Лечение малярии
У детей раннего возраста малярия может быть приобретенной или врожденной. Инкубационный период при приобретенной трехдневной малярии длится 10-14 дней; он несколько короче при тропической и наиболее продолжителен при четырехдневной малярии. При трехдневной малярии может наблюдаться длительный период инкубации, например с конца лета до ранней весны.
Малярия у маленьких детей проявляется атипично. Классическая триада приступа - озноб, жар и пот - наблюдается не всегда, отдельные компоненты приступа бывают недостаточно выражены или могут отсутствовать. Приступ не всегда начинается с высокого подъема температуры. Озноб у детей раннего возраста наблюдается редко, чаще всего отмечается цианоз, бледность, похолодание конечностей. Конец приступа не сопровождается профузным потом, иногда наблюдается лишь небольшая потливость на отдельных частях тела - голове, шее.
Во время приступа может наблюдаться бледность или цианоз, рвота, понос, потеря аппетита, беспокойство, судороги. При трехдневной малярии у детей чаше наблюдаются ежедневные приступы, которые в среднем длятся от 2 до 16 часов. Приступы, наблюдающиеся через день,- более короткие. У одних и тех же больных приступы могут быть различной длительности и возникать в различные часы; температура остается иногда только субфебрильной.
При малярии у детей могут поражаться все органы и системы.
У маленьких детей иногда наблюдается наличие сыпи. Сыпь может быть геморрагической, петехиальной, реже пятнистой. Излюбленная локализация сыпи - живот и область подреберий. После исчезновения сыпи пигментации и шелушения не отмечается. Некоторые авторы указывали на существование бронхитов и пневмоний малярийной этиологии. По новейшим данным установлено, что возбудителем этих пневмоний в большинстве случаев является пневмококк. Со стороны сердца часто отмечается нечистый первый тон, систолический шум у верхушки и у основания сердца; кровяное давление понижено. После выздоровления эти явления быстро исчезают, что говорит об отсутствии органического поражения клапанов.
При малярии иногда отмечаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде рвоты, диспепсического стула. Жидкий, частый стул со слизью и зеленью, наблюдающийся иногда при малярии, почти во всех случаях вызван дизентерийной инфекцией.
При малярии нередко наблюдается лихорадочная альбуминурия, которая носит преходящий характер. Изменения со стороны почек при малярии наступают обычно через определенный промежуток времени (2-3 недели), после приступов, реже одновременно с приступом. В случаях, когда имеется бурная интоксикация, изменения, со стороны почек появляются рано. У маленьких детей отмечаются пиелиты и редко гломерулонефриты. Значительные общие отеки чаще всего являются безбелковыми и вызываются гипопротеинемией за счет низкого содержания альбуминов в крови.
Чаще всего поражаются селезенка и печень, их увеличение иногда отмечается не сразу, а только при появлении повторных приступов.
Увеличение селезенки при малярии у детей - очень показательный объективный признак. Во время первых приступов селезенка не пальпируется или же незначительно увеличена; во время повторных приступов она увеличивается, консистенция ее становится более плотной, в особенности если приступы не прекращаются и вовремя не начато специфическое лечение. С прекращением приступов размер селезенки и ее плотность уменьшаются. При тропической малярии селезенка остается увеличенной и может достигать огромных размеров и большой плотности. У детей, очевидно, нет параллелизма между увеличением печени и селезенки. Увеличение печени и селезенки обусловливается гиперплазией ретикуло-эндотелиальной системы.
При малярии у детей наблюдаются большие изменения крови. С первых же дней заболевания отмечается колоссальное разрушение эритроцитов в результате гемолиза, и снижение процента гемоглобина. Число эритроцитов в тяжелых, запущенных случаях у нелеченных или плохо леченных детей достигает 1 000 000-2 000гемоглобин снижается до 20-30%. Таким образом, развивается анемия, которая иногда является ранним признаком малярии. У больных со свежей формой малярии снижение количества эритроцитов и гемоглобина выражено более резко, чем у больных с рецидивами. Очень часто отмечается полихроматофилия, наличие нормобластов. Со стороны белой крови отмечается лейкопения, довольно резко выраженная как при первичной малярии, так и при рецидивах. В первые дни заболевания в период озноба нередко наблюдается лейкоцитоз, главным образом нейтрофильный. После приступа число нейтрофилов уменьшается, развивается лейкопения, нейтропения со сдвигом влево.
