равна 0,03 сек.

После закачивания зубца Р следует отрезок PQ. В это время предсердия находятся в равномерном состоянии возбуждения. Редко - главным образом при удлинении атриовентрикулярного времени проведения или при полной блокаде - на этом отрезке видно последующее колебание зубца Р, зубец Т2, означающий реполяризацию мускулатуры предсердий, что в норме покрывается желудочковым комплексом. На внутрикардиальной электрокардиограмме или если запись проводится через пищевод, то этот зубец хорошо виден. Продолжительность PQ, соответствует времени атриовентрикулярного проведения. Столько времени требуется для того, чтобы импульс, исходящий от синусового узла, достиг желудочки. Оно только отчасти зависит от скорости распространения возбуждения в предсердиях, потому что атриовентрикулярный узел тормозит проведение возбуждения, и оно, таким образом, достигает желудочки позже, чем этого можно было бы ожидать на основании скорости распространения в самих предсердиях. Атриовентрикулярная проводимость строго параллельна частоте сердечной деятельности. При здоровой проводящей системе время проведения тем короче, чем чаще сердечная деятельность. Таким образом, у младенцев и у детей оно в силу необходимости короче, чем у взрослых. Время проведения атриовентрикулярного импульса у новорожденных и недоношенных детей равно 0,08 и 0,14 сек, грудных детей - 0,08-0,16 сек, детей - 0,10-0,18 сек.

Зубец Q является первым зубцом желудочкового комплекса. Его возникновение объясняется разницей напряжения, направленного вправо от основания сердца, вызываемой в самом начале систолы, вероятно активацией папиллярной мускулатуры. Это короткий зубец, часто сливающийся с зубцом R. Его части не столь крутые, но более толстые, чем у зубца R, и хорошо отличимы от него. В младенческом возрасте зубцы QI QIII обычно глубокие, отрицательные, зубец QY также отрицательный, но короткий. Отрицательный зубец Q, часто сливается с отрицательным Rl или появляется перед ним в качестве небольшого положительного зубца. В ходе развития величина зубца QUI становится все меньшей, а QI становится параллельно с этим все более выражение отрицательным. Вектор этого зубца медленно переходит по фронтальной плоскости, соответственно физиологическим изменениям соотношения двух половин сердца, от -50°-60° у новорожденных до +120° в более пожилом возрасте.

Зубец R является наибольшим отклонением электрокардиограммы. Он указывает на распространение импульсов по пучку Гиса и по коленам Товара. Это главная электрическая ось сердца, обращенная от основания его в сторону верхушки. С анатомической продольной осью сердца она связана только частично. Диагностическое значение имеет не высота отдельных зубцов, а их взаимоотношение при отдельных отведениях и вытекающее из этого положение векторов. Направление вектора закономерно меняется от рождения до старческого возраста (возрастной переход зубцов известен по исследованиям Унгвари). У молодых лиц зубец R при физиологических условиях расположен во фронтальной плоскости между +40° и +60°, это практически означает, что этот зубец во всех трех отведениях положительный. При +60° зубец R1имеет одинаковую высоту с зубцом RIII. Умеренные отклонения от средней позиции вправо или влево не имеют значения, так как они обычно указывают на изменение положения сердца в грудной полости. Однако, в связи с ростом младенцев и детей положение отнюдь не столь простое. Из-за физиологического перевеса правой половины сердца у новорожденного вектор R выраженным образом отклоняется вправо и находится приблизительно у +100°. Зубец R1 отрицательный, зубец RIII выше чем RII. В младенческом возрасте вектор R медленно приближается к правой центральной и затем к центральной позиции, т. е. зубец RI становится низко положительным, зубец RII теперь выше, чем зубец RIII. В школьном возрасте вектор медленно приближается к центральной позиции. В возрасте полового созревания он уже достигает вышеупомянутое физиологическое центральное положение. Изменение направления вектора связано, помимо физиологического перехода, также и с положением сердца в грудной клетке. Конституциональные особенности ребенка оказывают существенное влияние на пространственное расположение сердца. У астенических детей низкий зубец RI и высокий RIII являются признаком вертикального положения сердца. У толстых детей, с высоким стоянием диафрагмы, сердце может располагаться поперечно, что уже в юном возрасте приводит к отклонению вектора R влево. Согласно нашему опыту отклонение вектора влево может считаться до тех пор физиологическим вариантом, пока RIII не становится отрицательным, т. е. вектор не выходит в отрицательном направлении за +30°. При большем отклонении влево следует тщательно искать врожденное или приобретенное заболевание сердца. По нашему опыту вектор R изолированно отклоняется в крайнее левое положение (RIII становится отрицательным) чаще всего после фолликулярного тонзиллита.

Зубец S регистрирует распространение возбуждения вдоль стенок желудочков от верхушки сердца к его основанию. Его направление противоположно направлению зубца R. Физиологически он во всех трех отведениях отрицательный. Его колено отходит непосредственно от нисходящего колена зубца R. Переход иногда резко отграничен так называемым «межуточным зубцом». Его ножки никогда не бывают столь крутыми, как V зубца R. Положение вектора во фронтальной плоскости меняется соответственно возрасту. В младенческом возрасте вектор выраженным образом отклоняется вправо, а в пожилом возрасте он медленно переходит до - 90°. Отрицательный зубец RI у новорожденных и младенцев часто сливается с зубцом S1. Двойной зубец может быть разделен только на основании образования узла, расщепления или неравномерности толщины ножек.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: