Органы дыхания у детей, морфологические особенности органов дыхания
Полость носа. Носовое дыхание у ребенка в периоде новорожденности менее совершенно, поскольку нос и носоглоточное пространство относительно малы и коротки, что связано с неполным развитием лицевой части черепа. Поэтому вдыхаемый воздух недостаточно согревается и очищается. Отсутствие у новорожденных и детей первых месяцев жизни нижнего носового хода и узость носовых ходов легко вызывают их закупорку, что ведет к затруднению сосания даже при небольшом насморке. Слизистая оболочка носа в раннем детском возрасте нежна, богата кровеносными сосудами, но кавернозная ткань в ней развита слабо, что обусловливает редкость носовых кровотечений у маленьких детей. Кавернозная ткань развивается к 8-9 годам и особенно в период полового созревания, когда носовые кровотечения встречаются гораздо чаще. Так называемая барьерная функция слизистой оболочки носа в раннем детском возрасте развита слабо. Вероятно, и бактерицидность носовой слизи в этом возрасте ниже, чем в более старшем возрасте.
Как известно, в носу имеются многочисленные окончания чувствительных нервов, из которых возникает ряд рефлексов, влияющих как на функции самого носа, так и на другие органы.
Раздражение слизистой оболочки носа у детей раннего возраста при склонности их нервной системы к иррадиации рефлексов может приводить к нарушению ритма дыхания и сердечной деятельности. У детей старшего возраста аденоидные разрастания вызывают не только затруднение носового дыхания, но и ряд более сложных явлений (ослабление слуха, памяти и т. д.).
Добавочные полости в раннем возрасте развиты недостаточно, лобные пазухи на первом году отсутствуют и достигают полного развития только к 12 годам, у новорожденных развиты только верхние челюстные и решетчатые синусы. Слабым развитием добавочных полостей в раннем возрасте объясняется редкость воспалительных процессов в лобной, основной и в гайморовых полостях.
Развитие гайморовых полостей связано в общем с развитием зубов и верхней челюсти.
Носоглотка. В раннем детском возрасте глоточное лимфатическое кольцо развито слабо, обе миндалины находятся глубоко между дужками и не выступают в полость зева. Только к концу первого года жизни при осмотре зева можно видеть миндалины. Сама глотка у маленького ребенка относительно узка и мала. Особенностью раннего детского возраста является наличие диффузной лимфатической инфильтрации вокруг миндалин и в то же время слабое развитие в самих миндалинах крипт и сосудов. С возрастом миндалины увеличиваются в объеме в зависимости от развития лимфоидной ткани.
Наибольшее развитие лимфоидной ткани происходит в периоде между 4 и 10 годами, а в препубертатном периоде (13-15 лет) наблюдается их обратное развитие.
Глоточные миндалины гистологически состоят из фолликулов, образованных лимфоидными и ретикулярными клетками. Они напоминают лимфатические узлы, но не имеют приводящих лимфатических сосудов. Главная функция фолликулов - защитная, поскольку они реагируют гиперплазией лимфоидной ткани на попадание микробов и, возможно, механических раздражителей. Часть микробов погибает, подвергаясь фагоцитозу, а часть остается и находит благоприятную питательную среду в глубоких лакунах миндалин. Результатом этого является разрастание лимфоидной ткани и частичная замена ее волокнистой соединительной тканью, т. е. хроническое воспаление миндалин (хронический тонзиллит), нередко сопровождающееся субфебрилитетом и интоксикацией (так называемой тонзиллярной интоксикацией). Обычными же спутниками гиперплазии глоточных миндалин являются повторные ангины и катаральные назофарингиты. В анамнезе детей, больных ревматизмом, нередко имеется указание на хронические тонзиллиты с периодически возникающими обострениями.
При патологических изменениях миндалин имеется ряд хронических функциональных нарушений внешнего дыхания. Так, при гипертрофии небных миндалин (аденоидах) свободное носовое дыхание нередко нарушается вследствие закрытия просвета хоан. Ребенок начинает дышать ртом, держа его всегда полуоткрытым; по ночам, во время сна, слышно храпящее дыхание, речь принимает гнусавый оттенок, лицо приобретает характерные черты (аденоидное лицо) - открытый рот, вялое выражение, толстые губы, бледность. В этом большую роль играет нарушение процессов газообмена, связанное с расстройством носового дыхания.
Гортань является органом речи и одним из отделов верхних дыхательных путей, в котором поступление воздуха в более глубокие отделы регулируется расширением и сужением голосовой щели. В раннем детском возрасте гортань имеет ряд особенностей, которые играют большую роль в развитии воспалительных процессов; у детей раннего возраста даже незначительное катаральное состояние слизистой может привести к различной степени стеноза.
Трахея (дыхательное горло) у детей первого полугодия жизни чаще имеет воронкообразную форму с узким просветом; ее рост идет параллельно с ростом туловища.
Бронхи ребенка вообще имеют относительно более узкий просвет, чем у взрослого, и бедны эластическими волокнами, хрящи их мягки. Слизистая оболочка бронхов богата кровеносными сосудами, поэтому воспалительные процессы в них развиваются быстро, принимая более распространенный характер, а сам просвет бронхов суживается легче, чем у старших детей.
Легкие. Особенно большое значение в этиологии, патогенезе и клинике заболевания органов дыхания имеют структурные особенности легких в различные периоды детского возраста.
В процессе развития легких у ребенка нужно различать два момента: во-первых, дифференцировку отдельных структурных элементов легких и, во-вторых, рост легких, т. е. увеличение их объема и дыхательной поверхности.
Рост легких идет непрерывно с возрастом ребенка и обусловлен увеличением объема альвеол. По Н. П. Гундобину, количество альвеол у новорожденного вдвое меньше, чем у 12-летнего, и составляет 1/3 их количества у взрослого. Диаметр альвеол, определяемый на высушенном легком, также непрерывно увеличивается с возрастом (от 0,05 мм у новорожденного до 0,12 мы у 3-4-летнего и 0,17 мм у 15-летнего). Наиболее интенсивно рост легкого происходит в первые месяцы жизни и в период полового созревания. Довольно быстро нарастает и общий объем легких: у новорожденного он равен 65-67 мл: к 8 годам он увеличивается в 8 раз, к 12 годам - в 10 раз, а к 20 годам он равен двадцатикратному объему легких новорожденного.
Вес легких, по Н. П. Гундобину, составляет 1/34-1/54 веса тела у новорожденного; к 6 месяцам он удваивается, к 1 году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз по сравнению с весом легких у новорожденного. У взрослого вес легких равен двадцатикратному весу легких новорожденного. Правое легкое на 1 5 больше левого.
Между долями легких находятся междолевые щели. В правом легком большая, или главная, косая щель отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней, а малая горизонтальная щель отделяет верхнюю долю от средней; слева имеется только одна щель. У детей первых 2 лет жизни легочные щели выражены нечетко - в виде насечек на поверхности легких. Благодаря близости корня легких группа лимфатических узлов несколько вдается в главные щели обеих сторон и может явиться источником междолевых плевритов.
Схема анатомического деления, предложенная в свое время Эби и др., основывается на внешних признаках, т. е. наличии борозд, определяющих отдельные границы долей легких. В настоящее время предложена новая схема, в основе которой лежат особенности строения бронхиального дерева и расположения его ветвей.
Части легкого, обозначаемые как «бронхо-легочные сегменты», отделяются друг от друга почти бессосудистой соединительнотканной прослойкой и имеют самостоятельную иннервацию, кровоснабжение и вентиляцию.
Предложенная схема позволяет выделить в каждом легком четыре области, с точной их проекцией на грудной стенке; это имеет особое значение при оперативном вмешательстве на легких, но, возможно, объясняет и некоторые особенности локализации лобарных и очаговых пневмоний.
Для педиатров большой интерес представляет исследование патологоанатомов А. И. Струкова и И. М. Кодоловой о возрастной морфологии бронхиального дерева и легочных сегментов у детей первых лет жизни. В практике врача важно знать следующие бронхо-паренхиматозные единицы: а) легкие в целом с соответствующими правым и левым главными бронхами (бронхами первого порядка); б) долю легкого и долевой бронх (бронх второго порядка); в) сегмент и сегментарный бронх (бронх третьего порядка); г) субсегмент и субсегментарный бронх; д) дольку и внутридольковый бронх; е) ацинус и терминальную бронхиолу; ж) альвеолу и альвеолярный ход.
Согласно определению многих исследователей, сегмент легкого представляет, собой бронхо-паренхиматозную клинико-анатомическую единицу легочной ткани. По своей форме сегменты легкого имеют сходство с неправильным конусом, верхушка которого подходит к корню легкого, а округлое основание располагается на поверхности легкого. Каждый сегмент вентилируется бронхом третьего порядка, имеет самостоятельную иннервацию и кровоснабжение - артерию и вену, последняя является границей сегмента.
Большинством авторов признается определенное количество сегментов в каждом легком - в правом 10, в левом - 9 (реже 10):
Каждый сегмент состоит из 2 субсегментов, лишь VI и X сегменты, состоят из 3 субсегментов.
В настоящее время все исследователи руководствуются номенклатурой сегментов и бронхов, принятой в Лондоне на конгрессе отоларингологов. Исходя из международной номенклатуры рядом авторов созданы простые рабочие схемы сегментарного строения легких.
Исследования А. И. Струкова и И. М. Кодоловой показали, что к моменту рождения ребенка сегментарные и субсегментарные бронхи и сегменты уже сформированы и благодаря богатству легкого ребенка первых лет жизни рыхлой соединительной тканью анатомически обособлены и хорошо определяются макроскопически. Но легочный сегмент ребенка имеет лишь внешнее сходство с легочным сегментом взрослого, поскольку дыхательные пути - сегментарные и субсегментарные бронхи - имеют меньшие размеры. В течение первых лет жизни идет рост и дифферениировка структурных элементов бронхов и ацинозной паренхимы.
А. И. Струкову и И. М. Кодоловой удалось установить наиболее частую локализацию воспалительного процесса у детей в определенных сегментах. В верхних долях легких чаше поражается II задний сегмент, реже I апикальный и совсем редко III передний сегмент. В нижних долях преимущественно поражаются VI, IX и X сегменты, а слева - главным образом IV и V сегменты. В нескольких наблюдениях отмечено сегментарное поражение только VI верхнебазального сегмента нижней доли (в одном или одновременно в обоих легких), в других случаях VI сегмент оставался интактным, но определялось полисегментарное поражение - VIII, IX и X сегментов.
Такую же закономерность поражения отдельных сегментов установила Э. Е. Фридман, которая провела исследование легких 46 детей первых лет жизни, погибших от гриппозных, коревых, коклюшных и других пневмоний. Она приводит подробные гистологические исследования сегментарных пневмоний, что для клинициста представляет большой интерес.
А. И. Струков и И. М. Кодолова на основании своих исследований приходят к выводу, что от анатомических особенностей бронхов - угла их отхождения, направления и ширины их просвета - зависит аэрация сегментов, дренажная функция бронхов, возможность попадания инфекции-, эвакуация секрета из бронхов и распространение воспалительного процесса по бронхам. При нисходящем распространении воспаления в процесс вовлекается и легочная паренхима сегмента, вызывая моносегментарную или полисегментарную пневмонию. Но воспаление внутри сегмента - от ацинуса к дольке и от дольки к дольке - может идти по контакту и лимфогенно, тогда внутри сегмента возникают рассеянные крупноочаговые и мелкоочаговые поражения.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ю. Домбровская
Как известно, в носу имеются многочисленные окончания чувствительных нервов, из которых возникает ряд рефлексов, влияющих как на функции самого носа, так и на другие органы.
Раздражение слизистой оболочки носа у детей раннего возраста при склонности их нервной системы к иррадиации рефлексов может приводить к нарушению ритма дыхания и сердечной деятельности. У детей старшего возраста аденоидные разрастания вызывают не только затруднение носового дыхания, но и ряд более сложных явлений (ослабление слуха, памяти и т. д.).
Добавочные полости в раннем возрасте развиты недостаточно, лобные пазухи на первом году отсутствуют и достигают полного развития только к 12 годам, у новорожденных развиты только верхние челюстные и решетчатые синусы. Слабым развитием добавочных полостей в раннем возрасте объясняется редкость воспалительных процессов в лобной, основной и в гайморовых полостях.
Развитие гайморовых полостей связано в общем с развитием зубов и верхней челюсти.
Носоглотка. В раннем детском возрасте глоточное лимфатическое кольцо развито слабо, обе миндалины находятся глубоко между дужками и не выступают в полость зева. Только к концу первого года жизни при осмотре зева можно видеть миндалины. Сама глотка у маленького ребенка относительно узка и мала. Особенностью раннего детского возраста является наличие диффузной лимфатической инфильтрации вокруг миндалин и в то же время слабое развитие в самих миндалинах крипт и сосудов. С возрастом миндалины увеличиваются в объеме в зависимости от развития лимфоидной ткани.
Наибольшее развитие лимфоидной ткани происходит в периоде между 4 и 10 годами, а в препубертатном периоде (13-15 лет) наблюдается их обратное развитие.
Глоточные миндалины гистологически состоят из фолликулов, образованных лимфоидными и ретикулярными клетками. Они напоминают лимфатические узлы, но не имеют приводящих лимфатических сосудов. Главная функция фолликулов - защитная, поскольку они реагируют гиперплазией лимфоидной ткани на попадание микробов и, возможно, механических раздражителей. Часть микробов погибает, подвергаясь фагоцитозу, а часть остается и находит благоприятную питательную среду в глубоких лакунах миндалин. Результатом этого является разрастание лимфоидной ткани и частичная замена ее волокнистой соединительной тканью, т. е. хроническое воспаление миндалин (хронический тонзиллит), нередко сопровождающееся субфебрилитетом и интоксикацией (так называемой тонзиллярной интоксикацией). Обычными же спутниками гиперплазии глоточных миндалин являются повторные ангины и катаральные назофарингиты. В анамнезе детей, больных ревматизмом, нередко имеется указание на хронические тонзиллиты с периодически возникающими обострениями.
При патологических изменениях миндалин имеется ряд хронических функциональных нарушений внешнего дыхания. Так, при гипертрофии небных миндалин (аденоидах) свободное носовое дыхание нередко нарушается вследствие закрытия просвета хоан. Ребенок начинает дышать ртом, держа его всегда полуоткрытым; по ночам, во время сна, слышно храпящее дыхание, речь принимает гнусавый оттенок, лицо приобретает характерные черты (аденоидное лицо) - открытый рот, вялое выражение, толстые губы, бледность. В этом большую роль играет нарушение процессов газообмена, связанное с расстройством носового дыхания.
Гортань является органом речи и одним из отделов верхних дыхательных путей, в котором поступление воздуха в более глубокие отделы регулируется расширением и сужением голосовой щели. В раннем детском возрасте гортань имеет ряд особенностей, которые играют большую роль в развитии воспалительных процессов; у детей раннего возраста даже незначительное катаральное состояние слизистой может привести к различной степени стеноза.
Трахея (дыхательное горло) у детей первого полугодия жизни чаще имеет воронкообразную форму с узким просветом; ее рост идет параллельно с ростом туловища.
Бронхи ребенка вообще имеют относительно более узкий просвет, чем у взрослого, и бедны эластическими волокнами, хрящи их мягки. Слизистая оболочка бронхов богата кровеносными сосудами, поэтому воспалительные процессы в них развиваются быстро, принимая более распространенный характер, а сам просвет бронхов суживается легче, чем у старших детей.
Легкие. Особенно большое значение в этиологии, патогенезе и клинике заболевания органов дыхания имеют структурные особенности легких в различные периоды детского возраста.
В процессе развития легких у ребенка нужно различать два момента: во-первых, дифференцировку отдельных структурных элементов легких и, во-вторых, рост легких, т. е. увеличение их объема и дыхательной поверхности.
Рост легких идет непрерывно с возрастом ребенка и обусловлен увеличением объема альвеол. По Н. П. Гундобину, количество альвеол у новорожденного вдвое меньше, чем у 12-летнего, и составляет 1/3 их количества у взрослого. Диаметр альвеол, определяемый на высушенном легком, также непрерывно увеличивается с возрастом (от 0,05 мм у новорожденного до 0,12 мы у 3-4-летнего и 0,17 мм у 15-летнего). Наиболее интенсивно рост легкого происходит в первые месяцы жизни и в период полового созревания. Довольно быстро нарастает и общий объем легких: у новорожденного он равен 65-67 мл: к 8 годам он увеличивается в 8 раз, к 12 годам - в 10 раз, а к 20 годам он равен двадцатикратному объему легких новорожденного.
Вес легких, по Н. П. Гундобину, составляет 1/34-1/54 веса тела у новорожденного; к 6 месяцам он удваивается, к 1 году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз по сравнению с весом легких у новорожденного. У взрослого вес легких равен двадцатикратному весу легких новорожденного. Правое легкое на 1 5 больше левого.
Между долями легких находятся междолевые щели. В правом легком большая, или главная, косая щель отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней, а малая горизонтальная щель отделяет верхнюю долю от средней; слева имеется только одна щель. У детей первых 2 лет жизни легочные щели выражены нечетко - в виде насечек на поверхности легких. Благодаря близости корня легких группа лимфатических узлов несколько вдается в главные щели обеих сторон и может явиться источником междолевых плевритов.
Схема анатомического деления, предложенная в свое время Эби и др., основывается на внешних признаках, т. е. наличии борозд, определяющих отдельные границы долей легких. В настоящее время предложена новая схема, в основе которой лежат особенности строения бронхиального дерева и расположения его ветвей.
Части легкого, обозначаемые как «бронхо-легочные сегменты», отделяются друг от друга почти бессосудистой соединительнотканной прослойкой и имеют самостоятельную иннервацию, кровоснабжение и вентиляцию.
Предложенная схема позволяет выделить в каждом легком четыре области, с точной их проекцией на грудной стенке; это имеет особое значение при оперативном вмешательстве на легких, но, возможно, объясняет и некоторые особенности локализации лобарных и очаговых пневмоний.
Для педиатров большой интерес представляет исследование патологоанатомов А. И. Струкова и И. М. Кодоловой о возрастной морфологии бронхиального дерева и легочных сегментов у детей первых лет жизни. В практике врача важно знать следующие бронхо-паренхиматозные единицы: а) легкие в целом с соответствующими правым и левым главными бронхами (бронхами первого порядка); б) долю легкого и долевой бронх (бронх второго порядка); в) сегмент и сегментарный бронх (бронх третьего порядка); г) субсегмент и субсегментарный бронх; д) дольку и внутридольковый бронх; е) ацинус и терминальную бронхиолу; ж) альвеолу и альвеолярный ход.
Согласно определению многих исследователей, сегмент легкого представляет, собой бронхо-паренхиматозную клинико-анатомическую единицу легочной ткани. По своей форме сегменты легкого имеют сходство с неправильным конусом, верхушка которого подходит к корню легкого, а округлое основание располагается на поверхности легкого. Каждый сегмент вентилируется бронхом третьего порядка, имеет самостоятельную иннервацию и кровоснабжение - артерию и вену, последняя является границей сегмента.
Большинством авторов признается определенное количество сегментов в каждом легком - в правом 10, в левом - 9 (реже 10):
Каждый сегмент состоит из 2 субсегментов, лишь VI и X сегменты, состоят из 3 субсегментов.
В настоящее время все исследователи руководствуются номенклатурой сегментов и бронхов, принятой в Лондоне на конгрессе отоларингологов. Исходя из международной номенклатуры рядом авторов созданы простые рабочие схемы сегментарного строения легких.
Исследования А. И. Струкова и И. М. Кодоловой показали, что к моменту рождения ребенка сегментарные и субсегментарные бронхи и сегменты уже сформированы и благодаря богатству легкого ребенка первых лет жизни рыхлой соединительной тканью анатомически обособлены и хорошо определяются макроскопически. Но легочный сегмент ребенка имеет лишь внешнее сходство с легочным сегментом взрослого, поскольку дыхательные пути - сегментарные и субсегментарные бронхи - имеют меньшие размеры. В течение первых лет жизни идет рост и дифферениировка структурных элементов бронхов и ацинозной паренхимы.
А. И. Струкову и И. М. Кодоловой удалось установить наиболее частую локализацию воспалительного процесса у детей в определенных сегментах. В верхних долях легких чаше поражается II задний сегмент, реже I апикальный и совсем редко III передний сегмент. В нижних долях преимущественно поражаются VI, IX и X сегменты, а слева - главным образом IV и V сегменты. В нескольких наблюдениях отмечено сегментарное поражение только VI верхнебазального сегмента нижней доли (в одном или одновременно в обоих легких), в других случаях VI сегмент оставался интактным, но определялось полисегментарное поражение - VIII, IX и X сегментов.
Такую же закономерность поражения отдельных сегментов установила Э. Е. Фридман, которая провела исследование легких 46 детей первых лет жизни, погибших от гриппозных, коревых, коклюшных и других пневмоний. Она приводит подробные гистологические исследования сегментарных пневмоний, что для клинициста представляет большой интерес.
А. И. Струков и И. М. Кодолова на основании своих исследований приходят к выводу, что от анатомических особенностей бронхов - угла их отхождения, направления и ширины их просвета - зависит аэрация сегментов, дренажная функция бронхов, возможность попадания инфекции-, эвакуация секрета из бронхов и распространение воспалительного процесса по бронхам. При нисходящем распространении воспаления в процесс вовлекается и легочная паренхима сегмента, вызывая моносегментарную или полисегментарную пневмонию. Но воспаление внутри сегмента - от ацинуса к дольке и от дольки к дольке - может идти по контакту и лимфогенно, тогда внутри сегмента возникают рассеянные крупноочаговые и мелкоочаговые поражения.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ю. Домбровская