Во время приступов наблюдается незначительное уменьшение количества эозинофилов. После окончания лечения, в период реконвалесценции, наблюдается эозиофилия. Лимфоцитоз и моноцитоз являются при малярии только относительными, поэтому диагностическое значение, которое им раньше приписывалось, можно считать сомнительным.
Реакция оседания эритроцитов при всех видах малярии ускорена. Чем меньше количество эритроцитов и гемоглобина, тем резче выражено ее ускорение. Эта реакция не является специфической и имеет только прогностическое значение. Под влиянием лечения реакция оседания эритроцитов снижается, но медленно, и может оставаться ускоренной в течение длительного времени.
Функциональные расстройства со стороны нервной системы встречаются при малярии довольно часто, реже наблюдаются органические изменения. Тяжелые приступы малярии могут вызвать ряд менингеальных симптомов, которые исчезают после падения температуры. Менингеальные симптомы могут встречаться при всех формах малярии. Для таких случаев характерна сильная общая интоксикация, затемнение сознания, бред, беспокойство, расширение зрачков, гиперестезия кожи, судороги, симптом Кернига, повышение сухожильных рефлексов. Иногда наблюдается картина менингоэнцефалита. Все эти симптомы, очевидно, вызваны действием малярийного токсина на центральную нервную систему.
Коматозная форма малярии, которая вызывает наиболее тяжелое поражение центральной нервной системы при тропической малярии, редко наблюдается у детей раннего возраста. Чаще у детей встречается молниеносная, или гипертоксическая, форма при трехдневной малярии.
Гипертоксическая, или молниеносная, форма трехдневной малярии характеризуется внезапным появлением головной боли, сонливости, судорог, рвоты, болей в животе, резкой слабости. Эта форма малярии наблюдается главным образом весной в средней полосе и чаще всего приводит к внезапной смерти больного. Заболевают этой формой малярии дети, болевшие в предыдущем году, которых совсем не лечили или же лечили плохо. Случаи гипертоксической, или молниеносной, формы трехдневной малярии наблюдаются и при первичных проявлениях этого заболевания.
Врожденная малярия. При врожденной малярии плазмодии могут проникнуть в организм ребенка через плаценту и пуповину во время беременности и родов из крови больной малярией матери. Внутриутробная малярия протекает более тяжело, губительно действует на плод и вызывает задержку развития, увеличение печени и селезенки, а иногда и смерть. В первые дни после рождения в крови ребенка могут быть обнаружены плазмодии, отмечается также повышение температуры, недостаточный вес.
Малярия, приобретенная во время родов, протекает значительно легче. Дети родятся доношенными и полноценными. Иногда спустя несколько недель повышается температура, появляются изменения со стороны крови, увеличивается печень и селезенка. Дети, больные врожденной малярией, болеют чаще; сопутствующие заболевания протекают у них тяжелее. Смертность среди таких детей выше. Для того чтобы решить вопрос в каждом отдельном случае, имеем ли мы дело с врожденной малярией, необходимо учесть сроки рождения, сроки нахождения паразитов и сезонные данные (исключающие возможность заражения через комара), приступы у матери во время беременности, перед родами и после родов. Кроме того, для правильной постановки диагноза врожденной малярии играет роль нахождение паразитов одной формы одновременно у матери во время беременности или после родов и у новорожденного в первые дни его жизни.
При малярии у детей наблюдаются ранние и поздние рецидивы и паразитоносительство. Рецидивы, наступающие в ближайшее время после первых приступов, называются ранними. Рецидивы, наступающие после более или менее длительного безлихорадочного периода, называются поздними. Большинство рецидивов возникает в первый год заболевания. При ранних и поздних рецидивах наблюдаются те же клинические проявления, что и при первичной малярии. При паразитоносительстве клинические симптомы и повышение температуры отсутствуют.
Диагноз. Малярия является тяжелой болезнью, поэтому диагноз ее должен быть поставлен возможно раньше. Учитывая, что у маленьких детей не всегда имеется типичная клиническая картина, для распознавания малярии обязателен микроскопический способ исследования. Наличие паразитов в крови является подтверждением диагноза малярии. Мазки и толстую каплю у больных малярией можно брать во всякое время дня и приступа, так как в крови больного малярией всегда имеются паразиты.
В диагностических целях кровь нужно брать до начала лечения. Для установления диагноза необходим тщательный анамнез и систематическое измерение температуры.
