Особенности недоношенных детей и уход за ними


Определение недоношенности. Каждого ребенка, который родился с весом 2500 г или менее, регистрируют как недоношенного. Так как единственным критерием доношенности является вес при рождении, в группу недоношенных попадают также родившиеся с малым весом, но зрелые или почти зрелые по времени внутриутробного развития новорожденные, т. н. внутриутробно гипотрофированные. Это определение по малому весу объединяет в одну группу крайне разнородные категории детей. Разнородность этой группы становится очевидной уже при первом взгляде на данные, демонстрирующие смертность недоношенных различных весовых категорий.

Зависимость смертности в грудном возрасте от веса при рождении

Вес (в г)

Смертность (в %)

<1000

981,6

1000 - 1499

764,3

1500 - 1999

244,3

2000 - 2499

64,8

Смертность недоношенных (средняя)

234,0

Смертность детей с нормальным весом

12,9

Общая смертность в грудном возрасте

37,0


Вполне естественны различия в соматической стабильности недоношенных с различным весом: дети с весом более 2 кг довольно хорошо справляются с нагрузками и различными вредными факторами, в то время как новорожденные с меньшим весом в аналогичной ситуации почти беззащитны. Также очевидно, что специфическая смертность среди недоношенных определяется долей отдельных весовых категорий среди всех недоношенных. Два фактора, связанные с недоношенностью, наиболее значительно влияют на общие показатели смертности в грудном возрасте: 1. общее число недоношенных среди всех живорожденных, 2. распределение весовых категорий среди недоношенных. Например, в Венгрии одной из наиболее сложных проблем последних лет является резкое увеличение числа недоношенных детей, что сильно замедляет дальнейшее снижение смертности в грудном возрасте.
 
Подробное обсуждение причин и профилактики недоношенности выходит за рамки данной статьи. Безусловно, что напряженный темп жизни больших городов, неблагоприятное экономическое и гигиеническое положение матерей, отклонения в состоянии здоровья, слишком юный или слишком пожилой возраст способствуют рождению недоношенных детей. Определенная роль принадлежит также предыдущим абортам.

Высокая частота рождаемости недоношенных детей имеет большое значение не только в связи со смертностью в грудном возрасте. Среди недоношенных детей значительно чаще отмечаются пороки развития, а также гипоксия, кровотечения, гипогликемия, ядерная желтуха и другая патология, являющаяся причиной необратимых поражений мозга. Таким образом, высокая частота рождаемости недоношенных детей связана с целым рядом медицинских, демографических, экономических и социальных проблем.

Особенности строения тела недоношенных детей. Кожа недоношенного ребенка мягкая, нежная, вначале красноватая, а затем - в связи с затянувшейся желтухой - оранжевая, покрыта пушком. Подкожная жировая ткань развита слабо, у недоношенных с меньшим весом почти отсутствует. Вследствие относительно больших размеров мозга голова довольно велика. Ушные раковины очень мягкие, складки почти не выражены. Ногти не достигают края ложа пальцев. Яички не спустились в мошонку, у девочек большие половые губы зияют, виден клитор, малые половые губы. Плач очень слабый, однако движения конечностей выражены хорошо. Дыхание часто периодическое: короткие перерывы сменяются ускоренным, а затем замедленным дыханием. Это является физиологическим признаком, однако более длительные периоды апноэ с цианозом, втягиванием грудной клетки и стонущим дыханием могут быть проявлением серьезных патологических состояний.

Среди основных причин низкой сопротивляемости недоношенных детей можно выделить следующие: большая частота пороков развития, подверженность кровотечениям, гипоксии, расстройствам дыхания, желтухе новорожденных, гипогликемии, ацидозу, позднее - анемии, рахиту; слабо выраженные рефлексы сосания и глотания, подверженность аспирации, лабильность терморегуляции, большая подверженность и меньшая резистентность по отношению к инфекциям.

Подчеркнем еще раз уже отмеченное выше положение: целый ряд заболеваний новорожденных имеет место почти исключительно у недоношенных детей. Например, формирование тяжелой формы желтухи без несовместимости по группе крови, болезнь гиалиновых мембран, отчасти - гипогликемия, плазмоцеллюлярная пневмония и, в основном, фетопатии.

Уход за недоношенными детьми. Основной целью мероприятий по уходу является создание таких условий, при которых учитываются вышеотмеченные физиологические особенности недоношенных детей, осуществляется защита слабо сопротивляющегося организма от различных перегрузок.

Необходимо полностью исключить возможность инфекции, поместить детей в более теплую среду, применить особую технику кормления; должен проводиться специальный контроль, направленный на предупреждение инфекций, гипотермии, гипоксии, гипогликемии, желтухи и других опасных для недоношенных состояний. На должном уровне эти задачи могут быть разрешены только в специальных, хорошо оснащенных клиниках опытными врачами и добросовестным, достаточно квалифицированным обслуживающим персоналом.

Как уже было отмечено выше, наилучшим способом предупреждения инфекций является, с нашей точки зрения, создание особых отделений для недоношенных детей в родильных домах или особых клиниках для недоношенных. В больницах следует создать, по возможности, особые, изолированные отделения для недоношенных. Вход в подобные отделения должен быть оснащен шлюзами-тамбурами, где переодевается и производит соответствующие гигиенические процедуры обслуживающий персонал.

Температура помещения должна соответствовать требованиям термо-нейтральной среды для недоношенных, то есть должна быть установлена в таких пределах, при которых потребляется минимальное количество кислорода и организм недоношенного ребенка не принуждается к химической терморегуляции. Для недоношенных, родившихся с весом менее 1000 г, оптимальной является температура около 34° С, для родившихся с большим весом - 32° С. При этом влажность воздуха должна поддерживаться в пределах 60-70%. Для создания оптимальной среды имеются два возможных пути: 1. создание отделений с искусственным кондиционированием воздуха и 2. использование индивидуальных инкубаторов (кювезов). Второй путь значительно проще, и результаты при этом не хуже, чем при помещении детей в отделения с искусственным климатом.

При нахождении во влажной теплой среде легче обеспечить постоянную температуру тела, близкую к 36° С; цвет кожи говорит об улучшенном кровообращении, потребность в энергии меньше, почти обнаженный ребенок не ограничен в движениях; смертность снижается. Если нет возможностей для организации кондиционированного отделения или для помещения детей в инкубаторы, то следует содержать завернутого во влажные пеленки новорожденного в насыщенном паром помещении при температуре 24-25° С, вокруг завернутого ребенка следует поместить обернутые фланелью согревающие сосуды (грелки).

В соответствии с температурой тела ребенка и его общим состоянием температуру среды постепенно снижают, и наконец ребенка переводят из кювеза в палату.

Показания для дачи кислорода в последние годы значительно ограничены. Раньше недоношенных содержали в кювезах при постоянной концентрации кислорода 40% и выше. Однако в дальнейшем было показано, что столь высокая концентрация приводит к вазоконстрикции незрелых сосудов сетчатки, эндотелиальные клетки пролиферируют, образуются новые сосуды и может произойти отслоение сетчатки. Это заболевание ятрогенной природы - ретролентная фиброплазия - может привести к слепоте. Поэтому в настоящее время кислород подается в кювез только в случае гипоксии (при болезни гиалиновых мембран, центральной гипоксии, пневмонии и т. п.); крайне редко, только при очень тяжелом цианозе концентрация кислорода превышает 40%, причем только на тот период, который представляется необходимым.

Питание недоношенных является одним из наиболее часто обсуждаемых вопросов, связанных с уходом. Целью при этом является приближение темпов прибавки в весе к тем, которые имеют место во внутриутробный период, но так, чтобы избежать связанных с кормлением осложнений, например аспирации, эксикоза, гипогликемии, ацидоза. Возникает вопрос: когда следует кормить ребенка, что давать ему и в каком количестве, чтобы достигнуть этой цели? Различные учебники дают различные ответы на эти вопросы. Среди возможных вариаций мы уделим внимание только тому способу кормления, который представляется нам наиболее правильным.

Значительная часть более крупных недоношенных, с весом около 2 кг, может быть приложена к груди; более слабым детям следует давать сцеженное молоко из бутылки. Если рефлексы сосания и глотания угнетены или совсем отсутствуют, то кормление следует производить через зонд. Введенные через нос или рот тонкие пластмассовые зонды могут оставаться 3-4 дня, таким образом можно избежать возможной травматизации ребенка при введении и извлечении зонда при каждом кормлении.

По вопросу о времени начала кормления ребенка было много сторонников т. н. позднего питания. Предполагалось, что начало искусственного вскармливания недоношенных с малым весом целесообразно отложить на 48 или даже на 72 часа. Это аргументировалось тем, что при позднем начале вскармливания уменьшается опасность аспирации. Противники позднего питания указывали на то, что длительное голодание стимулирует появление гипогликемии, гиперкалиемии, гипербилирубинемии и увеличивает начальную потерю веса. В настоящее время питание недоношенных детей с малым весом организовано согласно данным, приводимым в разделе, посвященном профилактике гипогликемии. Количество пищи следует постепенно повышать, ребенку в возрасте одной недели рекомендуется давать ежедневно 160-180 мл/кг жидкости с содержанием примерно 130 кал/кг/24 часа. Для того, чтобы избежать регургитации и аспирации, очень важно производить кормление как через зонд, так и из бутылки очень медленно, а недоношенным с очень низким весом кормление через зонд следует производить в виде капельного вливания.

Также много противоречивых мнений по вопросу об оптимальном составе пищи. Часть специалистов предпочитает пищу с низким содержанием белков, но есть сторонники введения больших количеств белка, и очень многие считают необходимым ограничить количество жиров.

В действительности благодаря крайне низкой толерантности к потребляемым белкам кривые веса у недоношенных детей, получающих от 2,4 г/кг до 8 г/кг, примерно одинаковы. По нашему мнению, оптимальное количество белка составляет примерно 3-4 г/кг. Если мы вспомним, что в течение последних 6-8 недель беременности плод удваивает вес и значительно увеличивает содержание азота в организме, то столь относительно высокое содержание белка в пище представляется необходимым. Если мы хотим создать условия для развития недоношенных детей, аналогичные несостоявшемуся периоду внутриутробной жизни, то потребность в белке в это время будет больше, нежели в любой другой период жизни. В то же время количество белка, превышающее 4 г/кг, не дает никаких физиологических или клинических преимуществ, но отягощает водный обмен, способствует максимальной концентрации мочи, повышает остаточный азот, способствует возникновению ацидоза. Многие авторы советуют ограничить количество жиров. Это связано с тем, что всасывание жиров у недоношенных детей, безусловно, хуже, нежели у нормальных новорожденных. Однако, несмотря на это, нам представляется целесообразным ограничиться обедненной жирами пищей (например, «Адапта для недоношенных»), так как при этом только чрезмерное количество белков может обеспечить необходимую калорийность. Боязнь жиров нам представляется преувеличенной: с одной стороны, по мере увеличения количества жиров в пище улучшается их всасывание, а с другой - временное увеличение количества жира в кале не представляет опасности. Расщепление лактозы в первые дни жизни также не столь эффективно у недоношенных детей, но расщепление сахарозы осуществляется удовлетворительно. Среди углеводов для обогащения искусственного питания мы используем дексмальтан, сахарозу или глюкозу. При невозможности организовать кормление грудным молоком предпочтительно давать гуманизированное молоко.

Резюмируя вышеизложенное, нам представляется наиболее оптимальной следующая организация питания недоношенных детей начиная с 10-14 дня жизни: 120-150 кал/кг в день, 180-200 мл/кг жидкости; 3-4 г/кг белка; остающаяся после вычета белковых калорий энергетическая потребность покрывается на две трети дексмальтаном и глюкозой (или сахарозой), а остальная - жирами. Практически в течение первых 10 дней в возрастающем количестве вводится грудное молоко, затем энергетическая потребность покрывается на две трети грудным молоком, а на одну треть - составом «Адапта» или половинным, позднее 2/3 коровьим молоком, обогащенным 3% дексмальтаном и 5% тростниковым сахаром или декстрозой. Если нет возможности для вскармливания грудным молоком, назначают гуманизированное либо половинное, позднее 2/3 коровье молоко, обогащенное указанными углеводами.

Витамины мы рекомендуем давать в следующем порядке: витамин С - с двухнедельного возраста 50 мг в день, начиная с четвертой недели его комбинируют с внутримышечными инъекциями железа. Для профилактики рахита в двухнедельном возрасте дают либо ударную дозу витамина D, либо используют дробные дозы, что предпочтительно.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель

Еще по теме:


Гость, 01.10.2011 20:26:02
Особенности физиологии и патологии недоношенных детей

Жизнь каждого человека начинается не с рождения, а с оплодотворения (зачатия), когда происходит слияние половых клеток (гамет) родителей, каждая из которых несет только половинный набор хромосом. Создание человеческого генотипа является началом индивидуальной жизни.

Беременность генетически детерминирована и продолжается 280 дней (40 недель).

