Нервные патологии при аневризме и тромбозе аорты


Аневризма аорты может влиять на окружающую ткань, в том числе на проходящие по соседству нервные стволы, не только путем сдавления и смещения, но и вовлечением в воспалительный процесс и рубцеванием окружающей аневризму соединительно-тканной клетчатки. Больше чем в половине случаев наблюдаются невралгические боли, локализация которых зависит от места аневризмы и вовлеченных в страдание нервов. Нередко невралгические боли являются первым и единственным симптомом аневризмы. При аневризме восходящей аорты боли носят опоясывающий и стягивающий характер и нередко иррадиируют в область левой лопатки и плеча. Боли обычно не поддаются антиневралгическому лечению, имеют пульсирующий характер и лишь иногда ослабевают или исчезают при определенном положении больного, что объясняется уменьшением при таком положении давления на нерв.

По обеим сторонам аорты проходят блуждающие нервы. После вступления этих нервов в грудную клетку от них идут назад возвратные нервы, направляющиеся к гортани. Правый возвратный нерв огибает правую подключичную артерию, левый - дугу аорты. Кроме того, левый ствол симпатического нерва приходит в соприкосновение с нисходящей частью аорты. Эти топографические отношения объясняют нервные симптомы, которые вызывает растущая аневризма в зависимости от своего положения.

При достаточно большой аневризме или ее локализации в дуге аорты появляются признаки сдавления возвратного нерва. Возникают приступы удушья, затруднения глотания, кашель, охриплость. Вслед за этими симптомами раздражения, а иногда и минуя их, появляются симптомы паралича возвратного нерва. Необходимо иметь в виду, что обычно наступает паралич левого возвратного нерва, который дает мало симптомов и нередко обнаруживается только при ларингоскопическом исследовании. Фонация сохраняется благодаря компенсации со стороны правой голосовой связки; лишь иногда голос делается высоким или хриплым.

При сдавлении левого возвратного нерва вначале может появиться раздражение в виде тахикардии. В дальнейшем паралич нерва вызывает брадикардию.

Значительно реже в процесс вовлекается блуждающий нерв. При этом наблюдаются приступы усиленного дыхания, удушья, судорожного кашля. При раздражении сердечных ветвей происходит ускорение пульса.

Сдавление левого симпатического ствола ведет к появлению на этой стороне синдрома Клода Бернара - Горнера. При сдавлении диафрагмального нерва отмечается постоянная икота и односторонний паралич диафрагмы. Потоотделение на левой стороне лица понижено, она несколько краснее правой. Нередко, особенно при вовлечении I шейного симпатического узла, наблюдается симптом Клода Бернара - Горнера.

Иногда стенки аневризмы, прилегая к позвонкам, разрушают их, проникают в спинномозговой канал, сдавливают спинной мозг и вызывают картину компрессионного миелита. В таких случаях заболевание может быть принято за злокачественную опухоль или сифилис. Правильный диагноз удается поставить при сериальном рентгеновском исследовании.

Менее известны изменения со стороны нервной системы при расслаивающей аневризме аорты, локальном расширении аорты с кровоизлиянием в стенку последней. Если при этом происходит и разрыв адвентиции, то быстро наступает смерть, вследствие обширного кровоизлияния.

В случаях, когда кровоизлияние ограничивается самой стенкой аорты и распространяется вдоль нее, происходит закупорка больших ветвей аорты. При этом внезапно появляются сильные боли в груди, которые отдают в голову, челюсти, шею, живот, руки и менее часто - в ноги. Мозговые симптомы могут появляться при распространении кровоизлияния до сонной артерии. Параличи конечностей и спинальные явления развиваются при вовлечении в процесс (закупорке) аа. iliaca. Из 300 случаев аневризм, описанных в литературе, в 45 отмечены симптомы со стороны нервной системы.

Примером может служить следующее наше наблюдение.

Больной П., 60 лет, в течение последних 5 лет находится под врачебным наблюдением по поводу гипертонической болезни. В декабре 1948 г. утром после сна внезапно почувствовал сильные боли в груди, распространяющиеся на живот и спину, и был вынужден вновь лечь в постель. Спустя некоторое время боли несколько уменьшились. При попытке встать больной обнаружил резкую слабость и чувстсво онемения в левой ноге; в правой ноге также появились парестезии, но слабость в ней была меньше, чем в левой. На следующий день боли в спине резко усилились, и больной был доставлен в клинику.

При поступлении: вялый паралич нижних конечностей с отсутствием коленного и ахилловых рефлексов и проводниковым расстройством всех видов чувствительности от уровня D8-9. При исследовании спинномозговой жидкости отклонений от нормы не найдено. Артериальное давление 200/110 мм ртутного столба. Лейкоцитоз крови 112 000, РОЭ 42 мм в час. На электрокардиограмме никаких признаков инфаркта миокарда. При рентгеновском исследовании грудной клетки обнаружена аневризма восходящей части аорты. Через 2 дня состояние больного резко ухудшилось, наступила одышка. Больной потерял сознание и умер на 3-й день пребывания в клинике.

На аутопсии обнаружена расслаивающая аневризма, распространяющаяся от поперечной части аорты до подвздошных артерий. Разрыв аорты произошел на уровне отхождения левой подключичной артерии и распространился дистально до отхождения подвздошных артерий. В разрыв включены устья межреберных и поясничных артерий. При микроскопическом исследовании в головном мозгу найдены выраженные явления атеросклероза сосудов. В спинном мозгу, на уровне среднегрудных сегментов, находится очаг размягчения. В верхнегрудном отделе спинного мозга видны множественные периваскулярные кровоизлияния, рассеянные в белом и сером веществе.

Аналогичный случай описали М. В. Кочергин и Э. И. Еселевич, которые не обнаружили выраженных изменений в спинном мозгу.

В 2 случаях разрыва аневризмы аорты, описанных Л. Г. Ерохиной, А. С. Огурцовой и Н. П. Могилевчик, остро развивавшаяся вялая параплегия ног наступила внезапно, при явлениях коллапса. При гистологическом исследовании авторами найдены диффузные дегенеративные изменения клеток головного и спинного мозга аноксемического характера и распад миелина в краевой зоне нижнегрудного отдела спинного мозга.

Поражения центральной и периферической нервной системы при разрыве аорты наступают вследствие нарушения  кровоснабжения  и  ишемических синдромов:

1. Ишемический некроз периферических нервов. Клиническая картина представляет собой паралич конечностей с анестезией и выпадением сухожильных рефлексов. Конечность обычно холодна на ощупь, пульс на ней не прощупывается.

2. Ишемический некроз спинного мозга, который, характеризуется вялым параличом нижних конечностей с проводниковыми расстройствами чувствительности и задержкой мочи. Поражение спинного мозга обусловливается закупоркой межреберных и поясничных артерий.

3. Ишемический некроз головного мозга, вызывающий ступор или кому с гемиплегией вследствие распространения кровоизлияния до a. carotis или a. Innominata из-за нарушения притока крови в бассейны средней и передней мозговой артерии.

Поражения головного мозга не всегда зависят от механической закупорки артерий, отходящих от дуги аорты. Иногда потеря сознания, судороги, гемиплегии возникают при отсутствии блокады артерий, снабжающих кровью головной мозг. В этих случаях мозговые явления объясняются шоком и внезапным падением артериального давления.
 
При тромбозе аорты также наступает параплегия, которая сопровождается болями в конечностях, лопатке, вдоль позвоночника, в промежности, ногах. Л. Г. Ерохина, А. С. Огурцова и Н. П. Могилевчик сообщили о 2 случаях тромбоза аорты, когда больные совершенно не чувствовали боли. У них при явлениях коллапса внезапно развилась параплегия с расстройством сфинктеров и выпадением пульса на бедренных артериях.

В большинстве случаев невскрывшиеся аневризмы аорты не вызывают болей, иногда же последние могут быть очень сильными. Это особенно наблюдается при локализации аневризмы в дуге аорты и распространении ее кверху. В этих случаях боль вызывается давлением на межреберные нервы и париетальную плевру.

И. А. Вильк, С. Г. Моисеев и другие отмечают, что при разрывах в области дуги аорты боли возникают в области сердца, за грудиной, иррадиируют в лопатку и вдоль позвоночника. По мнению Л. Г. Ерохиной, А. С. Огурцовой и Н. П. Могилевчик, уровень проводниковых расстройств чувствительности в известной мере может служить опорным пунктом для определения места образования тромба в аорте.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: