Аноксия и асфиксия у младенцев

В момент родов насыщение кислородом крови, поступающей в организм новорожденного из пупочной артерии, понижено (разумеется, существуют значительные индивидуальные различия); испытывать недостаток кислорода приходится практически каждому новорожденному. У некоторой части новорожденных ритмичное дыхание вовремя не начинается, и вследствие недостаточного альвеолярного газообмена стабилизация основных постоянных крови задерживается.

Большая часть умерших или травмированных в перинатальный период новорожденных находилась в асфиксии после родов.

Гипоксию или, точнее, асфиксию в зависимости от времени наступления можно разделить на: 1. фетальную, иначе - врожденную, 2. постнатальную. По критерию причины можно выделить центральную и периферическую асфиксию. Врожденные формы асфиксии почти всегда связаны с «первичной» или «центральной» недостаточностью дыхания, то есть с внутриутробным или родовым повреждением дыхательного центра, в то время как при постнатальной асфиксии недостаточность дыхания чаще имеет периферическую локализацию - нарушения со стороны дыхательных путей или расстройство альвеолярного газообмена.

Врожденная асфиксия. Различные поражения нервной системы, высокая смертность особенно часто наблюдаются среди новорожденных, родившихся в асфиксии и находящихся в глубокой депрессии. Клиническая важность этой проблемы послужила толчком к изучению условий, способствующих развитию внутриутробной асфиксии, для разработки метода раннего распознавания и лечения врожденной асфиксии в различных странах мира.

В нормальных условиях даже во время схваток плод достаточно обеспечен кровью и кислородом; величины, характеризующие содержание газов в крови и рН почти не снижены. Однако газообмен между организмом матери и ребенка может быть резко нарушен из-за ослабления плацентарного или пупочного кровообращения, особенно в связи с состояниями, приводимыми в таблице:

Наиболее частые причины асфиксии плода
1.    Пониженное кровяное давление у матери
2.    Гипертония, токсемия у матери
3.    Предлежание плаценты
4.    Слишком сильные схватки, длительные сокращения матки
5.    Сдавливание пуповины

При пониженном кровоснабжении у плода развивается гипоксия и гиперкапния. В результате гипоксии у плода появляется метаболический и респираторный ацидоз (последний - в связи с накоплением угольной кислоты), тем самым значение рН крови плода снижается: оно тем ниже, чем выраженнее и длительнее состояние асфиксии.

Ведущая роль ацидоза в смертности, связанной с асфиксией, а также в появлении различных необратимых мозговых поражений убедительно показана в опытах на животных и подкреплена клиническим материалом. Новорожденные ягнята с искусственно вызванным состоянием асфиксии, живут дольше и лучше выживают, даже без остаточных мозговых нарушений, если воспрепятствовать катастрофическому снижению рН инфузиями бикарбоната и глюкозы.

У новорожденного «депрессивного» ребенка, состояние которого оценивается ниже 4 баллов по шкале Апгара, среднее значение рН крови, взятой из пупочной артерии, равно 7,04, в то время как у нормального новорожденного с высокой суммой баллов по шкале Апгара - 7,26. Клиническими признаками угрожающей внутриутробной асфиксии являются повышение частоты сердцебиений плода более 180/мин или понижение до 100/мин и ниже, что может быть определено по данным ЭКГ плода; об этом свидетельствует также выделение мекония с околоплодными водами и рН ниже 7,20 в крови, в процессе родов, взятой из кожи головки плода.

Во всех этих случаях плод резко цианотичен уже при рождении. Тяжелая гипоксия, гиперкапния, ацидоз парализуют функции дыхательного центра. В отличие от нормального новорожденного у подобного ребенка дыхание не становится ритмичным в течение первой минуты, основные константы крови не стабилизируются, развившаяся во внутриутробный период или в процессе родов асфиксия не только не проходит, но становится более выраженной. Наибольшую опасность представляет при этом недостаточность миокарда, связанная с истощением запаса гликогена в сердце.

В зависимости от тяжести состояния можно выделить «синюю» и «белую» асфиксию. Признаками синей асфиксии являются выраженный цианоз, замедленная, но еще сохраняющаяся деятельность сердца, нерегулярное, беспорядочное дыхание. Мышечный тонус и роговичный рефлекс сохранены, при отсасывании слизи ребенок производит беспорядочные защитные движения. При белой асфиксии к нарушениям дыхания присоединяются признаки недостаточности кровообращения. Кожа ребенка бледно-серого цвета, сердечные сокращения неправильны, и тоны едва прослушиваются; дыхание беспорядочное, с длинными периодами апноэ, резко выражена гипотония мускулатуры, рефлексы отсутствуют.

Обращая внимание в основном на описанные выше признаки, с помощью соответствующей классификации можно оценить общее состояние новорожденного по шкале Апгара, которая отражает, в сущности, степень выраженности асфиксии и ацидоза. Для оценки по этой шкале берут пять признаков, значения которых оценивают через одну и пять минут после рождения. Каждый признак может иметь три значения: 0, 1, 2; 0 - наихудшее состояние признака, 2 - наилучшее. Сумма значений всех признаков дает общий показатель, индекс шкалы.

Шкала Апгара

Баллы	Частота сердцебиений	Дыхание	Мышечный тонус	Реакция на введение носового катетера	Цвет кожи
0	Сердечных тонов нет	нет	отсутствует	нет	бледно-серый
1	< 100	медленное, нерегулярное	сгибает конечности	гримаса на лице	красный, конечности ливидные
2	> 100	громко плачет	хорошо двигает частями тела	кашляет, чихает	красный

Целью лечения является обеспечение нормального снабжения кислородом; при успешности этого мероприятия можно надеяться на восстановление функций дыхательного центра. Отсосом следует тщательно очистить дыхательные пути; кроме этого, рекомендуется стимуляция кожи (массаж) и подача кислорода. Если после этих мероприятий ребенок не начинает дышать, следует прибегнуть к дыханию с помощью респиратора. После интратрахеальной интубации снова производят отсос содержимого дыхательных путей, затем используют ручной респиратор. При длительных процедурах следует перейти на использование машинного респиратора. Немедленно следует начать подачу кислорода, введение растворов бикарбоната натрия и глюкозы. Эти мероприятия следует - по возможности - проводить на основе показателей Аструпа, то есть под контролем реакции крови и содержания оснований. При необходимости применяют массаж сердца и дигитализацию; кроме того, необходим постоянный подогрев. Успешное проведение этих процедур требует большого опыта и навыков от персонала.

Постнатальная асфиксия или гипоксия. У ребенка, казавшегося здоровым при рождении, в течение нескольких часов после родов может развиться асфиксия. Нарушение дыхания большей частью имеет периферическую природу: заболевание легких или обструкция (сужение) дыхательных путей. Врожденные пороки сердца и позднее проявляющиеся внутричерепные кровоизлияния также могут сопровождаться цианозом или гипоксией; аналогичную картину и приступы апноэ с цианозом может вызвать также гипогликемия. В двух последних случаях речь идет об асфиксии центрального происхождения. Далеко не в каждом случае можно дифференцировать картину центральной и периферической асфиксии. Разделение затруднено также тем, что оба типа нарушения дыхания могут дополнять друг друга.

В пользу центральной недостаточности дыхания говорит редкое, прерывистое дыхание с периодами апноэ, в то время как о периферическом происхождении говорит частое дыхание, втяжение межреберных промежутков и яремной ямки, а также громкий выдох со стоном.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель