Неонатальные проявления наследственных гемолитических анемий

Наследственный сфероцитоз

Бурман собрал из литературы 36 случаев с диагнозом наследственного сфероцитоза, поставленным на 1-м году жизни. У 23 детей была неонатальная желтуха, но в 3 случаях ее можно было объяснить недоношенностью. Стами и Диамонд описали 4 детей с наследственным сфероцитозом, у которых развилась желтуха в сроки от 14 до 36 ч после рождения. Все они нуждались в обменных переливаниях вследствие гипербилирубинемии. Трукко и Браун описали еще 7 детей с наследственным сфероцитозом, у которых болезнь проявилась в виде желтухи в возрасте от 5 до 105 ч, а также легкой анемии (от 10,6 до 15,1 г%). Из 7 детей 4 нуждались в обменных переливаниях. У одного ребенка с наследственным сфероцитозом развилась ядерная желтуха в возрасте 4 дней; его однояйцевого близнеца удалось спасти обменным переливанием крови.

Высокая частота неонатальной желтухи (свыше 50%) в наблюдениях, Бурман, вероятно, завышена, так как во всех случаях диагноз был поставлен на 1-м году жизни и, следовательно, эти случаи были, по-видимому, особенно тяжелыми. Тем не менее при ретроспективном анализе больных с наследственным сфероцитозом Стами и Диамонд также установили частоту неонатальной желтухи, приближающуюся к 50%.

Клинические и гематологические признаки неонатальной желтухи этого происхождения очень сходны с анемией АВ0 новорожденных, и лишь в меньшинстве случаев наблюдается гепатоспленомегалия. При обоих заболеваниях имеется сфероцитоз и понижена осмотическая резистентность эритроцитов. Ключевым указанием при постановке диагноза является наличие наследственного сфероцитоза у другого члена семьи. В наблюдениях Бурмана по крайней мере у 60% детей был положительный семейный анамнез. Если наследственный сфероцитоз диагностирован у родителя или у сибса, то надо наблюдать за новорожденным в неонатальном периоде так же внимательно, как при резусной несовместимости.

Даже в отсутствие неонатальной желтухи сфероцитоз может вызвать тяжелую анемию в первые месяцы после рождения, и к 4-й неделе уровень гемоглобина может упасть до 6 г%. Кроме того, глубокая анемия может повторяться в виде кризов на протяжении 1-го года жизни и потребовать ранней спленэктомии. Обычно эту операцию откладывают до 4-летнего возраста из-за риска последующей массивной инфекции. Опасность повторяющихся приступов тяжелой анемии вследствие некомпенсированного гемолиза или апластических кризов, вероятно, больше, чем риск спленэктомии, и, следовательно, операция обоснована в этих необычайно тяжелых случаях.

Наследственный эллиптоцитоз

Аустин и Десфоргес описывают 3 детей с наследственным эллиптоцитозом, который проявился как неонатальная желтуха и умеренная анемия. Все 3 нуждались в обменных переливаниях. Сразу после рождения морфология эритроцитов больше напоминала детский пикноцитоз, чем эллиптоцитоз. Однако эти деформированные клетки быстро исчезли и сменились типичными элиптоцитами, начиная с возраста 4 недель. У других детей типичная для эллиптоцитоза картина крови может полностью установиться только в возрасте 4-6 месяцев. На протяжении первых нескольких месяцев жизни может быть гемолитическая анемия, однако она исчезает после года. В дальнейшем гемолиз при наследственном эллиптоцитозе встречается редко.

Наследственные дефекты эритроцитарных ферментов

Мы уже описали дефицит Г-6-ФДГ в качестве возможной причины неонатальной гемолитической анемии, когда мы рассматривали анемии с тельцами Гейнца. Другие дефициты ферментов также могут впервые проявиться в виде гемолиза и желтухи в неонатальном периоде.

Что касается других ферментов, необходимых для поддержания адекватного уровня восстановленного глутатиона, то известно, что дефицит 6-фосфоглюконатдегидрогеназы может сопровождаться неонатальной желтухой и анемией, требующей обменных переливаний, а дефицит пероксидазы вызвал гемолиз и гипербилирубинемию у 3 из 4 новорожденных детей, причем один ребенок нуждался в обменных переливаниях.

Дефекты ферментов гликолитического пути, например дефицит пируваткиназы, также могут вызвать гемолиз и желтуху у новорожденных. Оски и Диамонд наблюдали неонатальную гипербилирубинемию, гемолиз и спленомегалию у 10 детей с дефицитом пируваткиназы, причем 4 детей нуждались в обменных переливаниях. Наблюдалась также ядерная желтуха. В мазке крови при рождении могут быть обнаружены сфероциты и резко сморщившиеся эритроциты с шипами, сходные с пикноцитами, а также признаки гемолиза, т. е. увеличенное число нормобластов, полихромазия и макроцитоз. В первые месяцы жизни может развиться тяжелая анемия. Известна связь с неонатальной гемолитической анемией и желтухой, иногда требующей обменных переливаний.

Галактоземия при системном дефиците фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы может вызвать неонатальную желтуху из-за повреждения печени вследствие накопления галактозы или из-за гемолитической анемии. Байпай и соавторы обследовали ребенка с галактоземией, у которого на 3-й день жизни развилась желтуха, были увеличены печень и селезенка и уровень гемоглобина колебался от 5 до 8,5 г%. Уровень билирубина в сыворотке на 15-й день достиг 10 мг%. Осмотическая резистентность эритроцитов была нормальной. У ребенка полупериод жизни эритроцитов был укорочен (14 дней), но когда клетки ребенка были перенесены отцу, то продолжительность их жизни оказалась нормальной. Однако если отец получал галактозную нагрузку, гемолиз перелитых клеток временно ускорялся.
 

Талассемии и гемоглобинопатии

Неонатальная анемия может сопутствовать альфа-талассемии, но не бета-талассемии, так как основная фракция циркулирующего гемоглобина при рождении, т. е. HbF, содержит альфа-цепи и лишена бета-цепей.

Самая тяжелая форма гомозиготной альфа-талассемии всегда ведет к водянке плода из-за глубокой анемии. Большинство детей умирает in utero, но некоторые из них живут после рождения час или меньше. Клинически наблюдаются генерализованные отеки, асцит и генатомегалия, но селезенка увеличена минимально. Гематологически можно отметить глубокую анемию с уровнем гемоглобина всего 3 г%, выраженным ретикулоцитозом, многочисленными циркулирующими нормобластами и значительной гипохромией эритроцитов с образованием мишеневидных клеток. Hb Barts, тетрамер, образуемый из избытка гамма-цепей, осаждается внутри клеток при инкубации с бриллианткрезиловым синим и образует включения такого же рода, как при болезни HBH. Hb Barts может быть обнаружен также при электрофорезе в виде быстродвижущейся полосы при щелочном рН. Нормальный НЬА и HBH отсутствуют. После инкубации крови могут наблюдаться псевдосерповидные клетки.

Менее тяжелая форма альфа-талассемии, болезнь HBH, которая проявляется в более старшем возрасте, может вызвать более легкую анемию и гемолиз в неонатальном периоде.

Недавно была описана еще одна форма талассемии - гамма-бета-талассемия как причина врожденной анемии новорожденных. В обследованной семье была бета-талассемия, но у ребенка был нарушен также синтез гамма-цепей. У девочки в возрасте 24 ч обнаружена желтуха, гемоглобина 10,4 г%, ретикулоцитов 26% и 400 нормобластов на 100 лейкоцитов. Эритроциты были гипохромными, и наблюдались мишеневидные клетки. Hb Barts и HBH не было. Эта болезнь преходяща. В дальнейшем, через несколько месяцев, когда гамма-цепи заменяются бета-цепями, она становится неотличимой от бета-талассемии. Вайт и Джонес обсуждают вопрос о прогнозировании болезни до рождения с помощью амниоцентеза.

При массовых анализах пуповинной крови был обнаружен ряд гемоглобинопатии альфа- и гамма-цепей. Однако они не сопровождались клиническими и гематологическими нарушениями. В общем гемоглобинопатия бета-цепей проявляется только после периода новорожденности, но иногда у новорожденных, гомозиготных по гемоглобину S, отмечались легкая анемия и желтухи.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Митчел Уиллоуби