Гонорейный эндометрит
Гонорейная инфекция обычно проникает в эндометрий из цервикального канала, но в хронических случаях возможна реинфекция эндометрия и из фаллопиевых труб при наличии в них гонорейного процесса.
Проникшие в полость матки гонококки быстро внедряются между эпителиальными клетками эндометрия в подэпителиальный слой, причем в истонченных слоях эндометрия, расположенных у внутреннего отверстия цервикального канала, гонококки проникают до базального слоя; в утолщенном слое эндометрия - у дна и в области верхнего сегмента матки - гонококки остаются обычно в поверхностной зоне функционального слоя. Предменструальное утолщение эндометрия препятствует глубокому проникновению гонококков до базального слоя. Межменструальная фаза в эндометрии также не создает условий для глубокого проникновения гонококков. Наиболее уязвимый постменструальный период - фаза регенерации эндометрия, когда обнажен и легко поражается базальный слой; регенерация эндометрия при этом задерживается, период менструального кровотечения удлиняется, или оно переходит в длительные мажущиеся кровянистые выделения. Если проникновение гонококков происходит в менструальные дни (фаза десквамации), то обязательно поражается базальный слой.
В острой стадии гистологические изменения эндометрия заключаются в лейкоцитарной инфильтрации подэпителиального слоя. Инфильтрат состоит из многоядерных нейтрофилов, а позднее и из лимфоцитов; в затяжных случаях преобладают плазматические клетки. Отмечается поверхностное изъязвление на многих участках функционального слоя. С наступлением менструации происходит десквамация функционального слоя и отторжение воспалительных очагов, но часть гонококков остается и быстро размножается на благоприятной для них раневой поверхности базального слоя. Последующие менструации, конечно, могут привести к полному излечению, но самый факт попадания гонококков первично или вторично на поверхность базального слоя дает иногда повод к развитию хронического гонорейного эндометрита, который ограничивается обычно отдельными изолированными очагами.
В тяжелых случаях гонорейного эндометрита после отторжения функционального слоя новый не отрастает, так как базальный поврежден воспалительным инфильтратом; менструальный цикл при этом нарушается, гормоны (фолликулярный и желтого тела) перестают оказывать влияние на регенеративную способность базального слоя. Только через шесть-восемь недель, а иногда и позднее, эндометрий начинает реагировать на гормональные импульсы со стороны яичника, и снова нарастает настоящий базальный слой. Все же в первой слизистой, уже способной к образованию пролиферационной и секреторной фазы, еще долгое время в базальном слое попадаются воспалительные инфильтраты с круглыми и плазматическими клетками.
Жалобы больных при гонорейных эндометритах неоднородны. В значительной части случаев проникновение инфекции в полость матки не сопровождается никакими симптомами, в других случаях, однако, могут наблюдаться бурные явления. Основным и наиболее постоянным симптомом гонорейного эндометрита являются выделения из матки, которые в первые дни заболевания носят кровянисто-гнойный, а в последующие - принимают слизисто-гнойный или слизисто-гнойно-кровянистый характер. У нерожавших нередки схваткообразные боли вследствие затрудненного оттока выделений. Ближайшие менструации затягиваются, становятся обильнее и нередко наступают на два-три дня раньше срока. Иногда появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (12-14-й день менструального цикла); эти кровотечения сопровождаются обычно «межменструальными болями». В тяжелых случаях гонорейного эндометрита кровянистые выделения могут наблюдаться в течение всего менструального цикла, усиливаясь в дни менструации. Таким образом, более или менее обильные циклические кровотечения являются вторым важным симптомом гонорейного эндометрита. В настоящее время гонорейные эндометриты встречаются редко. Одновременное поражение придатков всегда нарушает менструальный цикл и ведет к ациклическим кровотечениям. Описанные нарушения менструаций постепенно исчезают в течение трех-пяти менструальных циклов.
Частыми признаками эндометрита являются боли, которые сильнее выражены у дна матки. Пальпация области придатков малоболезненна. Важным признаком подострого и хронического эндометрита является зияние внутреннего зева шейки матки, которое наблюдается уже в первые недели заболевания, притом не только в период кровотечения, но и вне его. При растяжении наружного зева пулевыми щипцами можно заметить, что истечение гнойного или серозно-гнойного секрета происходит из области, находящейся выше внутреннего зева. Выделения при эндометритах более жидкие, чем при эндоцервицитах.
Диагноз устанавливается на основании бактериоскопического исследования выделений из полости матки. Техника взятия маточного секрета для исследования довольно затруднительна, и его следует производить в стационаре, а не в амбулатории. В руководимой нами клинике пользуются наконечником маточного шприца Брауна. Перед употреблением этот наконечник обертывают кондомной резиной или пальцем тонкой резиновой перчатки и стерилизуют. После дезинфекции канала шейки (перекисью водорода, эфиром и спиртом) наконечник вводят выше внутреннего зева. При обратном потягивании резиновой обкладки последняя разрывается, наконечником прикасаются к стенкам эндометрия и в шприц насасывают маточное содержимое.
Профилактика эндометритов совпадает с профилактикой асцендирования гонореи в верхний отдел гениталий.
Лечение острого эндометрита сходно с лечением гонореи в период асцендирования вообще. При кровотечениях хороший эффект получают от внутривенных вливаний 5-10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция. Внутриматочное лечение следует проводить в постменструальном периоде, когда слизистая эндометрия наиболее тонка, и лишь в том случае, если воспалительный процесс в придатках достаточно стабилизировался. С помощью шприца Брауна после дезинфекции цервикального канала (перекисью водорода, эфиром и спиртом) вводят в матку 5-10% раствор колларгола или 2% раствор протаргола, но надежнее вводить раствор пенициллина (100 000 ЕД); инстилляции повторяют через день в количестве 4-6.
При хронических гонорейных эндометритах, когда можно думать о проникновении гонококков до базального слоя эндометрия, можно рекомендовать вводить в полость матки (после очищения цервикального канала) 300 000 ЕД пенициллина или 250 000 ЕД стрептомицина; процедура повторяется через день, всего три раза, в постменструальном периоде. Вакцинотерапия эффективна лишь в тех случаях, когда одновременно гонококками поражены и придатки. Применение сульфаниламидных препаратов внутрь дает хорошие результаты в острых случаях; при хронических же они должны применяться в комбинации с пенициллином и вакциной.
Подробнее о гонорейном эндометрите
Проникшие в полость матки гонококки быстро внедряются между эпителиальными клетками эндометрия в подэпителиальный слой, причем в истонченных слоях эндометрия, расположенных у внутреннего отверстия цервикального канала, гонококки проникают до базального слоя; в утолщенном слое эндометрия - у дна и в области верхнего сегмента матки - гонококки остаются обычно в поверхностной зоне функционального слоя. Предменструальное утолщение эндометрия препятствует глубокому проникновению гонококков до базального слоя. Межменструальная фаза в эндометрии также не создает условий для глубокого проникновения гонококков. Наиболее уязвимый постменструальный период - фаза регенерации эндометрия, когда обнажен и легко поражается базальный слой; регенерация эндометрия при этом задерживается, период менструального кровотечения удлиняется, или оно переходит в длительные мажущиеся кровянистые выделения. Если проникновение гонококков происходит в менструальные дни (фаза десквамации), то обязательно поражается базальный слой.
В острой стадии гистологические изменения эндометрия заключаются в лейкоцитарной инфильтрации подэпителиального слоя. Инфильтрат состоит из многоядерных нейтрофилов, а позднее и из лимфоцитов; в затяжных случаях преобладают плазматические клетки. Отмечается поверхностное изъязвление на многих участках функционального слоя. С наступлением менструации происходит десквамация функционального слоя и отторжение воспалительных очагов, но часть гонококков остается и быстро размножается на благоприятной для них раневой поверхности базального слоя. Последующие менструации, конечно, могут привести к полному излечению, но самый факт попадания гонококков первично или вторично на поверхность базального слоя дает иногда повод к развитию хронического гонорейного эндометрита, который ограничивается обычно отдельными изолированными очагами.
В тяжелых случаях гонорейного эндометрита после отторжения функционального слоя новый не отрастает, так как базальный поврежден воспалительным инфильтратом; менструальный цикл при этом нарушается, гормоны (фолликулярный и желтого тела) перестают оказывать влияние на регенеративную способность базального слоя. Только через шесть-восемь недель, а иногда и позднее, эндометрий начинает реагировать на гормональные импульсы со стороны яичника, и снова нарастает настоящий базальный слой. Все же в первой слизистой, уже способной к образованию пролиферационной и секреторной фазы, еще долгое время в базальном слое попадаются воспалительные инфильтраты с круглыми и плазматическими клетками.
Жалобы больных при гонорейных эндометритах неоднородны. В значительной части случаев проникновение инфекции в полость матки не сопровождается никакими симптомами, в других случаях, однако, могут наблюдаться бурные явления. Основным и наиболее постоянным симптомом гонорейного эндометрита являются выделения из матки, которые в первые дни заболевания носят кровянисто-гнойный, а в последующие - принимают слизисто-гнойный или слизисто-гнойно-кровянистый характер. У нерожавших нередки схваткообразные боли вследствие затрудненного оттока выделений. Ближайшие менструации затягиваются, становятся обильнее и нередко наступают на два-три дня раньше срока. Иногда появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (12-14-й день менструального цикла); эти кровотечения сопровождаются обычно «межменструальными болями». В тяжелых случаях гонорейного эндометрита кровянистые выделения могут наблюдаться в течение всего менструального цикла, усиливаясь в дни менструации. Таким образом, более или менее обильные циклические кровотечения являются вторым важным симптомом гонорейного эндометрита. В настоящее время гонорейные эндометриты встречаются редко. Одновременное поражение придатков всегда нарушает менструальный цикл и ведет к ациклическим кровотечениям. Описанные нарушения менструаций постепенно исчезают в течение трех-пяти менструальных циклов.
Частыми признаками эндометрита являются боли, которые сильнее выражены у дна матки. Пальпация области придатков малоболезненна. Важным признаком подострого и хронического эндометрита является зияние внутреннего зева шейки матки, которое наблюдается уже в первые недели заболевания, притом не только в период кровотечения, но и вне его. При растяжении наружного зева пулевыми щипцами можно заметить, что истечение гнойного или серозно-гнойного секрета происходит из области, находящейся выше внутреннего зева. Выделения при эндометритах более жидкие, чем при эндоцервицитах.
Диагноз устанавливается на основании бактериоскопического исследования выделений из полости матки. Техника взятия маточного секрета для исследования довольно затруднительна, и его следует производить в стационаре, а не в амбулатории. В руководимой нами клинике пользуются наконечником маточного шприца Брауна. Перед употреблением этот наконечник обертывают кондомной резиной или пальцем тонкой резиновой перчатки и стерилизуют. После дезинфекции канала шейки (перекисью водорода, эфиром и спиртом) наконечник вводят выше внутреннего зева. При обратном потягивании резиновой обкладки последняя разрывается, наконечником прикасаются к стенкам эндометрия и в шприц насасывают маточное содержимое.
Профилактика эндометритов совпадает с профилактикой асцендирования гонореи в верхний отдел гениталий.
Лечение острого эндометрита сходно с лечением гонореи в период асцендирования вообще. При кровотечениях хороший эффект получают от внутривенных вливаний 5-10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция. Внутриматочное лечение следует проводить в постменструальном периоде, когда слизистая эндометрия наиболее тонка, и лишь в том случае, если воспалительный процесс в придатках достаточно стабилизировался. С помощью шприца Брауна после дезинфекции цервикального канала (перекисью водорода, эфиром и спиртом) вводят в матку 5-10% раствор колларгола или 2% раствор протаргола, но надежнее вводить раствор пенициллина (100 000 ЕД); инстилляции повторяют через день в количестве 4-6.
При хронических гонорейных эндометритах, когда можно думать о проникновении гонококков до базального слоя эндометрия, можно рекомендовать вводить в полость матки (после очищения цервикального канала) 300 000 ЕД пенициллина или 250 000 ЕД стрептомицина; процедура повторяется через день, всего три раза, в постменструальном периоде. Вакцинотерапия эффективна лишь в тех случаях, когда одновременно гонококками поражены и придатки. Применение сульфаниламидных препаратов внутрь дает хорошие результаты в острых случаях; при хронических же они должны применяться в комбинации с пенициллином и вакциной.
Подробнее о гонорейном эндометрите