Перенашивание беременности, симптомы и лечение
Частота перенашивания беременности к общему числу родов, по данным разных авторов, колеблется от 1,98 до 11%, доходя даже до 20,3%. Большинство авторов считают цифры ее частоты в пределах 4-6%.
Такая большая разница в частоте перенашивания беременности по разным источникам объясняется трудностью диагностики этой патологии, в связи с чем до последнего времени отсутствует твердо установившееся определение понятия «переношенность». Kalkschmidt считает беременность переношенной, начиная с 287-го дня, А. С. Девизорова - с 290-го дня, Nesbitt - с 294-го дня, Lindell - с 295-го дня и т. д.
Следует учесть, что индивидуальная продолжительность беременности у разных лиц варьирует в довольно широких пределах и часто определенная как «переношенная» (против «стандарта» в 280 дней) на самом деле может оказаться нормальной. По-видимому, этим обстоятельством следует объяснить сравнительную редкость установления у родившегося «переношенного» ребенка признаков его перезрелости. Вместе с тем, истинное перенашивание беременности представляет собой определенную патологию, с которой приходится считаться, учитывая повышенную мертворождаемость при ней и раннюю детскую смертность.
По Martius, при перенашиванин общая потеря детей в 2 раза, а по Nesbitt в 3 раза больше, чем при срочных родах, составляя, по данным отдельных авторов, от 9,8 до 14,14%. Примерно 3/4 смертей приходится на интранатальный период. У первородящих по сравнению с повторнородящими дети гибнут значительно чаще. Частота мертворождения увеличивается с увеличением срока перенашивания беременности. Так, по данным Higgins, при сроке беременности 43 недели она составляла 1,1%, при сроке 44 недели - 4,5% и при сроке более 44 недель - 9,8%. Причины повышенной гибели плода при перенашивании и главным образом в родах объясняют по-разному: нарушением его питания вследствие обратного развития плаценты, большими размерами плода (возможность родовой травмы), длительностью родов и, вероятно, гипоксемией плода, сужением капилляров ворсин предположительно на почве склерозирования стромы последних. По данным Т. Ф. Атояна, при переношенной беременности основными являются сосудистые нарушения в плодовой части плаценты, дистрофические и некротические изменения в эпителиальном синцитии ворсинок хориона и в эпителии амниона.
Причины. Причины перенашивания беременности не выяснены. Меу, базируясь на том, что иногда при значительно удлиненной продолжительности беременности у новорожденного отсутствует синдром переношенности, допускает возможность замедленной имплантации оплодотворенного яйца, что доказано для некоторых млекопитающих. А. С. Девизорова обращает внимание на частое сочетание перенашивания с недоразвитием половых органов у женщин, остаточными явлениями воспаления в них и нарушением менструальной функции. Некоторые авторы придают значение нарушениям гормонального баланса, в частности гиперлютеинизации.
Диагностика. Диагноз перенашивания беременности ставится на основании совокупности признаков. Следует критически относиться к сведениям о дате последних месячных, учитывая возможные частые ошибки. Врач должен поинтересоваться, не было ли раньше задержек месячных при отсутствии беременности, не появлялись ли кровотечения в меньшем количестве после последних месячных, когда предположительно могла забеременеть женщина, не было ли у нее или у ее матери в прошлом перенашивания беременности. Считая срок беременности от первого дня последних месячных, следует всегда добавлять сюда 10-14 дней на возможную ошибку, относя, следовательно, беременность к переношенной лишь начиная с 291-296-го дня.
Более точно можно определить срок беременности, если в карте женской консультации имеются указания о сроке беременности в первые 3 месяца с указанием даты-осмотра. Здесь ошибка в расчете будет не более 1-2 недель, что, конечно, тоже следует учитывать. Диагностическое значение при переношенной беременности имеют следующие признаки: уменьшение количества околоплодных вод, уменьшение окружности живота, более крупные размеры плода, большая плотность костей его черепа при пальпации, ослабление, а иногда, наоборот, резкое усиление шевеления плода, нарушения частоты и ритма сердцебиения плода. Из специальных методов диагностики заслуживает внимания картина влагалищных мазков, когда в них обнаруживаются характерные эозинофильные клетки с пикнотическим ядром, и рентгенография, позволяющая внутриутробно выявить точки окостенения в эпифизах трубчатых костей плода.
По данным Л. Л. Левннсона, цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование третьего и четвертого цитотипа влагалищных мазков, иначе говоря, когда после обнаружения третьего и четвертого типов мазка беременность продолжается дольше физиологического срока.
Гораздо легче обнаружить перенашивание беременности после родов на основании данных осмотра новорожденного и плаценты. Плацента характеризуется относительно большим весом, часто наличием в пей множественных петрификатов. У ребенка определяются плотные кости черепа, узкие швы, малые размеры родничков, появление ядер окостенения в проксимальном эпифизе плечевой кости и в кубовидной кости, большие вес, длина и окружность головки. Обращает на себя внимание также отсутствие первородной смазки и нередко наблюдаемые признаки дистрофии. Neumayer отмечает уменьшение содержания фетального гемоглобина в крови переношенного ребенка.
Лечение перенашивания беременности. При ведении беременных не следует торопиться с родоразрешением при отсутствии уверенности в перенашивании беременности. Если же переношенность установлена, то, как теперь принято, нужно стремиться к спонтанному родоразрешенню путем применения родовозбуждения. Целесообразно его начать с внутримышечного введения эстрогенов в течение 2-3 дней с последующим назначенном касторового масла, клизмы и хинина. Профилактически (имея в виду состояние плода) рекомендуется триада Николаева. При отсутствии эффекта эти назначения повторяются через 5-6 дней. Е. Я. Ставская в основу своей методики родовозбуждения при перенашивании беременности кладет сочетанное применение фолликулина и питуитрина. Данные схемы родовозбуждения являются лишь примерными и могут широко варьировать как в отношении своих ингредиентов, так и дозировок. Не рекомендуется раннее вскрытие плодного пузыря, так как необходимо учитывать наличие крупных размеров плода и возможность выявления в дальнейшем клинического несоответствия размеров головки и таза. Г. У. Пейсахович при перекашивании советует применять обезвоживание организма как метод (хлористый аммоний, новурит, эуфиллин), вызывающий родовую деятельность, Knaus - введение в матку катетера, Л. Л. Левинсон и С. Н. Давыдов рекомендуют энодическую гальванизацию головного мозга, Kalkschmidt - фолликулярный гормон в течение 5 дней с повторением при отсутствии эффекта через 8 дней и др.
У старых первородящих, а также при появлении симптомов неблагополучия со стороны внутриутробного плода следует поставить вопрос о родоразрешении путем абдоминального кесарева сечения.
Kubli при подозрении на перенашивание беременности рекомендует производить пункцию плодного пузыря через брюшную стенку и в случае обнаружения вод, окрашенных мекониом, предлагает ставить вопрос о немедленном родоразрешеиии. Окрашенные меконием воды можно увидеть при амниоскопии.
Наш взгляд на патогенез перенашивания несколько иной. Данные экспериментальных исследований, проведенных разными авторами, показали, что если подвергнуть беременных животных воздействию ионизирующего излучения или сверхсильным звуковым раздражениям, или сочетанному воздействию аминазина и холода и др., то у них наблюдается часто увеличение продолжительности беременности. В связи с повреждением внутриутробного плода у животного могут развиваться компенсаторно-приспособительные реакции, в результате которых оно может сохранить свою жизнеспособность. Но для этого нужно время. Анализ клинических данных показал, что у женщин с переношенной беременностью значительно чаще наблюдаются сопутствующие беременности заболевания и осложнения. Исходя из этого, нами высказано предположение, что перенашивание беременности может быть следствием внутриутробного повреждения плода, который с помощью компенсаторно-приспособительных реакций осуществляет процесс репарации. С этой точки зрения следует изменить тактику ведения переношенной беременности. Родовозбуждать следует лишь тогда, когда появляются первые признаки нарушения жизнедеятельности плода, улавливаемые с помощью современных методов диагностики. Эти нарушения свидетельствуют о несостоятельности или «срыве» приспособительных возможностей плода и о необходимости его спасения.
Профилактика. Профилактика должна состоять в ранней диагностике начинающегося перенашивания беременности, что в свою очередь может быть достигнуто обеспечением ранней явки беременных в женскую консультацию.
Такая большая разница в частоте перенашивания беременности по разным источникам объясняется трудностью диагностики этой патологии, в связи с чем до последнего времени отсутствует твердо установившееся определение понятия «переношенность». Kalkschmidt считает беременность переношенной, начиная с 287-го дня, А. С. Девизорова - с 290-го дня, Nesbitt - с 294-го дня, Lindell - с 295-го дня и т. д.
Следует учесть, что индивидуальная продолжительность беременности у разных лиц варьирует в довольно широких пределах и часто определенная как «переношенная» (против «стандарта» в 280 дней) на самом деле может оказаться нормальной. По-видимому, этим обстоятельством следует объяснить сравнительную редкость установления у родившегося «переношенного» ребенка признаков его перезрелости. Вместе с тем, истинное перенашивание беременности представляет собой определенную патологию, с которой приходится считаться, учитывая повышенную мертворождаемость при ней и раннюю детскую смертность.
По Martius, при перенашиванин общая потеря детей в 2 раза, а по Nesbitt в 3 раза больше, чем при срочных родах, составляя, по данным отдельных авторов, от 9,8 до 14,14%. Примерно 3/4 смертей приходится на интранатальный период. У первородящих по сравнению с повторнородящими дети гибнут значительно чаще. Частота мертворождения увеличивается с увеличением срока перенашивания беременности. Так, по данным Higgins, при сроке беременности 43 недели она составляла 1,1%, при сроке 44 недели - 4,5% и при сроке более 44 недель - 9,8%. Причины повышенной гибели плода при перенашивании и главным образом в родах объясняют по-разному: нарушением его питания вследствие обратного развития плаценты, большими размерами плода (возможность родовой травмы), длительностью родов и, вероятно, гипоксемией плода, сужением капилляров ворсин предположительно на почве склерозирования стромы последних. По данным Т. Ф. Атояна, при переношенной беременности основными являются сосудистые нарушения в плодовой части плаценты, дистрофические и некротические изменения в эпителиальном синцитии ворсинок хориона и в эпителии амниона.
Причины. Причины перенашивания беременности не выяснены. Меу, базируясь на том, что иногда при значительно удлиненной продолжительности беременности у новорожденного отсутствует синдром переношенности, допускает возможность замедленной имплантации оплодотворенного яйца, что доказано для некоторых млекопитающих. А. С. Девизорова обращает внимание на частое сочетание перенашивания с недоразвитием половых органов у женщин, остаточными явлениями воспаления в них и нарушением менструальной функции. Некоторые авторы придают значение нарушениям гормонального баланса, в частности гиперлютеинизации.
Диагностика. Диагноз перенашивания беременности ставится на основании совокупности признаков. Следует критически относиться к сведениям о дате последних месячных, учитывая возможные частые ошибки. Врач должен поинтересоваться, не было ли раньше задержек месячных при отсутствии беременности, не появлялись ли кровотечения в меньшем количестве после последних месячных, когда предположительно могла забеременеть женщина, не было ли у нее или у ее матери в прошлом перенашивания беременности. Считая срок беременности от первого дня последних месячных, следует всегда добавлять сюда 10-14 дней на возможную ошибку, относя, следовательно, беременность к переношенной лишь начиная с 291-296-го дня.
Более точно можно определить срок беременности, если в карте женской консультации имеются указания о сроке беременности в первые 3 месяца с указанием даты-осмотра. Здесь ошибка в расчете будет не более 1-2 недель, что, конечно, тоже следует учитывать. Диагностическое значение при переношенной беременности имеют следующие признаки: уменьшение количества околоплодных вод, уменьшение окружности живота, более крупные размеры плода, большая плотность костей его черепа при пальпации, ослабление, а иногда, наоборот, резкое усиление шевеления плода, нарушения частоты и ритма сердцебиения плода. Из специальных методов диагностики заслуживает внимания картина влагалищных мазков, когда в них обнаруживаются характерные эозинофильные клетки с пикнотическим ядром, и рентгенография, позволяющая внутриутробно выявить точки окостенения в эпифизах трубчатых костей плода.
