Сахарный диабет и беременность


Литература по этому вопросу обширна. При распознавании диабета следует иметь в виду диабет ренальный (почечный), возникновение которого связано не с поражением островков Ларгенганса поджелудочной железы, а с недостаточностью реабсорбции сахара мочевыми канальцами из первичной мочи. В отличие от сахарного диабета при ренальном диабете содержание сахара в крови натощак не превышает нормальных единиц и сахарная гликемическая кривая при нагрузке сахаром не представляет каких-либо особенностей, отличающих ее от таковой у здоровых людей. Единственным симптомом болезни является обнаружение сахара в моче. Следует подчеркнуть, что у здорового человека сахар также проникает в мочу, если уровень его в крови превысит так называемый почечный порог. При ренальном диабете, по существу, наблюдается тот же процесс, но порог проходимости почек для сахара снижен. С окончанием беременности гликозурия прекращается. Наличие ренального диабета свидетельствует лишь о повышенной проницаемости для сахара сосудов почек.

При дифференциальной диагностике сахарного диабета следует иметь в виду также алиментарную гликозурию, которая может возникнуть у здоровой женщины при употреблении в пищу большого количества углеводов. Такая транзиторная гликозурия быстро исчезает после установления нормального режима питания.

Беременность при сахарном диабете наблюдается нередко и за последние два - три десятилетия встречается чаще. Этому в основном способствовали два обстоятельства: рост заболеваний диабетом среди населения вообще и совершенствование методов его лечения. Открытие инсулина и его широкое применение, обеспечившие, к тому же, возмояшость назначения больным полноценной диеты, привело к известной нормализации функции органов половой сферы и к снижению числа бесплодных браков.

Беременность чаще всего возникает на фоне уже имеющегося диабета; значительно реже диабет обнаруживается впервые при беременности, которая может сыграть роль диабетогенного фактора у женщин с неполноценным инсулярным аппаратом.

Во взаимоотношениях сахарного диабета и беременности имеются два аспекта: влияние диабета на течение и исход беременности и влияние беременности на течение сахарного диабета.

Многочисленными исследованиями установлено, что беременность при сахарном диабете часто осложняется многоводней, поздним токсикозом, а по данным некоторых авторов, пороками развития плода. О частоте этой патологии дают представление сводные литературные данные Е. П. Романовой, согласно которым у различных авторов частота многоводия колеблется от 10 до 48%, частота позднего токсикоза от 11 до 53% и частота пороков развития у плода от 6 до 8 %.

В значительной мере это связано с разным по тяжести заболевания контингентом больных сахарным диабетом. Отчасти эти показатели характеризуют успех проводимого лечения. К сказанному следует добавить, что при сахарном диабете беременность часто прерывается преждевременно, по преимуществу в поздние сроки. Материнская смертность при диабете в настоящее время ничтожна и у разных авторов колеблется от 0 до 3 %.

Как известно, при диабете часто рождаются дети крупного веса, не соответствующего сроку беременности. Большой вес новорожденных имеет место не только при явном или скрытом диабете, но также и при предиабете, являясь одним из возможных его признаков.

Вместе с тем, в целом ряде работ было показано, что дети, рожденные от матерей, страдающих диабетом, будучи крупными и даже гигантскими, в анатомо-функциональном отношении являются далеко не всегда полноценными. У них наблюдается меньший вес мозга и больший, чем обычно, вес печени, селезенки и сердца, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, отставание в степени зрелости скелета, нарушение водно-солевого обмена, гипертрофия поджелудочной железы, в частности островков Лангерганса, увеличение щитовидной и околощитовидной желез и недоразвитие надпочечников, другие аномалии развития плода, поэтому не удивительна большая частота перинатальной смертности, которая еще недавно по ряду работ, касающихся ведения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете, определялась в 25-46%.

Возникают вопросы: с чем конкретно связана такая высокая перинатальная детская смертность и чем обусловлено такое большое различие в частоте потери детей у разных авторов?

Обзор современной литературы указывает на отсутствие единого мнения о причинах смерти детей. Все сходятся лишь в одном, что наибольшая их гибель происходит антенатально (40- 60%), затем после рождения (30-50%)и меньше всего в родах (10%).

В числе причин перинатальной смертности у разных исследователей фигурируют нарушения кровоснабжения внутриутробного плода на почве ишемии матки из-за склеротических изменений сосудов малого таза, морфологические изменения и ишемия плаценты, нарушение ее гормональной функции, повышенная активность передней доли гипофиза у матери, нефропатия, многоводие, кетоацидоз у матери, повышенный или пониженный уровень сахара в крови беременной, хроническое кислородное голодание плода, родовая травма, дыхательная недостаточность, гипогликемия у новорожденных, пороки их развития и др.

Что касается причин большого различия в частоте потери детей по разным авторам, то здесь можно сделать ряд предположений.

Несомненно, большое значение имеет тяжесть сахарного диабета. Это доказывается, например, данными Pedersen, который при особенно тяжелой форме заболевания у матерей потерял 8 детей из 12, или 2/3, в то время как на все 99 беременностей у женщин с сахарным диабетом перинатальная смертность была в 14%.

Имеет также большое значение правильное лечение диабета с учетом меняющейся в течение беременности потребности в инсулине. Она обычно не меняется в первую половину беременности и начинает возрастать при сроке 20-24 недели, иногда снижаясь в конце ее. В отдельных случаях потребность в инсулине может изменяться в обе стороны или вовсе заметно не изменяться. Р. С. Мирсагатова и Л. И. Лобановская, наблюдавшие, беременных, больных диабетом, регулярно и вносившие коррективы в дозировку инсулина, добились снижения перинатальной смертности до 11,9%, в то время как в группе беременных, лечившихся нерегулярно, потеря детей составляла 48,6%.

На исход влияет досрочное прерывание беременности в сроки, благоприятные для жизнедеятельности внутриутробного плода. Большинство авторов придерживаются в этом отношении 35- 37 недель беременности, считая их для него оптимальными. Исход 349 беременностей для плода при разных ее сроках показан в работе Paton, который суммировал данные 6 больниц.

На частоту перинатальной смертности оказывало влияние наличие или отсутствие позднего токсикоза беременности. У отдельных авторов потеря детей при сочетании диабета с нефропатией равнялась 25-40%, а по данным White, если токсикоз носит особо тяжелый характер, перинатальная смертность может достигнуть 80-90%.

Наконец, небезразлична для исхода беременности и для плода его величина. В этом отношении, по расчетам Brandstrup, Osier и Pedersen, наиболее благоприятным для жизни плодов при сахарном диабете является его вес в пределах 3500-3950 г.

Мы коснулись лишь основных факторов, оказывающих при диабете влияние на исход беременности и родов для плода. Удельный вес перечисленных факторов в разбираемом вопросе весьма различен.

Основным, как признают большинство авторов, является рано начатое и правильное лечение диабета в течение всей беременности и широкое применение инсулина даже у тех лиц, которые до беременности лечились только диетой или диетой в сочетании с приемом других лекарственных средств.

Однако при компенсации диабета не все учитывают колебания уровня сахара в крови беременных в разное время суток, не все являются сторонниками таких доз инсулина, которые обеспечивают полную ликвидацию гликозурии (боязнь возникновения гипогликемии) и др.
 
В настоящее время за основу принято положение, согласно которому главной мерой профилактики патологии плода при диабете у беременных является тщательный контроль за компенсацией диабета матери с доведением сахара в крови в течение дня до нормального уровня при помощи широкого использования инсулинотерапии.

Для того, чтобы достигнуть хорошей компенсации диабета во время беременности, необходимо соблюдение ряда условий, из которых главными являются следующие:

1. Регуляция диабета должна начинаться с самого начала беременности при максимально раннем назначении инсулинотерапии.

2. Учитывая изменчивость потребности в инсулине в течение беременности, беременные должны госпитализироваться не менее 3 раз: при первом обращении к врачу, при 20-24 неделях беременности, когда наиболее часто меняется инсулинопотребность, и при 32-36 неделях, а также в любые сроки беременности, когда обнаруживается нарушение компенсации или существенное изменение потребности в инсулине.

3. Для установления дозировки инсулина следует знать дневные колебания сахара в крови (натощак и еще в 4 порциях крови, взятых, например, в 10, 12, 15 и 18 ч) и определять гликозурию и ацетон в моче каждые сутки в 3 порциях (с 8 до 16 ч, с 16 до 24 ч и с 24 до 8 ч), иногда в 4. По мере наступления компенсации диабета дневные колебания сахара крови определяются 1-2 раза в неделю, а в процессе регуляции - 4-5 раз в неделю.

4. Следует назначать такие дозы инсулина, которые приводили бы к полному отсутствию гликозурии и кетонурии и нормализовали бы уровень сахара крови в пределах физиологических колебаний. Оптимальными для плода, как показал Г. А. Савицкий, сотрудник Института акушерства и гинекологии АМН, являются колебания сахара крови в течение дня в пределах 80-140 мг% по Сомоджи - Нельсону, во всяком случае не выше 160 и не ниже 60 мг%. В случае сочетания сахарного диабета с ренальной гликозурией показателем компенсации является уровень сахара в крови.

Строгое и педантичное соблюдение этих условий определило благоприятный результат. Это особенно отчетливо выявилось в работе В. Г. Баранова, С. М. Беккера, С. В. Уголевой и О. Г. Барановой, которым удалось, благодаря рационально построенной регуляции диабета у беременных с ранних сроков беременности, добиться снижения перинатальной смертности до 5,1%. Эти результаты оказались наилучшими по сравнению с данными современной литературы и были достигнуты при 18,8% кесарева сечения и 32,2 %" досрочного прерывания беременности. В дальнейшем удалось добиться снижения перинатальной смертности до 3,12%. Следует также отметить, что при правильной регуляции диабета значительно снижается частота нефропатии. В большинстве случаев и кесарево сечение, и досрочное прерывание беременности были предприняты по акушерским показаниям.

За последние годы многими исследователями уделяется большое внимание предиабетическому состоянию женщин во время беременности.

Несмотря на сравнительно большую литературу, посвященную этому вопросу, далеко не все ясно в самом определении понятия предиабет. Одно время полагали (а ряд авторов полагают и теперь), что о предиабете можно говорить тогда, когда, наряду с наличием диабета в семейном анамнезе, рождением крупных детей, которые чаще всего погибают, склонностью женщин к ожирению, имеется «патологическая» сахарная кривая, характеризующаяся невозвращением к норме через два часа. Однако теперь выясняется, что необычная сахарная кривая у беременных женщин, с одной стороны, может быть явлением физиологическим, а с другой стороны, проявлением латентно протекающего диабета. Если встать на такую позицию, то понятие «предиабет» приобретает исключительно ретроспективный характер. Для диагностики предиабета или скрытого диабета у матери вспомогательное значение имеет установление у умерших плодов и новорожденных гипертрофии островков Лангерганса.

Peel, считая беременность диабетогенным фактором, полагает, что гликозурия, возникающая вследствие понижения порога выделения сахара почками, может также рассматриваться как один из симптомов предиабетического состояния.

Hagbard сообщил об исходе 274 беременностей у 113 женщин, у которых сахарный диабет был обнаружен в сроки от 1 года до 20 лет после первой беременности. Новорожденных с весом более 4500 г было 26,7% (против 1-2% у здоровых женщин), перинатальная смертность детей за 2 года до заболевания матери сахарным диабетом достигла 37,3 %.

По данным Carrington, выживаемость детей при нераспознанном предиабете у матери составляла всего лишь 71/4%. Cretius, обследовав 46 матерей (через 172-17 лет после рождения ими крупных детей), у 5 из них установил наличие диабета. При аналогичном обследовании в ИАГ АМН 140 женщин через 3-16 лет после рождения у них детей весом более 4500 г у 7 установлен диабет.

Проблема предиабета представляет интерес для акушера еще и потому, что при крупном плоде, как показали наблюдения Л. Л. Лиходаевой, беременность значительно чаще, чем обычно, осложняется поздним токсикозом, а роды - несвоевременным отхождением околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах и угрожающей асфиксией плода. Ю. И. Барашнев отмечает у части родившихся (при длительном наблюдении за ними) отставание в умственном развитии.  
Профилактика всех этих осложнений в значительной мере может быть осуществлена путем раннего распознавания предиабета у матери и назначения соответствующего диетического лечения.

Заслуживает особого внимания сообщение Л. И. Конради и О. Ф. Матвеевой, которые, изучив пробу на толерантность к глюкозе у женщин с патологическим течением беременности в прошлом (нефропатия, привычное невынашивание, мертворождение, пороки развития плода и др.), через пять лет после ее окончания установили при обследовании 82 женщин этой группы у 12 явный диабет, у 6 - скрытый диабет.


Еще по теме:


Bagssjpfousa, 02.03.2024 05:48:36
IWCFRANCK MULLER1.2.3.4.115.}}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-7904.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: