Аэротерапия и кислородная терапия при пневмонии
Поскольку основным и ведущим процессом при всех формах пневмоний является дыхательная недостаточность, все общие мероприятия должны быть направлены на ее ликвидацию, т. е. на борьбу с кислородной недостаточностью, гипоксемией. При всех видах кислородной недостаточности должна в первую очередь проводиться самая широкая аэротерапия.
Аэротерапия, т. е. лечение свежим, прохладным воздухом, в настоящее время является общепризнанным методом при всех формах пневмоний, применяемыми во всех возрастах. В то же время «лечение холодным воздухом» требует ряда исключений. Аэротерапия должна предусматриваться уже при самой организации режима ребенка, болеющего воспалением легких; должен быть обеспечен самый широкий доступ свежего воздуха к больному во всякое время года (поэтому следует открывать форточки и фрамуги, а летом - окна). Но настоящая аэротерапия достигается пребыванием больного вне палаты, на утепленной веранде зимой и на открытых террасах в теплое время года.
Постоянный приток свежего воздуха, его движение, раздражает всю систему экстерорецепторов, раздражение это вызывает торможение коры, распространяющееся на подкорку, в область вегетативных центров; в результате этого прежде всего уменьшается одышка, цианоз, снижаются явления раздражения центральной нервной системы и вскоре, почти как правило, наступает сон.
Пневмографическая запись, проведенная до и после пребывания ребенка в течение 40 минут, указывает на урежение дыхания и выравнивание его ритма. Безусловно, нормализуется и газообмен за счет лучшего использования кислорода в результате урежения и углубления дыхательных движений.
Аэротерапия должна проводиться при хронических пневмониях, когда явления кислородной задолженности и дыхательной недостаточности носят хронический и в лучшем случае рецидивирующий характер.
Кислородную терапию начали применять с лечебной целью еще во времена Лавуазье, однако техника ее применения, а также механизм действия кислорода все еще изучены недостаточно. За последние несколько десятков лет в связи с работами по гипоксемии кислородная терапия стала применяться более дифференцированно - при нарушении отдельных этапов газообмена в легких, в крови и в сосудистой сети.
Поскольку при пневмонии у детей гипоксемия в основном все же имеет гипоксический характер как результат недонасыщения артериальной крови кислородом, то необходимо создать условия для более адекватного поступления кислорода в организм, тем более что одновременно с нарушением функции дыхания нарушаются функции сердечно-сосудистой и нервной системы, а также процессы обмена. Под влиянием кислородной терапии не только улучшается самочувствие больных, но и нарастает количество кислорода как в артериальной, так и в венозной крови. Одновременно с этим значительно уменьшается цианоз и одышка, выравнивается пульс, нормализуется электрокардиограмма и снижается токсикоз.
Но применяемый обычно метод подачи кислорода из подушки через воронку увеличивает содержание кислорода воздуха только на 2%. Поэтому понятно стремление проводить кислородную терапию при помощи специальных приборов (камер, кислородных палаток). Предлагались аппараты для кислородной терапии, в которых вдыхаемый кислород поступает через особую маску и выдыхается наружу через другой клапан. Кислород подается небольшим мотором под определенным давлением и с определенной скоростью в увлажненном виде, возможно и в смеси с воздухом. Степень обогащения кислородом воздуха может регулироваться (до 70% и выше), равно как и скорость его подачи и общее количество. Вдыхание кислорода через воронку малоэффективно, поскольку для детей первых месяцев жизни характерно поверхностное дыхание и недостаточная вентиляция легких даже в физиологических условиях. Практически оправдало себя введение кислорода через обычную резиновую соску с отверстиями, надетую на трубку кислородной подушки. Такую соску можно вводить и в рот ребенка, а также держать перед носом, направляя в дыхательные пути не очень сильную струю кислорода. Вполне оправдывают себя и простые кислородные установки с централизованной подачей кислорода, дозируемого в определенной концентрации и увлажняемого при прохождении через воздух.
Аппарат кислородной терапии типа ДКП-1 предназначен для индивидуальной кислородной терапии больных детей (и взрослых) с легочной или сердечно-сосудистой недостаточностью, а также для получения высокодисперсных лекарственных аэрозолей антибиотиков.
Аппарат может быть использован во всех случаях, когда требуется применение для дыхания кислорода или воздуха, обогащенного кислородом, с концентрацией кислорода от 45 до 100%.
а) Детей (до 5-летнего возраста) помещают под прозрачный колпак (домик) из
органического стекла. Ледяной холодильник, вмонтированный в домик, снижает температуру до +12-10° и создает относительную влажность под ним (холодильник заполняется льдом или снегом). Так как холодильник расположен около головы ребенка,
то его тепло одевают (как для прогулки).
б) Из кислородного баллона любого объема под давлением 120-150 кг/см2 через
редуктор (редуктор прикладывается заводом к аппарату) кислород поступает к прибору.
в) Прибор снабжен двумя дозиметрами (ротаметрического типа), которые регулируют концентрацию и скорость подачи кислорода. Количество кислорода, проходящее через малый дозиметр в минуту, составляет от 0,1 до 5 л. Количество кислорода, проходящее через большой дозиметр в минуту, составляет от 1 до 15 л (детям до 1-2 лет малым дозиметром устанавливается скорость кислорода до 4-5 л в 1 минуту).
Концентрация кислорода в кислородно-воздушной смеси (в домике) может достигать от 45 до 60-80% (детям до 1 года достаточна концентрация кислорода 45-60%).
Для получения аэрозолей антибиотиков используется распылитель, соединяющийся с прибором резиновой трубкой. Стаканчик для антибиотиков вмонтирован в домик (может быть использован и вне домика).
Ребенок, помещенный в домик с холодильником, куда поступает кислород в концентрации 45% со скоростью 5 л в минуту, находится в нем от 20-30 минут до 1 часа (скорость или концентрацию кислорода можно уменьшать). За состоянием ребенка (нарастание цианоза, бледности и т. д.) ведется наблюдение через прозрачные стенки.
Более простая установка для кислородной терапии. От кислородного баллона через редуктор кислород поступает в аппарат Боброва с водой, где он увлажняется и подводится несколькими трубками одновременно к нескольким кроваткам (3-6), на которых под домиками (из плексигласа, прозрачных клеенок и т. п.) помещаются дети. Здесь достигается концентрация кислорода 40%. В этих домиках нет холодильников, в них жарко и душно, поэтому держать в них ребенка удается лишь 15-20 минут.
В клинике детских болезней Московского медицинского института обычно сеанс кислородной терапии продолжается от 20 до 60 минут, а иногда и дольше, в зависимости от реакции ребенка; такие сеансы проводятся от 2 до 4-5 раз в сутки, а при особенно тяжелом состоянии - чаще. Продолжительность кислородного лечения колеблется от 5-6 и до 10-12 дней.
Кислородную терапию следует применять дифференцированно: у детей в возрасте до 3 месяцев, особенно перенесших родовую травму, применение кислорода в первые дни заболевания пневмонией нередко усиливает цианоз и резко нарушает ритм дыхания. Можно допустить, что в этих случаях кислород действует как чрезмерный раздражитель, возбуждая рефлекторно регуляторные механизмы. Когда оксигенотерапия не дает желаемого клинического эффекта, газовый состав крови, несмотря на длительность ее применения, также не обнаруживает изменений и гиперкапния не снижается. Лучшим доказательством хорошего клинического действия кислорода является наступающий у ребенка длительный сон с урежением и выравниванием дыхания и исчезновением цианоза.
Применение кислорода подкожно не получило в детской практике широкого распространения и является малообоснованным.
По данным И. А. Аршавского, механизм терапевтического действия кислорода у детей раннего возраста связан не с поступлением кислорода в кровь, а с рефлекторным возбуждением дыхательного центра в результате раздражения рецепторов слизистой носа. При таком раздражении дыхательный центр отвечает нормализацией ритма и амплитуды дыхания. Применяя кислородную терапию как средство борьбы с кислородным голоданием, нужно учитывать и свойство кислорода усиливать действие некоторых фармакологических веществ, например димедрола, меркузала, эфедрина. Снятие эфедрином и димедролом спазма дыхательной мускулатуры значительно увеличивает легочную вентиляцию и способствует лучшему доступу кислорода к альвеолам. В результате увеличивается поглощение кровью кислорода и усиливаются тканевые окислительные процессы.
Оксигенотерапия, несомненно, оказывает благоприятное действие при явлениях гипоксии миокарда, вызывая чаще всего отчетливое замедление пульса и нормализацию электрокардиограммы за счет удлинения диастолической фазы; но эти улучшения не идут параллельно изменению газового состава крови и могут быть расценены как рефлекторные явления. Имеются данные и о нормализации под влиянием кислородной терапии электрической активности коры головного мозга. Все эти факты убедительно доказывают величайшую ценность оксигенотерапии как одного из способов, применяемых при комплексном лечении пневмонии.
В раннем детском возрасте под влиянием кислорода в первую очередь изменяются показатели внешнего дыхания - дыхание урежается, делается более глубоким и ритмичным.
По наблюдениям А. Г. Дембо, уже через 5 минут после вдыхания кислорода можно обнаружить положительные сдвиги, т. е. увеличение легочных объемов, повышение насыщения кислородом артериальной крови и количества поглощаемого тканями кислорода; однако эти сдвиги не устойчивы и в среднем держатся 3-5 минут. Для более стойкого уменьшения гипоксемии, а тем более для ее ликвидации требуется более длительное время, определяемое, как говорилось выше, прежде всего клиническими наблюдениями.
Большинство отечественных педиатров в настоящее время отказалось от применения 100-процентного кислорода, но некоторые зарубежные клиницисты все же придерживаются этой концентрации при некоторых особенно тяжелых видах кислородной недостаточности. По Дотребанду, применение 100-процентного кислорода увеличивает содержание кислорода в крови на 15% и парциальное давление в тканях на 50%. Наряду с этим имеется ряд наблюдений и о вредном действии кислорода в чистом виде - возникновение дистрофических процессов в центральной нервной системы, главным образом при применении его под большим давлением.
Читать далее Лечение пневмонии у детей
Аэротерапия, т. е. лечение свежим, прохладным воздухом, в настоящее время является общепризнанным методом при всех формах пневмоний, применяемыми во всех возрастах. В то же время «лечение холодным воздухом» требует ряда исключений. Аэротерапия должна предусматриваться уже при самой организации режима ребенка, болеющего воспалением легких; должен быть обеспечен самый широкий доступ свежего воздуха к больному во всякое время года (поэтому следует открывать форточки и фрамуги, а летом - окна). Но настоящая аэротерапия достигается пребыванием больного вне палаты, на утепленной веранде зимой и на открытых террасах в теплое время года.
Постоянный приток свежего воздуха, его движение, раздражает всю систему экстерорецепторов, раздражение это вызывает торможение коры, распространяющееся на подкорку, в область вегетативных центров; в результате этого прежде всего уменьшается одышка, цианоз, снижаются явления раздражения центральной нервной системы и вскоре, почти как правило, наступает сон.
Пневмографическая запись, проведенная до и после пребывания ребенка в течение 40 минут, указывает на урежение дыхания и выравнивание его ритма. Безусловно, нормализуется и газообмен за счет лучшего использования кислорода в результате урежения и углубления дыхательных движений.
Аэротерапия должна проводиться при хронических пневмониях, когда явления кислородной задолженности и дыхательной недостаточности носят хронический и в лучшем случае рецидивирующий характер.
Кислородную терапию начали применять с лечебной целью еще во времена Лавуазье, однако техника ее применения, а также механизм действия кислорода все еще изучены недостаточно. За последние несколько десятков лет в связи с работами по гипоксемии кислородная терапия стала применяться более дифференцированно - при нарушении отдельных этапов газообмена в легких, в крови и в сосудистой сети.
Поскольку при пневмонии у детей гипоксемия в основном все же имеет гипоксический характер как результат недонасыщения артериальной крови кислородом, то необходимо создать условия для более адекватного поступления кислорода в организм, тем более что одновременно с нарушением функции дыхания нарушаются функции сердечно-сосудистой и нервной системы, а также процессы обмена. Под влиянием кислородной терапии не только улучшается самочувствие больных, но и нарастает количество кислорода как в артериальной, так и в венозной крови. Одновременно с этим значительно уменьшается цианоз и одышка, выравнивается пульс, нормализуется электрокардиограмма и снижается токсикоз.
Но применяемый обычно метод подачи кислорода из подушки через воронку увеличивает содержание кислорода воздуха только на 2%. Поэтому понятно стремление проводить кислородную терапию при помощи специальных приборов (камер, кислородных палаток). Предлагались аппараты для кислородной терапии, в которых вдыхаемый кислород поступает через особую маску и выдыхается наружу через другой клапан. Кислород подается небольшим мотором под определенным давлением и с определенной скоростью в увлажненном виде, возможно и в смеси с воздухом. Степень обогащения кислородом воздуха может регулироваться (до 70% и выше), равно как и скорость его подачи и общее количество. Вдыхание кислорода через воронку малоэффективно, поскольку для детей первых месяцев жизни характерно поверхностное дыхание и недостаточная вентиляция легких даже в физиологических условиях. Практически оправдало себя введение кислорода через обычную резиновую соску с отверстиями, надетую на трубку кислородной подушки. Такую соску можно вводить и в рот ребенка, а также держать перед носом, направляя в дыхательные пути не очень сильную струю кислорода. Вполне оправдывают себя и простые кислородные установки с централизованной подачей кислорода, дозируемого в определенной концентрации и увлажняемого при прохождении через воздух.
Аппарат кислородной терапии типа ДКП-1 предназначен для индивидуальной кислородной терапии больных детей (и взрослых) с легочной или сердечно-сосудистой недостаточностью, а также для получения высокодисперсных лекарственных аэрозолей антибиотиков.
Аппарат может быть использован во всех случаях, когда требуется применение для дыхания кислорода или воздуха, обогащенного кислородом, с концентрацией кислорода от 45 до 100%.
а) Детей (до 5-летнего возраста) помещают под прозрачный колпак (домик) из
органического стекла. Ледяной холодильник, вмонтированный в домик, снижает температуру до +12-10° и создает относительную влажность под ним (холодильник заполняется льдом или снегом). Так как холодильник расположен около головы ребенка,
то его тепло одевают (как для прогулки).
б) Из кислородного баллона любого объема под давлением 120-150 кг/см2 через
редуктор (редуктор прикладывается заводом к аппарату) кислород поступает к прибору.
в) Прибор снабжен двумя дозиметрами (ротаметрического типа), которые регулируют концентрацию и скорость подачи кислорода. Количество кислорода, проходящее через малый дозиметр в минуту, составляет от 0,1 до 5 л. Количество кислорода, проходящее через большой дозиметр в минуту, составляет от 1 до 15 л (детям до 1-2 лет малым дозиметром устанавливается скорость кислорода до 4-5 л в 1 минуту).
Концентрация кислорода в кислородно-воздушной смеси (в домике) может достигать от 45 до 60-80% (детям до 1 года достаточна концентрация кислорода 45-60%).
Для получения аэрозолей антибиотиков используется распылитель, соединяющийся с прибором резиновой трубкой. Стаканчик для антибиотиков вмонтирован в домик (может быть использован и вне домика).
Ребенок, помещенный в домик с холодильником, куда поступает кислород в концентрации 45% со скоростью 5 л в минуту, находится в нем от 20-30 минут до 1 часа (скорость или концентрацию кислорода можно уменьшать). За состоянием ребенка (нарастание цианоза, бледности и т. д.) ведется наблюдение через прозрачные стенки.
Более простая установка для кислородной терапии. От кислородного баллона через редуктор кислород поступает в аппарат Боброва с водой, где он увлажняется и подводится несколькими трубками одновременно к нескольким кроваткам (3-6), на которых под домиками (из плексигласа, прозрачных клеенок и т. п.) помещаются дети. Здесь достигается концентрация кислорода 40%. В этих домиках нет холодильников, в них жарко и душно, поэтому держать в них ребенка удается лишь 15-20 минут.
В клинике детских болезней Московского медицинского института обычно сеанс кислородной терапии продолжается от 20 до 60 минут, а иногда и дольше, в зависимости от реакции ребенка; такие сеансы проводятся от 2 до 4-5 раз в сутки, а при особенно тяжелом состоянии - чаще. Продолжительность кислородного лечения колеблется от 5-6 и до 10-12 дней.
Кислородную терапию следует применять дифференцированно: у детей в возрасте до 3 месяцев, особенно перенесших родовую травму, применение кислорода в первые дни заболевания пневмонией нередко усиливает цианоз и резко нарушает ритм дыхания. Можно допустить, что в этих случаях кислород действует как чрезмерный раздражитель, возбуждая рефлекторно регуляторные механизмы. Когда оксигенотерапия не дает желаемого клинического эффекта, газовый состав крови, несмотря на длительность ее применения, также не обнаруживает изменений и гиперкапния не снижается. Лучшим доказательством хорошего клинического действия кислорода является наступающий у ребенка длительный сон с урежением и выравниванием дыхания и исчезновением цианоза.
Применение кислорода подкожно не получило в детской практике широкого распространения и является малообоснованным.
По данным И. А. Аршавского, механизм терапевтического действия кислорода у детей раннего возраста связан не с поступлением кислорода в кровь, а с рефлекторным возбуждением дыхательного центра в результате раздражения рецепторов слизистой носа. При таком раздражении дыхательный центр отвечает нормализацией ритма и амплитуды дыхания. Применяя кислородную терапию как средство борьбы с кислородным голоданием, нужно учитывать и свойство кислорода усиливать действие некоторых фармакологических веществ, например димедрола, меркузала, эфедрина. Снятие эфедрином и димедролом спазма дыхательной мускулатуры значительно увеличивает легочную вентиляцию и способствует лучшему доступу кислорода к альвеолам. В результате увеличивается поглощение кровью кислорода и усиливаются тканевые окислительные процессы.
Оксигенотерапия, несомненно, оказывает благоприятное действие при явлениях гипоксии миокарда, вызывая чаще всего отчетливое замедление пульса и нормализацию электрокардиограммы за счет удлинения диастолической фазы; но эти улучшения не идут параллельно изменению газового состава крови и могут быть расценены как рефлекторные явления. Имеются данные и о нормализации под влиянием кислородной терапии электрической активности коры головного мозга. Все эти факты убедительно доказывают величайшую ценность оксигенотерапии как одного из способов, применяемых при комплексном лечении пневмонии.
В раннем детском возрасте под влиянием кислорода в первую очередь изменяются показатели внешнего дыхания - дыхание урежается, делается более глубоким и ритмичным.
По наблюдениям А. Г. Дембо, уже через 5 минут после вдыхания кислорода можно обнаружить положительные сдвиги, т. е. увеличение легочных объемов, повышение насыщения кислородом артериальной крови и количества поглощаемого тканями кислорода; однако эти сдвиги не устойчивы и в среднем держатся 3-5 минут. Для более стойкого уменьшения гипоксемии, а тем более для ее ликвидации требуется более длительное время, определяемое, как говорилось выше, прежде всего клиническими наблюдениями.
Большинство отечественных педиатров в настоящее время отказалось от применения 100-процентного кислорода, но некоторые зарубежные клиницисты все же придерживаются этой концентрации при некоторых особенно тяжелых видах кислородной недостаточности. По Дотребанду, применение 100-процентного кислорода увеличивает содержание кислорода в крови на 15% и парциальное давление в тканях на 50%. Наряду с этим имеется ряд наблюдений и о вредном действии кислорода в чистом виде - возникновение дистрофических процессов в центральной нервной системы, главным образом при применении его под большим давлением.
Читать далее Лечение пневмонии у детей