Внутриутробный период развития плода разделяют на 3 стадии:

• бластогенез - стадия зародыша (с момента оплодотворения до 15 дня беременности);

• эмбриогенез - стадия, на которой совершается органогенез и образуется плацента (с 16 до 75 дня беременности);

• фетогенез, который делят на ранний (76-180 дней) и поздний (180- 280 дней).

В течение фетального периода происходит функциональное созревание органов и систем, обеспечивающих переход в новые условия существования. Пренаталъный период (1-27 недель) включает бластоэмбриогенез и ранний фетогенез; антенатальный период (28-40 недель) - поздний фетогенез.

С началом родов заканчивается антенатальный период жизнедеятельности плода и начинается интранатальный период.

С момента рождения ребенка начинается неонатальный период, в котором выделяют ранний неонатальный (6 суток 23 ч 58 мин) и поздний неонатальный (7-28 суток) периоды развития. У детей выделяют перинатальный период, в который входят анте-, интранатальный и ранний неонатальный (7 дней после рождения) периоды. У новорожденного к концу позднего неонатального периода заканчивается постнатальная адаптация в новых условиях существования.

Всех детей, родившихся после 28 недели беременности, называют новорожденными и с учетом их гестационного возраста (точно определяется соответствие сроку беременности в неделях) делят на недоношенных - с 28 до 37 недель, доношенных - 38-42 недели и переношенных, родившихся после 42 недель. Роды, возникшие на сроке до 28 недель беременности, принято считать выкидышем (абортом). Родившийся живой плод, если он прожил после родов первую неделю, должен относиться к числу живоро-дившихся глубоконедоношенных детей.

Большинство женщин (85-90%) рожают детей в срок, доношенными, у 5-6% роды преждевременные, и 5-8% - беременность перенашивают (роды после срока). Для человека типична беременность одним плодом. Многоплодная беременность встречается редко, в 0,4-1,6% случаев. Женщины многоплодную беременность часто недонашивают. Причины недонашивания разнообразны, к наиболее распространенным следует отнести предшествующие аборты, токсикозы беременных, патологию женских половых органов, нефропатию и экстрагенитальные заболевания женщин.

По степени недоношенности, с учетом гестационного возраста, детей делят на 4 группы:
I степень    - родившиеся на 37-35 неделе;
II степень    - родившиеся на 34-32 неделе;
III степень  - родившиеся на 31-29 неделе;
IV степень  - родившиеся ранее 29 недели.

Глубоко недоношенные дети III и IV степеней незрелости требуют особых условий ухода, методов вскармливания и лечения. У детей с крайней степенью незрелости (родившихся ранее 29 недели) наблюдается высокий процент летальности, а при их выхаживании в последующие возрастные периоды могут отмечаться неудовлетворительные показатели здоровья. В то же время, значительная часть недоношенных детей рождается в гестационном возрасте 34-37 недель, большинство из таких детей, имеющих массу более 2 кг, выписывают из роддома под наблюдение участкового педиатра поликлиники.

Врач-неонатолог совместно с акушером должен оценить физическое развитие и функциональную зрелость новорожденного, соответствие его физического развития степени зрелости, а также состояние жизнеспособности.

Современная оценка физического развития должна базироваться на сопоставлении антропометрических данных и срока гестации. Если известен гестационный возраст плода с точностью до 1 недели, то, ориентируясь на нормативные таблицы, можно проверить, соответствуют ли длина тела, масса, окружность головы и груди средним параметрам, установленным для данного возраста. Показатели физического развития считаются средними (условная норма), если данные, соответствующие длине и массе тела, окружности головы и груди, попадают в пределы 25-75% центилей (4 коридор).

Следует считать, что показатели физического развития ниже среднего (задержка внутриутробного развития), если данные антропометрии новорожденного находятся за пределами 25% центилей, при этом до 10% - легкие нарушения, до 3% - нарушения средней степени тяжести, менее 3% - тяжелые. Соответственно показатели физического развития выше среднего (крупный к сроку гестации), если массоростовые параметры превышают 75% центилей; до 90% - легкие нарушения, до 97% - нарушения средней степени тяжести, более 97% - тяжелые.

Таким образом, при рождении, врач делает заключение о физическом развитии ребенка. Приведем пример.

Родилась недоношенная девочка на 34 неделе беременности; длина тела - 45 см; масса тела - 2350 г; окружность головы - 30,5 см; окружность груди - 32,5 см. Все показатели относятся к 4 центильному интервалу. Заключение: физическое развитие среднее (мезосоматотип), соответствует гестационному возрасту.

В соответствии с современными данными, длительность гестации в большей степени коррелирует со зрелостью ребенка, чем с его массой. Для оценки зрелости новорожденных используются различные методики. В неонатологической практике наиболее часто для оценки зрелости новорожденных используется сокращенная методика с анализом 6 морфологических признаков. Проводить оценку зрелости по морфологическим признакам можно в первые 5-7 дней жизни после рождения. В последующие дни постнатального существования темпы морфологического и функционального созревания родившихся преждевременно детей ускоряются. По мнению ряда физиологов, этот процесс в постнатальном периоде может проходить в два раза быстрее, чем в период внутриутробного развития. К сожалению, у большинства детей, пострадавших внутриутробно или в родах, мы видим нарушение постнатальной адаптации и отставание в созревании многих функций органов и систем различной степени тяжести и различной продолжительности. Каждый врач, наблюдающий за развитием ребенка, родившегося преждевременно, должен уметь оценить соответствие физического и психомоторного развития возрасту и степени функциональной зрелости.

Среди морфологических признаков наиболее информативными являются следующие 6 признаков: состояние кожи, грудных желез, ушных раковин, костей черепа, подошвенных борозд, наличие и распространенность пушковых волос.

Цвет кожи меняется от темно-красного - у глубоко недоношенных до бледно-розового - у доношенных. Прозрачность кожи у недоношенных такова, что заметны глазом крупные и мелкие вены и даже капилляры, особенно на животе. К 37-38 неделям видны только 1-2 крупных сосуда, к 40 неделе сосуды не видны.

У глубоко недоношенных детей ткань грудных желез не пальпируется, сосок едва виден. Затем появляются сосок и околососковый кружок, размеры ткани железы до 5 мм с одной или обеих сторон. У недоношенных I степени зрелости пальпируется ткань железы размером 5-10 мм с обеих сторон, у доношенных детей сосок выступает, имеется ареола с элементами пигментации, отчетливо пальпируются с обеих сторон железы размером более 10 мм.

Ушные раковины из-за недостаточности хряща - мягкие у глубоко недоношенных детей, при сгибании они не расправляются. К 32-34 неделям появляется тонкий слой хряща, и ушная раковина легко расправляется. К 37 недель количество хрящевой ткани увеличивается, уши плотные, но прилегают к голове. У доношенных по срокам детей ушные раковины отстоят от головы, имеют хорошо развитый узор завитков.

Кости черепа у недоношенных детей податливые, у доношенных - нормальной плотности. У переношенных детей кости очень плотные.

Подошвенные борозды отчетливо коррелируют с гестационным возрастом. Первые 1-2 поперечные борозды появляются в 32-34 недели. В 37 недель они становятся многочисленными и покрывают 2/3 стопы, в 40 недель вся стопа изборождена.

Пушковые волосы (лануго) к 20 неделям густо покрывают все тело. Затем они начинают исчезать. К 32-34 неделям они покрывают только 2/3 тела, к 40-42 неделям остаются лишь на лопатках. У некоторых заведомо доношенных детей обилие пушковых волос на туловище и конечностях может рассматриваться как конституционный признак, который сохраняется и в последующих возрастных периодах.

Пропорции тела недоношенных детей соответствуют периодам внутриутробного развития - относительно большая голова, короткие руки и ноги, низкое расположение пупка, у девочек зияние половой щели, у мальчиков яички часто не опущены в мошонку. Для глубоко недоношенных детей характерны гипотония, гипорефлексия, угнетение глотательного и сосательного рефлексов. Оценка физического развития недоношенного ребенка должна проводиться строго с учетом срока гестации и соответствия признаков зрелости. В связи с этим все недоношенные могут быть разделены на 3 группы.

1. Недоношенные дети I-IV степени, соответствующие сроку гестации, физическое развитие среднее (масса, длина тела не выходят за пределы 25-75% центилей).

2. Недоношенные дети I-IV степени с показателями физического развития ниже среднего (малый для срока, гипотрофия, гипостатура).

3. Недоношенные дети I-IV степени с показателями физического развития выше среднего (крупный для срока, диабетическая фетопатия).

Все недоношенные могут быть отнесены в группу высокого риска, так как на фоне незрелости различной степени выраженности у многих имеются признаки нарушения внутриутробного развития (фетопатия).
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: