Фонокардиографические исследования детей с ревматизмом и врожденными пороками сердца
По данным некоторых авторов, фонокардиография, проводимая в динамике, позволяет несколько раньше, чем при обычной аускультации, уловить формирование нового порока сердца, т. е. появление нового шума. Учитывая эти факты, мы задались целью сопоставить данные аускультации и фонокардиографии у детей с ревматизмом и врожденными пороками сердца, тем более, что работ по фонокардиографии у детей в отечественной литературе пока еще немного.
Нами было обследовано 132 ребенка от 3 до 15 лет, причем больше половины обследованных детей приходилось на возраст 11- 14 лет, 39 были в возрасте от 3 до 10 лет, одному было 18 лет, остальным - 15-16 лет.
Из этих детей было 56 мальчиков и 76 девочек.
Все обследованные были распределены на 2 группы: 1) дети, больные ревматизмом, и 2) дети с врожденными пороками сердца. В первую группу вошло 117 детей, больных ревматизмом, которые в свою очередь были подразделены на 3 подгруппы: а) без явного поражения сердца, б) с поражением сердца в виде миокардита, эндокардита и эндомиокардита и в) с приобретенными пороками сердца. В первую подгруппу входили 34 больных, из них 15 находились в неактивной и 19 - в активной фазе процесса. У 14 была хорея, у остальных полиартрит.
Из сопутствующих ревматизму заболеваний отмечались: острый тонзиллит - у 1 ребенка, хронический тонзиллит - у 3, холецистит - у 1, бронхит - у 1 и аскаридоз - у 2.
Продолжительность сердечного цикла (RR) у детей в активной фазе оказалась длиннее (0,79 сек), чем у детей в неактивной фазе (0,74 сек), в отношении остальных показателей существенной разницы в активной и неактивной фазе в данной подгруппе не отмечено. III топ сердца был зарегистрирован у 24 из 34 детей. IV тон сердца в данной подгруппе отмечен лишь у 4 из 34 больных и возникал за 0,06-0,10 сек до начала I тона. У одной из больных, Е. Н., 11 лет, был зарегистрирован "митральный щелчок", очень короткий неинтенсивный низкочастотный систолический шум на верхушке, в меньшей степени регистрирующийся и на основании, а также очень короткий низкоамплитудный низкочастотный диастолический шум после III тона. Оба шума у верхушки расценены нами как функциональные. Через 1,5 года после записи этой ФКГ у девочки на верхушке сердца стал выслушиваться отчетливый пресистолический шум, заканчивающийся хлопающим I тоном, что было расценено как признак стеноза левого венозного устья, сформировавшегося, по-видимому, в результате латентно протекавшего ревматического процесса, так как в то время, когда девочка переносила хорею, поражения сердца не отмечалось. Таким образом, у данной больной изменения на ФКГ были отражены за 1,5 года до появления клинических признаков порока.
"Чистые" тоны сердца выслушивались лишь у 3 из описываемых 34 больных и еще у одного отмечалась нечистота I тона у верхушки, у остальных 30 больных, включая всех 15, находящихся в неактивной фазе, выслушивался функциональный систолический шум.
У одного из первых 4 детей, у которых аускультативно шум в сердце не определялся, на ФКГ был зарегистрирован функциональный (короткий, низкочастотный неинтенсивный) систолический шум на легочной артерии и у остальных 3 детей, помимо функционального систолического шума, был зарегистрирован функциональный диастолический шум - у одного из них на верхушке, у других 2 - на легочной артерии. У остальных 30 детей, у которых выслушивался более или менее выраженный систолический шум в местах проекции разных клапанов сердца, расцениваемый в клинике как функциональный, на ФКГ локализация максимальной интенсивности шума обычно соответствовала данным аускультации: у 7 детей систолический шум оказался лучше всего выраженным на верхушке, у 11 - в точке Боткина и у остальных 12 - на легочной артерии.
Помимо систолического, у 11 из 30 детей отмечался и диастолический шум, не выслушиваемый при аускультации: у одного ребенка на верхушке, у 5 - в точке Боткина и еще у 5 - на легочной артерии.
У подавляющего большинства детей определяемый на ФКГ систолический шум был коротким, неинтенсивным, низкочастотным. Музыкальный шум, по сравнению с другими функциональными шумами, имел более правильную форму, напоминая ромб, и был более интенсивным.
У 4 детей систолический шум, зарегистрированный на легочной артерии, был интенсивнее, чем у остальных, но у 3 из них шум был коротким, непостоянной формы, низкочастотным, что позволило нам трактовать его как функциональный, хотя и при выслушивании он у всех был жестковатым. У 4-го ребенка, у которого на легочной артерии выслушивался короткий систолический шум жестковатого тембра, на ФКГ зарегистрировался длинный интенсивный высокочастотный систолический шум, примыкающий к I тону, с максимальными осцилляциями ближе к I тону и в середине систолы, заканчивающийся почти у II тона, и, кроме того, короткий неинтенсивный, но тоже высокочастотный протодиастолический шум. На верхушке систолический шум менее интенсивный, по-видимому, проводной. Тоны сердца у верхушки не изменены, на легочной артерии неясно зарегистрирован II тон. Характер шума, записанного на ФКГ, позволил нам заподозрить врожденный порок сердца - возможно, незаращение межпредсердной перегородки. Ребенок находится под наблюдением ревматолога.
Вторую подгруппу составляли 32 ребенка, больных ревматизмом в активной фазе, с наличием поражения сердца в виде миокардита, эндокардита или эндомиокардита (без порока сердца). Из сопутствующих заболеваний, как и в предыдущей подгруппе, отмечался хронический тонзиллит, фарингит и аскаридоз. Сравнивая цифровые данные ЭКГ и ФКГ в описываемой подгруппе с данными, полученными в предыдущей подгруппе детей, можно отметить значительно более короткую среднюю величину всего сердечного цикла (RR - 0,65 сек), других существенных отличий в отношении цифровых данных отметить не удалось. III тон сердца был зарегистрирован у 17 детей, причем у 3 из них - высокочастотный (у одного из них был миокардит, у другого - эндокардит, у 3 - эндомиокардит). IV тон в этой подгруппе был зарегистрирован у 4 детей (на основании - у 3 и на верхушке - у 1). У 2 детей с воспалительным процессом в области митрального клапана через 0,10 сек от начала II тона был зарегистрирован высокочастотный "митральный щелчок", высота которого превышала половину высоты II тона. У 4 детей отмечалось расщепление II тона и у 1 - раздвоение.
У одного из 13 детей с миокардитом при выслушивании отмечались редкие желудочковые экстрасистолы. У 5 детей расщепление или раздвоение II тона воспринималось и при аускультации. У всех 13 детей с миокардитом в разных точках сердца, преимущественно у верхушки, выслушивался короткий мягкий систолический шум. На ФКГ шум такого характера регистрировался или в виде короткого низкочастотного низкоамплитудного, в одних сердечных циклах примыкающего, в других - отделенного от I тона, или более интенсивного, более длинного, но также низкочастотного систолического шума, характеризующегося разной формой и амплитудой в разных сердечных циклах.
У 4 из 13 детей, помимо систолического, во втором или третьем межреберье зарегистрировался и диастолический шум в начале или в середине диастолической паузы, очень короткий низкоамплитудный низкочастотный и так же, как систолический, непостоянный по своей форме, длительности и даже месту, занимаемому в диастолической паузе. Этот шум не воспринимался ухом и трактовался нами как функциональный, связанный с текущим миокардитом.
У 18 из 19 детей с эндо- и миоэндокардитом выслушивался митральный систолический шум. Длинный шум выслушивался у 4 детей и на ФКГ зарегистрировался, как длинный, а шум, воспринимаемый при аускультации, как короткий, у 5 из 14 детей на ФКГ оказался длинным. Дующий и жесткий шум у подавляющего большинства детей на ФКГ оказывался высокочастотным, мягкий по тембру систолический шум, выслушиваемый у ребенка с эндокардитом аортальных клапанов, на ФКГ оказался низкочастотным, а шум неопределенного тембра в одном случае оказался низкочастотным, а в другом - высокочастотным.
Аортальный диастолический шум выслушивался у 8 детей с эндокардитом, при котором воспалительный процесс локализовался в области аортальных клапанов, и у всех 8 он отмечен на ФКГ. У половины из этих детей шум был высокочастотный. У всех детей он был протодиастолический, неинтенсивный, но несколько длиннее и более постоянный, чем функциональный, у одних - неправильной формы, у других - типа decrescendo. Кроме того, диастолический шум во втором - третьем межреберье слева от грудины был зарегистрирован еще у 4 детей, у которых он ухом не улавливался. У всех 4 шум был низкочастотный, неинтенсивный, в разных фазах диастолы.
В третью подгруппу вошел 51 ребенок с приобретенными пороками сердца: 25 - в неактивной и 26 - в активной фазе ревматизма. У больных этой подгруппы отмечался более интенсивный (2,5 мм) и более отдаленный от II тона (0,15 сек) - III тон, который был зарегистрирован у 23 детей, причем у 16 из них оказался высокочастотным.
У самого большого числа детей (у 30 человек) была недостаточность митрального клапана, причем у 5 из них отмечалась недостаточность кровообращения I степени и у других 5 - IIА и IIБ степени.
Как и в других подгруппах, у некоторых детей ревматизму сопутствовали хронический тонзиллит или глистная инвазия.
У всех 30 детей с недостаточностью митрального клапана у верхушки или в точке Боткина выслушивался более или менее длинный и распространенный дующий систолический шум, который у 26 из 30 детей оказался на ФКГ длинным, высокочастотным, занимающим всю или большую часть систолы, у одних - сплошным, у других - типа decrescendo, причем у 17 детей, помимо систолического, на ФКГ зарегистрировался также и диастолический шум, у подавляющего большинства - функционального характера. У одного ребенка диастолический шум, зарегистрированный в точке Боткина и на легочной артерии, оказался высокочастотным, довольно длинным, что дало возможность заподозрить у него, помимо митральной, и аортальную недостаточность. У 3 из 30 детей на основании данных ФКГ был заподозрен еще и стеноз левого венозного устья, в связи с наличием у них высокочастотного "митрального щелчка", пресистолического шума у одного из них и. высокочастотного прото- и мезодиастолического митрального шума - у двух. У 4 детей с коротким дующим или жестковатым шумом у верхушки данные ФКГ поставили под сомнение диагноз недостаточности митральных клапанов, установленный в поликлинике, так как на ФКГ был зарегистрирован короткий, низкочастотный, местами отделенный от I тона разно амплитудный систолический шум, расцененный нами как функциональный.
Диагноз стеноза левого венозного устья, отмечаемого у 3 из 51 ребенка данной подгруппы, фонокардиографическое исследование подтвердило. У всех 3 на верхушке зарегистрировался короткий низкочастотный систолический, а также пресистолический шум с нарастающими к I тону осцилляциями, у одного - низкочастотный и у двух - высокочастотный. У двух детей отмечалось раздвоение II тона и высокочастотный "митральный щелчок", а у 3-го ребенка - интенсивный высокочастотный Ш тон, почти равный по высоте II тону и возникающий через 0,12 сек, а в некоторых циклах - 0,15 сек от начала II тона. Комбинированный порок митрального клапана, отмечаемый у 6 детей, на ФКГ подтвердился у всех больных на основании наличия высокочастотного "митрального щелчка", раздвоения II тона с усиленным пульмональным компонентом его, пресистолического и высокочастотного митрального диастолического шума, наряду с типичным для митральной недостаточности систолическим шумом. У 3 детей отмечалось запаздывание I тона.
У 9 детей с недостаточностью аортальных клапанов на ФКГ зарегистрировался разной интенсивности и длительности высокочастотный протодиастолический шум, примыкающий ко II тону и регистрирующийся лучше всего в третьем и реже - во втором межреберье слева от грудины. Кроме диастолического, у всех 9 регистрировался низкочастотный разно амплитудный, местами отделенный от I тона систолический шум.
Диагноз комбинированного порока аортальных клапанов, отмечаемого у одного из больных, на ФКГ также подтвердился: на верхушке и особенно на основании I тон был низкий, интенсивность обоих компонентов II тона на основании оказалась одинаковой; во втором межреберье справа от грудины отмечался высокочастотный ромбовидный систолический шум и примыкающий ко II тону высокочастотный диастолический типа decrescendo. У двух детей с недостаточностью аортальных и митральных клапанов ФКГ также подтвердила диагноз пороков, зарегистрировав типичные для них шумы.
Как указывалось выше, под наблюдением были 15 детей с врожденными пороками сердца, причем у 3 детей диагноз порока сердца был под сомнением и на ФКГ не подтвердился, так как зарегистрированные шумы носили функциональный характер.
У больных данной группы по сравнению с первой можно отметить более короткую механическую систолу (0,30 сек) и меньшую продолжительность I тона (0,10 сек). III тон зарегистрировался у 11 из 15 детей, причем у 2 - высокочастотный.
IV тон (в точке Боткина) зарегистрировался лишь у 2 детей. У 7 детей с незаращением межжелудочковой перегородки ФКГ зарегистрировала нормальные тоны сердца; лишь у одного ребенка отмечалось расщепление II тона с усиленным пульмональным компонентом его на основании; в точке Боткина - длинный высокочастотный интенсивный систолический шум неопределенной формы, занимающий всю или почти всю систолу; у всех, за исключением одного, там же и на легочной артерии зарегистрировался прото- или мезодиастолический шум функционального характера.
У 3 детей, направленных ревматологом с диагнозом "врожденный порок сердца" без указания локализации его, ФКГ зарегистрировала данные, позволившие предположить у всех 3 незаращение межпредсердной перегородки: во втором межреберье слева от грудины зарегистрировался интенсивный длинный высокочастотный систолический шум с расщеплением II тона у одного из этих детей и усиленным пульмональным компонентом его.
И, наконец, последние двое детей были направлены с диагнозом "стеноз устья аорты", который подтвердился на ФКГ, зарегистрировавшей на основании сердца интенсивный высокочастотный систолический шум типичной ромбовидной формы, который сохранялся и на верхушке, где шум был менее выражен.
В одном случае, помимо систолического, во всех точках сердца зарегистрировался непостоянный низкочастотный очень низкоамплитудный диастолический шум.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Фонокардиографическое исследование дает ценные дополнительные критерии для отграничения функциональных шумов от органических.
2. Фонокардиограмма позволяет выявить III тон сердца, регистрирующийся у большинства здоровых и больных детей и не воспринимаемый при аускультации или воспринимаемый в виде расщепления и раздвоения II тона.
3. Систолический шум на ФКГ регистрируется чаще, чем определяется при аускультации, и отмечается у подавляющего большинства здоровых детей и почти у всех больных ревматизмом.
4. Фонокардиограмма регистрирует не улавливаемый при аускультации диастолический шум не только у больных, но и у здоровых детей.
5. Фонокардиографическое исследование помогает уточнить наличие или отсутствие порока сердца у детей и отграничить функциональные шумы от органических.
6. В некоторых случаях данные ФКГ предоставляют возможность заподозрить формирующийся порок сердца до его клинического проявления.
7. Усиленный высокочастотный III тон чаще отмечается у детей с пороками сердца.
8. В отличие от органических шумов, функциональные в подавляющем большинстве случаев бывают низкочастотными, а также отличаются непостоянством амплитуды осцилляции, формы и длительности в разных сердечных циклах. Функциональные диастолические шумы часто занимают разную фазу диастолы в разных сердечных циклах, очень низкоамплитудные и еще более непостоянные, чем систолические.
9. Дующий или жесткий систолический шум в подавляющем большинстве случаев на ФКГ оказывается высокочастотным.
Нами было обследовано 132 ребенка от 3 до 15 лет, причем больше половины обследованных детей приходилось на возраст 11- 14 лет, 39 были в возрасте от 3 до 10 лет, одному было 18 лет, остальным - 15-16 лет.
Из этих детей было 56 мальчиков и 76 девочек.
Все обследованные были распределены на 2 группы: 1) дети, больные ревматизмом, и 2) дети с врожденными пороками сердца. В первую группу вошло 117 детей, больных ревматизмом, которые в свою очередь были подразделены на 3 подгруппы: а) без явного поражения сердца, б) с поражением сердца в виде миокардита, эндокардита и эндомиокардита и в) с приобретенными пороками сердца. В первую подгруппу входили 34 больных, из них 15 находились в неактивной и 19 - в активной фазе процесса. У 14 была хорея, у остальных полиартрит.
Из сопутствующих ревматизму заболеваний отмечались: острый тонзиллит - у 1 ребенка, хронический тонзиллит - у 3, холецистит - у 1, бронхит - у 1 и аскаридоз - у 2.
Продолжительность сердечного цикла (RR) у детей в активной фазе оказалась длиннее (0,79 сек), чем у детей в неактивной фазе (0,74 сек), в отношении остальных показателей существенной разницы в активной и неактивной фазе в данной подгруппе не отмечено. III топ сердца был зарегистрирован у 24 из 34 детей. IV тон сердца в данной подгруппе отмечен лишь у 4 из 34 больных и возникал за 0,06-0,10 сек до начала I тона. У одной из больных, Е. Н., 11 лет, был зарегистрирован "митральный щелчок", очень короткий неинтенсивный низкочастотный систолический шум на верхушке, в меньшей степени регистрирующийся и на основании, а также очень короткий низкоамплитудный низкочастотный диастолический шум после III тона. Оба шума у верхушки расценены нами как функциональные. Через 1,5 года после записи этой ФКГ у девочки на верхушке сердца стал выслушиваться отчетливый пресистолический шум, заканчивающийся хлопающим I тоном, что было расценено как признак стеноза левого венозного устья, сформировавшегося, по-видимому, в результате латентно протекавшего ревматического процесса, так как в то время, когда девочка переносила хорею, поражения сердца не отмечалось. Таким образом, у данной больной изменения на ФКГ были отражены за 1,5 года до появления клинических признаков порока.
"Чистые" тоны сердца выслушивались лишь у 3 из описываемых 34 больных и еще у одного отмечалась нечистота I тона у верхушки, у остальных 30 больных, включая всех 15, находящихся в неактивной фазе, выслушивался функциональный систолический шум.
У одного из первых 4 детей, у которых аускультативно шум в сердце не определялся, на ФКГ был зарегистрирован функциональный (короткий, низкочастотный неинтенсивный) систолический шум на легочной артерии и у остальных 3 детей, помимо функционального систолического шума, был зарегистрирован функциональный диастолический шум - у одного из них на верхушке, у других 2 - на легочной артерии. У остальных 30 детей, у которых выслушивался более или менее выраженный систолический шум в местах проекции разных клапанов сердца, расцениваемый в клинике как функциональный, на ФКГ локализация максимальной интенсивности шума обычно соответствовала данным аускультации: у 7 детей систолический шум оказался лучше всего выраженным на верхушке, у 11 - в точке Боткина и у остальных 12 - на легочной артерии.
Помимо систолического, у 11 из 30 детей отмечался и диастолический шум, не выслушиваемый при аускультации: у одного ребенка на верхушке, у 5 - в точке Боткина и еще у 5 - на легочной артерии.
У подавляющего большинства детей определяемый на ФКГ систолический шум был коротким, неинтенсивным, низкочастотным. Музыкальный шум, по сравнению с другими функциональными шумами, имел более правильную форму, напоминая ромб, и был более интенсивным.
У 4 детей систолический шум, зарегистрированный на легочной артерии, был интенсивнее, чем у остальных, но у 3 из них шум был коротким, непостоянной формы, низкочастотным, что позволило нам трактовать его как функциональный, хотя и при выслушивании он у всех был жестковатым. У 4-го ребенка, у которого на легочной артерии выслушивался короткий систолический шум жестковатого тембра, на ФКГ зарегистрировался длинный интенсивный высокочастотный систолический шум, примыкающий к I тону, с максимальными осцилляциями ближе к I тону и в середине систолы, заканчивающийся почти у II тона, и, кроме того, короткий неинтенсивный, но тоже высокочастотный протодиастолический шум. На верхушке систолический шум менее интенсивный, по-видимому, проводной. Тоны сердца у верхушки не изменены, на легочной артерии неясно зарегистрирован II тон. Характер шума, записанного на ФКГ, позволил нам заподозрить врожденный порок сердца - возможно, незаращение межпредсердной перегородки. Ребенок находится под наблюдением ревматолога.
Вторую подгруппу составляли 32 ребенка, больных ревматизмом в активной фазе, с наличием поражения сердца в виде миокардита, эндокардита или эндомиокардита (без порока сердца). Из сопутствующих заболеваний, как и в предыдущей подгруппе, отмечался хронический тонзиллит, фарингит и аскаридоз. Сравнивая цифровые данные ЭКГ и ФКГ в описываемой подгруппе с данными, полученными в предыдущей подгруппе детей, можно отметить значительно более короткую среднюю величину всего сердечного цикла (RR - 0,65 сек), других существенных отличий в отношении цифровых данных отметить не удалось. III тон сердца был зарегистрирован у 17 детей, причем у 3 из них - высокочастотный (у одного из них был миокардит, у другого - эндокардит, у 3 - эндомиокардит). IV тон в этой подгруппе был зарегистрирован у 4 детей (на основании - у 3 и на верхушке - у 1). У 2 детей с воспалительным процессом в области митрального клапана через 0,10 сек от начала II тона был зарегистрирован высокочастотный "митральный щелчок", высота которого превышала половину высоты II тона. У 4 детей отмечалось расщепление II тона и у 1 - раздвоение.
У одного из 13 детей с миокардитом при выслушивании отмечались редкие желудочковые экстрасистолы. У 5 детей расщепление или раздвоение II тона воспринималось и при аускультации. У всех 13 детей с миокардитом в разных точках сердца, преимущественно у верхушки, выслушивался короткий мягкий систолический шум. На ФКГ шум такого характера регистрировался или в виде короткого низкочастотного низкоамплитудного, в одних сердечных циклах примыкающего, в других - отделенного от I тона, или более интенсивного, более длинного, но также низкочастотного систолического шума, характеризующегося разной формой и амплитудой в разных сердечных циклах.
У 4 из 13 детей, помимо систолического, во втором или третьем межреберье зарегистрировался и диастолический шум в начале или в середине диастолической паузы, очень короткий низкоамплитудный низкочастотный и так же, как систолический, непостоянный по своей форме, длительности и даже месту, занимаемому в диастолической паузе. Этот шум не воспринимался ухом и трактовался нами как функциональный, связанный с текущим миокардитом.
У 18 из 19 детей с эндо- и миоэндокардитом выслушивался митральный систолический шум. Длинный шум выслушивался у 4 детей и на ФКГ зарегистрировался, как длинный, а шум, воспринимаемый при аускультации, как короткий, у 5 из 14 детей на ФКГ оказался длинным. Дующий и жесткий шум у подавляющего большинства детей на ФКГ оказывался высокочастотным, мягкий по тембру систолический шум, выслушиваемый у ребенка с эндокардитом аортальных клапанов, на ФКГ оказался низкочастотным, а шум неопределенного тембра в одном случае оказался низкочастотным, а в другом - высокочастотным.
Аортальный диастолический шум выслушивался у 8 детей с эндокардитом, при котором воспалительный процесс локализовался в области аортальных клапанов, и у всех 8 он отмечен на ФКГ. У половины из этих детей шум был высокочастотный. У всех детей он был протодиастолический, неинтенсивный, но несколько длиннее и более постоянный, чем функциональный, у одних - неправильной формы, у других - типа decrescendo. Кроме того, диастолический шум во втором - третьем межреберье слева от грудины был зарегистрирован еще у 4 детей, у которых он ухом не улавливался. У всех 4 шум был низкочастотный, неинтенсивный, в разных фазах диастолы.
В третью подгруппу вошел 51 ребенок с приобретенными пороками сердца: 25 - в неактивной и 26 - в активной фазе ревматизма. У больных этой подгруппы отмечался более интенсивный (2,5 мм) и более отдаленный от II тона (0,15 сек) - III тон, который был зарегистрирован у 23 детей, причем у 16 из них оказался высокочастотным.
У самого большого числа детей (у 30 человек) была недостаточность митрального клапана, причем у 5 из них отмечалась недостаточность кровообращения I степени и у других 5 - IIА и IIБ степени.
Как и в других подгруппах, у некоторых детей ревматизму сопутствовали хронический тонзиллит или глистная инвазия.
У всех 30 детей с недостаточностью митрального клапана у верхушки или в точке Боткина выслушивался более или менее длинный и распространенный дующий систолический шум, который у 26 из 30 детей оказался на ФКГ длинным, высокочастотным, занимающим всю или большую часть систолы, у одних - сплошным, у других - типа decrescendo, причем у 17 детей, помимо систолического, на ФКГ зарегистрировался также и диастолический шум, у подавляющего большинства - функционального характера. У одного ребенка диастолический шум, зарегистрированный в точке Боткина и на легочной артерии, оказался высокочастотным, довольно длинным, что дало возможность заподозрить у него, помимо митральной, и аортальную недостаточность. У 3 из 30 детей на основании данных ФКГ был заподозрен еще и стеноз левого венозного устья, в связи с наличием у них высокочастотного "митрального щелчка", пресистолического шума у одного из них и. высокочастотного прото- и мезодиастолического митрального шума - у двух. У 4 детей с коротким дующим или жестковатым шумом у верхушки данные ФКГ поставили под сомнение диагноз недостаточности митральных клапанов, установленный в поликлинике, так как на ФКГ был зарегистрирован короткий, низкочастотный, местами отделенный от I тона разно амплитудный систолический шум, расцененный нами как функциональный.
Диагноз стеноза левого венозного устья, отмечаемого у 3 из 51 ребенка данной подгруппы, фонокардиографическое исследование подтвердило. У всех 3 на верхушке зарегистрировался короткий низкочастотный систолический, а также пресистолический шум с нарастающими к I тону осцилляциями, у одного - низкочастотный и у двух - высокочастотный. У двух детей отмечалось раздвоение II тона и высокочастотный "митральный щелчок", а у 3-го ребенка - интенсивный высокочастотный Ш тон, почти равный по высоте II тону и возникающий через 0,12 сек, а в некоторых циклах - 0,15 сек от начала II тона. Комбинированный порок митрального клапана, отмечаемый у 6 детей, на ФКГ подтвердился у всех больных на основании наличия высокочастотного "митрального щелчка", раздвоения II тона с усиленным пульмональным компонентом его, пресистолического и высокочастотного митрального диастолического шума, наряду с типичным для митральной недостаточности систолическим шумом. У 3 детей отмечалось запаздывание I тона.
У 9 детей с недостаточностью аортальных клапанов на ФКГ зарегистрировался разной интенсивности и длительности высокочастотный протодиастолический шум, примыкающий ко II тону и регистрирующийся лучше всего в третьем и реже - во втором межреберье слева от грудины. Кроме диастолического, у всех 9 регистрировался низкочастотный разно амплитудный, местами отделенный от I тона систолический шум.
Диагноз комбинированного порока аортальных клапанов, отмечаемого у одного из больных, на ФКГ также подтвердился: на верхушке и особенно на основании I тон был низкий, интенсивность обоих компонентов II тона на основании оказалась одинаковой; во втором межреберье справа от грудины отмечался высокочастотный ромбовидный систолический шум и примыкающий ко II тону высокочастотный диастолический типа decrescendo. У двух детей с недостаточностью аортальных и митральных клапанов ФКГ также подтвердила диагноз пороков, зарегистрировав типичные для них шумы.
Как указывалось выше, под наблюдением были 15 детей с врожденными пороками сердца, причем у 3 детей диагноз порока сердца был под сомнением и на ФКГ не подтвердился, так как зарегистрированные шумы носили функциональный характер.
У больных данной группы по сравнению с первой можно отметить более короткую механическую систолу (0,30 сек) и меньшую продолжительность I тона (0,10 сек). III тон зарегистрировался у 11 из 15 детей, причем у 2 - высокочастотный.
IV тон (в точке Боткина) зарегистрировался лишь у 2 детей. У 7 детей с незаращением межжелудочковой перегородки ФКГ зарегистрировала нормальные тоны сердца; лишь у одного ребенка отмечалось расщепление II тона с усиленным пульмональным компонентом его на основании; в точке Боткина - длинный высокочастотный интенсивный систолический шум неопределенной формы, занимающий всю или почти всю систолу; у всех, за исключением одного, там же и на легочной артерии зарегистрировался прото- или мезодиастолический шум функционального характера.
У 3 детей, направленных ревматологом с диагнозом "врожденный порок сердца" без указания локализации его, ФКГ зарегистрировала данные, позволившие предположить у всех 3 незаращение межпредсердной перегородки: во втором межреберье слева от грудины зарегистрировался интенсивный длинный высокочастотный систолический шум с расщеплением II тона у одного из этих детей и усиленным пульмональным компонентом его.
И, наконец, последние двое детей были направлены с диагнозом "стеноз устья аорты", который подтвердился на ФКГ, зарегистрировавшей на основании сердца интенсивный высокочастотный систолический шум типичной ромбовидной формы, который сохранялся и на верхушке, где шум был менее выражен.
В одном случае, помимо систолического, во всех точках сердца зарегистрировался непостоянный низкочастотный очень низкоамплитудный диастолический шум.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Фонокардиографическое исследование дает ценные дополнительные критерии для отграничения функциональных шумов от органических.
2. Фонокардиограмма позволяет выявить III тон сердца, регистрирующийся у большинства здоровых и больных детей и не воспринимаемый при аускультации или воспринимаемый в виде расщепления и раздвоения II тона.
3. Систолический шум на ФКГ регистрируется чаще, чем определяется при аускультации, и отмечается у подавляющего большинства здоровых детей и почти у всех больных ревматизмом.
4. Фонокардиограмма регистрирует не улавливаемый при аускультации диастолический шум не только у больных, но и у здоровых детей.
5. Фонокардиографическое исследование помогает уточнить наличие или отсутствие порока сердца у детей и отграничить функциональные шумы от органических.
6. В некоторых случаях данные ФКГ предоставляют возможность заподозрить формирующийся порок сердца до его клинического проявления.
7. Усиленный высокочастотный III тон чаще отмечается у детей с пороками сердца.
8. В отличие от органических шумов, функциональные в подавляющем большинстве случаев бывают низкочастотными, а также отличаются непостоянством амплитуды осцилляции, формы и длительности в разных сердечных циклах. Функциональные диастолические шумы часто занимают разную фазу диастолы в разных сердечных циклах, очень низкоамплитудные и еще более непостоянные, чем систолические.
9. Дующий или жесткий систолический шум в подавляющем большинстве случаев на ФКГ оказывается высокочастотным.