Влияние стенокардии на нервную систему


При стенокардии ведущее место в клинической картине занимают сильные боли в области сердца, за грудиной, распространяющиеся в левое плечо и руку до мизинца. Боли испытываются также в области левой лопатки, левой стороны шеи и затылка, в нижней челюсти и зубах. Иррадиация болей, исходящих из сердца, осуществляется по левому симпатическому пограничному стволу, межреберным нервам и левому плечевому сплетению. Иррадиация вверх идет по центрипетальным волокнам блуждающего нерва и шейного отдела симпатического ствола.

Рефлекторные раздражения со стороны сердца могут выражаться и в других вегетативных явлениях в виде потоотделения, побледнения, рвоты. В тяжелых случаях наступает «вегетативная буря», при которой наряду с тошнотой, рвотой, усиленным потоотделением появляется головная боль, головокружение, дрожь, задержка мочи с последующим усиленным ее отделением. Больной испытывает при этом мучительное чувство страха.

Боли при стенокардии сопровождаются гиперестезиями в зонах Захарьина-Геда. По Геду, болевое раздражение, исходящее из внутренних органов, ощущается не там, где оно возникло, а в виде отдаленной боли на поверхности тела - в зоне, которая иннервируется из того же спинального сегмента. Чтобы вновь не возвращаться к этому вопросу, остановимся несколько подробнее на всей проблеме о зонах Захарьина-Геда. Как и при грудной жабе, поражения других висцеральных органов часто сопровождаются болевыми ощущениями на поверхности туловища и конечностей. Эти зоны соответствуют корешковому распределению чувствительности и в то же время - зонам, по которым распределяется опоясывающий лишай.

Гед установил определенные соотношения между внутренними органами и сегментной кожной иннервацией. По Геду, сердцу соответствуют III и IV шейные сегменты, II - VIII грудные и, возможно, I-IX грудные, желудку-III шейный, VII-IX грудные и, возможно, I и IX грудные, кишечнику IX-XII грудные, печени - III и IV шейные, VII и IX грудные, желчному пузырю - VIII и IX грудные, почке и мочеточникам - X-XII грудные сегменты. Зоны Геда обнаружены и в области головы. Боли в лобно-носовой области свидетельствуют о поражении верхушек легких, желудка, печени, устья аорты, боли в средне-орбитальной области - о поражении легких, сердца, восходящей аорты, боли в височной области - о поражении нижних долей легких, сердца cardia желудка, боли в теменной области - о поражении pyloris и верхней части кишечника. Помимо самопроизвольных болей, в указанных областях при исследовании чувствительности обнаруживается гиперестезия или гиперпатия.

Для объяснения этого феномена было предложено несколько теорий, из которых наиболее принятой является концепция Мекензи, согласно которой болезненный импульс из висцерального органа направляется по периферическому нейрону к соответствующему сегменту спинного мозга. Здесь периферический нейрон вступает в контакт с нейроном второго порядка, с которым также связан нейрон, приносящий импульсы кожной чувствительности из того же метамера. Болевой висцеральный импульс вызывает в сером веществе соответствующего спинального сегмента очаг возбуждения, в котором порог раздражения понижается. Вследствие этого нервное возбуждение, возникающее на периферии в висцеральных органах, вызывает болевое ощущение, отдающее на поверхность тела. Состояние повышенной возбудимости спинального сегмента сохраняется определенное время, в течение которого порог возбуждения остается пониженным. Этот феномен Мекензи назвал висцеро-сенситивным рефлексом. Аналогично объясняются и наблюдающиеся иногда спазмы мышц (висцеро-моторный рефлекс).

Вопрос о проведении висцеральных болей был изучен при раздражении и удалении симпатических стволов у больных людей. Бентлей и Смитвик провели серию исследований у больных гипертонией до и после двусторонней резекции чревных нервов, а также нижнегрудного и первого поясничного симпатических узлов. Они установили, что боли в эпигастральной области, появляющиеся при надувании резинового баллона, помещенного в двенадцатиперстную кишку, исчезают справа от средней линии при правосторонней операции и полностью после двусторонней денервации. Адсон, Лериш раздражали чревные нервы во время операции под спинальной анестезией. Боль при этом появлялась в верхней части лопатки. Лериш и Фонтен во время операции у больных стенокардией раздражали звездчатый узел. Больные при этом жаловались на чувство болезненного давления в груди вокруг области сердца.

Механизм, по которому сдвиги, возникающие в висцеральном органе, вызывают болевые ощущения в коже, остается невыясненным. Лериш считает, что импульс, проходящий по симпатическим волокнам, вызывает в коже нарушения вазомоторной иннервации, которые обусловливают изменения состояния возбудимости нервов. Л. А. Орбели считает, что отраженные боли при заболеваниях внутренних органов возникают в результате передачи возбуждения из внутреннего органа по аксонным связям симпатической нервной системы к соответствующим метамерам тела. Постоянная ирритация данного метамера кожи и вызывает гиперальгезию, которую следует рассматривать как явление адаптационно трофического характера. Поллок указывает, что в коже при раздражении эффекторных висцеральных окончаний образуются метаболиты. Механизм отдающих болей не всегда один и тот же. Боль варьирует по распространенности и зависит от органа, в котором она возникает. Например, при болезнях органов брюшной полости следует различать два типа болей: истинную висцеральную боль и отдающую боль. Первая ощущается в глубине, не может быть точно локализована, ощущается по средней линии тела, на уровне, соответствующем эмбриональным сегментам, из которых развивается заболевший орган, вне зависимости от того, где он находится у взрослого человека. Эта боль обусловливается афферентными импульсами, исходящими из органа. Когда патологический процесс подходит к париетальной поверхности брюшины, появляется второй тип болей, обусловленный раздражением соматических нервов брюшной стенки. Последние боли точно локализуются и соответствуют месту патологического процесса.

При этом также развивается кожная гиперестезия и спазм мышц. Например, при остром аппендиците, когда процесс ограничивается пределами аппендикса, обнаруживаются плохо локализуемые эпигастральные боли и весьма незначительное мышечное напряжение, когда же процесс распространяется таким образом, что раздражает брюшину, боли точно локализуются над аппендиксом, появляется гиперестезия и местный спазм мышц. Многочисленные наблюдения показали, что внутренние органы относительно нечувствительны к раздражениям, обусловленным разрезом, прижиганием, царапанием, и что эффективным стимулом для истинной висцеральной боли является растяжение или спазм гладкой мускулатуры стенок полых висцеральных органов. Однако это правило не может быть полностью применено к болям, исходящим из сердца и аорты. Эти боли во многих отношениях напоминают боли, исходящие из париетального листка брюшины.

Вопрос о диагностическом значении зон Захарьина - Геда неоднократно подвергался дискуссии. Объясняется это тем, что зоны Геда не являются абсолютно постоянными. Они могут варьировать у различных субъектов по локализации и по интенсивности. Они представляют собой индивидуальную реакцию, которая свидетельствует о возможных вариациях метамеризации висцеральных органов и различной их возбудимости. Висцеральные раздражения могут генерализоваться, что было уже отмечено самим Гедом. Иногда боли распространяются на всю половину тела. При этом можно обнаружить гемигиперестезию и боли при давлении по всей половине туловища. Висцеросенсорные рефлексы, наиболее часто и ярко проявляющиеся при стенокардии, разнообразны по локализации. Наряду с часто встречающимися болями в левой половине груди, по локтевому краю левой руки и кисти наблюдаются другие случаи, когда боли возникают в лопатках, шее, нижней челюсти. В отдельных случаях боли отдают в область нижних ребер и симулируют острый живот.

На основании этих фактов Лериш подверг резкой критике учение о зонах Геда и пришел к заключению, что они появляются при поражениях внутренних органов далеко не всегда и нередко располагаются в местах, не соответствующих схеме Геда. Лериш утверждает, что расположение этих зон иногда остается непонятным в свете наших анатомических и физиологических знаний. А. М. Гринштейн считает, что полиморфизм зон Захарьина - Геда объясняется наличием двух путей висцеро-рефлекторной чувствительности. В частности, в отношении гедовских зон при стенокардии, А. М. Гринштейн указывает, что волокна, входящие в спинной мозг на уровне I и II грудных сегментов, вступают здесь в связь с клетками бокового рога этого уровня, а последние посылают волокна уже к голове. Этим объясняется появление зон Геда и на голове. По А. М. Гринштейну, участие торакальной висцеральной иннервации ведет к распространению зон Геда до уровня IV-VII ребра.

Наряду с диффузным характером болей заслуживает внимания тот факт, что локализация болей может быть различной в зависимости от того, исходят ли они из предсердий или желудочков сердца. Боли, исходящие из желудочков, как при стенокардии, часто отдают в верхнюю часть груди и внутреннюю поверхность верхней конечности, т. е. в области, соответствующие I-III грудным сегментам. Боли, исходящие из предсердия, отдают в нижележащую часть груди соответственно IV - VI грудным сегментам. Объяснение этого мы находим в филогенезе сердца. У животных желудочек располагается впереди предсердия и иннервируется сегментами, лежащими в спинном мозгу более орально.

Иногда при стенокардии наблюдаются и висцеромоторные рефлексы в виде спазма мышц верхней конечности и межреберных. И. И. Русецкий обнаружил тоническое напряжение межреберных мышц D2-D4 слева на передней поверхности груди у 50% больных стенокардией.

Реже наблюдается повышение тонуса грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. Иногда боли в области зон Захарьина - Геда сочетаются с чувствительностью к давлению плечевого сплетения и могут быть приняты за невралгию сплетения или окципитальную и межреберную невралгию. В отличие от последних сердечные боли сопровождаются депрессией, страхом смерти, бледностью лица, отсутствием болезненности при давлении по точкам Балле.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: