Аппендицит и беременность

Это сочетание не является таким редким, как это считали прежде. На 3 500 беременных приходится одна больная аппендицитом. Это не малые цифры, если принять во внимание, что смертность от аппендицита во время беременности значительно выше, чем у небеременных. Более высокая смертность вызывается рядом причин. Сама беременность способствует обострению хронически протекающего аппендицита в результате возникающей гиперемии в малом тазу, полнокровия расположенных там органов, мощного развития сосудистой и лимфатической сети, по которым может распространяться воспалительный процесс, изменения статики слепой кишки и отростка, связанной с ростом беременной матки, смещающей слепую кишку вверх. Вследствие этой элевации кишки воспалительный процесс развивается в верхнем отделе брюшной полости, условия для его отграничения и осумкования ухудшаются, тем более что растущая беременная матка закрывает малый таз и препятствует отграничению воспалительного процесса в этом наиболее безопасном отделе брюшной полости. Чем больше срок беременности, тем затруднительнее диагноз аппендицита.

Слепая кишка с отростком при беременности располагается в атипичном месте и прикрыта телом беременной матки. Острый аппендицит при беременности протекает бурно и возникающие перитонеальные осложнения приобретают диффузный характер ввиду отсутствия условий к отграничению и часто оканчиваются летально. Если же образуется осумкованный абсцесс при опорожнении беременной матки в родах и при ее быстром уменьшении, то осумкование нарушается и развивается разлитой перитонит. Необходимо также заметить, что при заболевании аппендицитом беременность обычно нарушается вследствие вовлечения в воспалительный процесс серозного покрова матки, что ведет к преждевременным родам.

Таким образом, любая форма аппендицита у беременных представляет угрозу жизни и матери, и плоду; поэтому каждая женщина, страдающая хроническим аппендицитом, должна подвергаться аппендэктомии до наступления беременности.

Как уже было указано выше, диагноз аппендицита во время беременности тем труднее, чем больше ее срок. Для правильного заключения следует обращать внимание на данные анамнеза (предшествующие приступы), лихорадочное состояние, обложенный язык, повышенный лейкоцитоз, ускоренную реакцию оседания эритроцитов, частый пульс, интенсивные боли, преимущественно справа, рвоту, защитное напряжение мьшщ брюшной стенки, положительные симптомы Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, а также симптом Фаворского - усиление болей при подъеме правой ноги и Брэндоболь справа при надавливании на левое ребро матки. Чем больше срок беременности, тем сложнее оперативное вмешательство, которое, однако, необходимо предпринимать как можно скорее (желательно в первые 24 часа заболевания).

Методика операции. Более широкий доступ к аппендиксу в первые месяцы беременности дает разрез по наружному краю правой прямой мышцы живота (параректальный разрез). В конце беременности и в родах рациональнее производить срединную лапаротомию.

Если случай аппендицита свежий и нет явлений перитонита, а червеобразный отросток легко доступен, то следует удалить только отросток, беременность же должна быть сохранена. В этих случаях во избежание сокращений матки дренаж не применяют, а зашивают рану наглухо. Возможность нормального течения беременности и естественного, самопроизвольного родоразрешения после оперативного вмешательства признает большинство хирургов.

Другое дело, если окажется, что аппендикс трудно доступен, имеются спайки, перфорация или гангрена отростка с явлениями ограниченного перитонита, если стенка периаппендикулярного абсцесса образована беременной маткой или придатками или если матка сращена с сальником и петлями тонких кишок, образующими стенку абсцесса. Здесь возможность наступления преждевременных родов после операции весьма велика,
а выжидание наступления самостоятельных родов опасно, так как в родах вследствие внезапного уменьшения матки может произойти разрушение спаек, что поведет в послеродовом периоде к распространению перитонита. Поэтому в таких случаях одновременно с операцией по поводу аппендицита показано и опорожнение матки.

Методика операции при этом может быть различной.

1. После вскрытия брюшной полости широко вскрывают периаппендикулярный абсцесс и, если аппендикс легко достижим, производят аппендэктомию. Аппендикс оставляют на месте, если выделение его невозможно или если оно связано с опасностью разрушения спаек, ограничивающих местный процесс, а полость абсцесса дренируют через брюшную рану по Микуличу. После этого приступают к опорожнению матки. Если матка участвует в образовании стенки абсцесса или если стенки матки изменены, то делают операцию высокой ампутации матки. Если указанных изменений нет, то матку опорожняют путем влагалищного кесарева сечения. Операция может быть произведена и трехмоментно: а) аппендэктомия и после нее временная тампонада раны, б) влагалищное кесарево сечение и в) осмотр брюшной раны и окончательное дренирование гнойного фокуса.

2. Сначала делают кесарево сечение в области нижнего сегмента матки, а затем производят аппендэктомию. При наличии общего перитонита после кесарева сечения матку удаляют, а брюшную полость дренируют по Микуличу.

В тех случаях, когда при наличии общего гнойного перитонита необходимо после кесарева сечения удалить матку, возникает вопрос, следует ли удалить ее целиком или достаточно сделать надвлагалищную ампутацию. Считается, что при наличии общего гнойного перитонита полная экстирпация матки является более надежным и, следовательно, более правильным методом. При известных обстоятельствах можно ограничиться даже высокой надвлагалищной ампутацией матки.