По данным Л. Л. Левннсона, цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование третьего и четвертого цитотипа влагалищных мазков, иначе говоря, когда после обнаружения третьего и четвертого типов мазка беременность продолжается дольше физиологического срока.
Гораздо легче обнаружить перенашивание беременности после родов на основании данных осмотра новорожденного и плаценты. Плацента характеризуется относительно большим весом, часто наличием в пей множественных петрификатов. У ребенка определяются плотные кости черепа, узкие швы, малые размеры родничков, появление ядер окостенения в проксимальном эпифизе плечевой кости и в кубовидной кости, большие вес, длина и окружность головки. Обращает на себя внимание также отсутствие первородной смазки и нередко наблюдаемые признаки дистрофии. Neumayer отмечает уменьшение содержания фетального гемоглобина в крови переношенного ребенка.
Лечение перенашивания беременности. При ведении беременных не следует торопиться с родоразрешением при отсутствии уверенности в перенашивании беременности. Если же переношенность установлена, то, как теперь принято, нужно стремиться к спонтанному родоразрешенню путем применения родовозбуждения. Целесообразно его начать с внутримышечного введения эстрогенов в течение 2-3 дней с последующим назначенном касторового масла, клизмы и хинина. Профилактически (имея в виду состояние плода) рекомендуется триада Николаева. При отсутствии эффекта эти назначения повторяются через 5-6 дней. Е. Я. Ставская в основу своей методики родовозбуждения при перенашивании беременности кладет сочетанное применение фолликулина и питуитрина. Данные схемы родовозбуждения являются лишь примерными и могут широко варьировать как в отношении своих ингредиентов, так и дозировок. Не рекомендуется раннее вскрытие плодного пузыря, так как необходимо учитывать наличие крупных размеров плода и возможность выявления в дальнейшем клинического несоответствия размеров головки и таза. Г. У. Пейсахович при перекашивании советует применять обезвоживание организма как метод (хлористый аммоний, новурит, эуфиллин), вызывающий родовую деятельность, Knaus - введение в матку катетера, Л. Л. Левинсон и С. Н. Давыдов рекомендуют энодическую гальванизацию головного мозга, Kalkschmidt - фолликулярный гормон в течение 5 дней с повторением при отсутствии эффекта через 8 дней и др.
У старых первородящих, а также при появлении симптомов неблагополучия со стороны внутриутробного плода следует поставить вопрос о родоразрешении путем абдоминального кесарева сечения.
Kubli при подозрении на перенашивание беременности рекомендует производить пункцию плодного пузыря через брюшную стенку и в случае обнаружения вод, окрашенных мекониом, предлагает ставить вопрос о немедленном родоразрешеиии. Окрашенные меконием воды можно увидеть при амниоскопии.
Наш взгляд на патогенез перенашивания несколько иной. Данные экспериментальных исследований, проведенных разными авторами, показали, что если подвергнуть беременных животных воздействию ионизирующего излучения или сверхсильным звуковым раздражениям, или сочетанному воздействию аминазина и холода и др., то у них наблюдается часто увеличение продолжительности беременности. В связи с повреждением внутриутробного плода у животного могут развиваться компенсаторно-приспособительные реакции, в результате которых оно может сохранить свою жизнеспособность. Но для этого нужно время. Анализ клинических данных показал, что у женщин с переношенной беременностью значительно чаще наблюдаются сопутствующие беременности заболевания и осложнения. Исходя из этого, нами высказано предположение, что перенашивание беременности может быть следствием внутриутробного повреждения плода, который с помощью компенсаторно-приспособительных реакций осуществляет процесс репарации. С этой точки зрения следует изменить тактику ведения переношенной беременности. Родовозбуждать следует лишь тогда, когда появляются первые признаки нарушения жизнедеятельности плода, улавливаемые с помощью современных методов диагностики. Эти нарушения свидетельствуют о несостоятельности или «срыве» приспособительных возможностей плода и о необходимости его спасения.
Профилактика. Профилактика должна состоять в ранней диагностике начинающегося перенашивания беременности, что в свою очередь может быть достигнуто обеспечением ранней явки беременных в женскую консультацию.