Наблюдения последних лет показали, что длительность заболевания трехдневной малярией составляет 18-20 месяцев, тропической - 9-11 месяцев. Существовавшее раньше мнение, что малярийная инфекция длится много лет и что малярия не поддается излечению, оказалось неправильным, так как рецидивы малярии смешивали с повторными заражениями (реинфекция). В малярийных местностях можно заражаться малярией по нескольку раз, так как малярия не дает стойкого иммунитета.
Лечение. Лечение больных малярией специфическое. Оно должно быть начато возможно раньше, как только установлен диагноз, ибо каждый больной малярией является источником инфекции.
Лечение не ограничивается только купированием приступа. Необходимо проводить его в течение длительного срока, так как при таком методе лечения уменьшается процент рецидивов. Больные должны получать химиотерапевтические препараты в достаточной дозировке.
Основная роль в борьбе с той или иной инфекцией принадлежит, конечно, макроорганизму.
Поэтому лечение больных малярией не должно быть только медикаментозным.
Наиболее употребительные препараты. Акрихин. Акрихин - краска акридинового ряда. Это желтый кристаллический порошок, горький на вкус. Акрихин является шизонтоцидным средством. Он быстро всасывается даже при приеме внутрь. Максимальная концентрация акрихина в крови отмечается через полчаса; через 24 часа в крови его уже нет. Акрихин откладывается в легких, печени, селезенке, почках и стенках тонких кишок. Выделяется он с фекалиями и мочой в течение 18 дней от начала лечения.
Почти у всех больных, принимающих акрихин в течение 3-5 дней, наблюдается желтое окрашивание кожных покровов, которое обычно держится несколько недель. Акрихиновая желтуха не дает окраски склер.
При передозировке наблюдаются симптомы возбуждения, сменяющиеся иногда симптомами депрессии. Акрихиновые психоневрозы быстро проходят.
Употребляется акрихин не только внутрь, но и в виде внутримышечных инъекций.
При назначении внутрь детям в возрасте до одного года акрихин дают из расчета 0,001 на месяц жизни два раза в сутки, от 1 года до 8 лет включительно - из расчета 0,01 на год жизни два раза в сутки, от 8 до 12 лет - по 0,1 два раза в сутки.
Ниже приводится схема лечения акрихином (при употреблении внутрь и внутримышечно) больных трехдневной, четырехдневной и тропической малярией.
Для внутримышечных инъекций применяют двусолянокислый очищенный акрихин, который легко растворяется в воде. Раствор акрихина для инъекций готовят следующим образом: 4 г двусолянокислого акрихина в порошке растворяют в 100 мл дистиллированной воды, фильтруют и стерилизуют текучим паром на водяной бане в течение 30 минут. При правильной стерилизации раствор остается прозрачным и годен для применения в течение 2 недель. Стерильный 4°/о раствор акрихина вводят внутримышечно.
При тяжелой форме малярии необходимо возможно раньше начинать лечение в виде внутримышечных инъекций акрихина. В первый день нужно ввести внутримышечно половину суточной дозы, а остальное количество акрихина - спустя 6-8 часов; на 2-й и 3-й день акрихин вводят внутримышечно в два приема. На 4-й и 5-й день первого цикла лечения акрихин дают внутрь в обычной дозировке. Акрихин противопоказан при заболеваниях печени и почек немалярийной этиологии и у лиц со слабым типом нервной системы.
Примечание. При втором варианте лечения суточную дозу акрихина удваивают только в первый день первого цикла лечения и дают в два приема, а затем, применяют обычную дозировку.
Хинин. Хинин применяют главным образом в виде солей: солянокислой, двусолянокислой и сернокислой. Соли хинина сказывают действие на бесполые формы паразитов всех видов малярии. Дети переносят хинин хорошо. Концентрация хинина в крови после внутримышечного введения максимальная через 15 минут; через 3 часа остаются только следы его.
Около 25-30% хинина выводится с мочой, 70-75% адсорбируется тканями (печень, селезенка, легкие, сердце, почки, надпочечники, мышцы, мозг). Механизм действия хинина при малярии окончательно не выяснен. Некоторые авторы считают, что хинин оказывает паразитоцидное действие на плазмодии, другие же полагают, что хинин адсорбируется эритроцитами и они становятся недоступными для паразитов. Молодые формы паразитов не внедряются в эти эритроциты и гибнут в жидкой части крови. При повышенной чувствительности к хинину (идиосинкразия) наблюдаются рвота, понос, боли в подложечной области, раздражение почек, альбуминурия, гематурия, гемотлобинурия. Лучше всего поддается лечению хинином трехдневная форма малярии, труднее - четырехдневная и тропическая. Применение хинина у маленьких детей затруднительно из-за его горького вкуса, поэтому иногда применяется Euchinin- эйхинин - дериват хинина. Этот препарат является почти безвкусным, его дозировка должна быть в -2 раза выше, чем дозировка хинина, иначе лечение не даст эффекта. В тяжелых случаях малярии этот препарат мало эффективен.
В настоящее время применяется прерывистый метод лечения хинином. Детям в возрасте до 1 года хинин дают в сутки из расчета 0,01 на месяц жизни, т. е. столько сантиграммов, сколько месяцев ребенку; детям в возрасте от 1 года до 10 лет - по 0,1 на год жизни, т. е. столько дециграммов в сутки, сколько ребенку лет; от 10 до 15 лет - по 1,0 в сутки. Суточное количество хинина дают в два приема.
При тяжелой форме малярии для инъекций можно употреблять следующие растворы хинина: 1) 25-50% раствор двусолянокислого хинина; 2) хинопирин (солянокислого хинина 3,0, антипирина 2,0, дистиллированной воды 6,0).
Растворы хинина оказывают сильное раздражающее местное действие, поэтому их надо вводить с физиологическим раствором глубоко в подкожную клетчатку.
Хинин не следует вводить в прямую кишку в виде клизм, так как при таком методе введения в кровь поступает недостаточное его количество. Ввиду того что в настоящее время широкое применение акрихина показало большую его эффективность по сравнению с хинином, последний назначают только при лечении упорных рецидивов малярии путем чередования курсов лечения акрихином с курсом лечения хинином в чистом виде или в сочетании с плазмоцидом.
Плазмоцид. Плазмоцид - оранжево-желтый кристаллический порошок, нерастворимый в воде, почти лишенный вкуса. Плазмоцид действует на половые формы всех видов малярии. При передозировке он влияет главным образом на сосудистую систему глаз, нервные элементы сетчатки и зрительный нерв и вызывает атрофию зрительного нерва.
Плазмоцид при приеме внутрь появляется в моче в неизмененном виде в ничтожном количестве. Он употребляется в сочетании с акрихиком или хинином и дается внутрь одновременно с ними. Лечение плазмоцидом с акрихином или хинином проводится по указанным выше схемам. Детям в возрасте до 2 лет плазмоцид не назначается. Плазмоцид назначают только в сочетании с акрихином или хинином.
Вне эпидемического сезона, а также в немалярийных местностях назначение плазмоцида необязательно.
Противопоказания к назначению плазмоцида: 1) поражения зрительного нерва и сетчатки; 2) наличие органических заболеваний центральной нервной системы; 3) заболевания печени и почек; 4) тяжелые расстройства сердечно-сосудистой системы.
Суточная доза должна быть дана в два приема.
Бигумаль. Бигумаль - противомалярийный препарат. Бигумаль представляет собой мелкий белый кристаллический порошок, без запаха, горький на вкус. Этот препарат не токсичен, не окрашивает кожных покровов. Бигумаль действует на бесполые формы малярийных плазмодиев. При приеме внутрь он быстро всасывается. Около 40-45% бигумаля выделяется с мочой, следы бигумаля появляются в моче через 30 минут после приема. По окончании лечения бигумаль обнаруживается в моче еще в течение 4-5 дней. Наибольшее количество бигумаля задерживается в толстой кишке, печени, селезенке, легких, почках, коже. Побочные явления при приеме бигумаля наблюдаются редко; они заключаются в появлении в периферической крови нейтрофильных миелоцитов, которые быстро исчезают; иногда наблюдается тошнота. Противопоказаний к назначению бигумаля не существует. Бигумаль является наиболее ценным средством для лечения больных тропической малярией. При тропической малярии бигумаль оказывает полное терапевтическое действие. Лечение ограничивается пятидневным циклом. При трехдневной малярии бигумаль также назначают в течение 5 дней; он дает лечебный эффект, но не предупреждает появление рецидивов, которые наблюдаются в довольно большом проценте случаев. Поэтому для предупреждения рецидивов необходимо после первого пятидневного цикла продолжать лечение бигумалем в течение всего эпидемического сезона в дозировке, соответствующей возрасту, один раз в неделю, причем суточная доза дается в один прием.
Суточную дозу бигумаля назначают в два приема.
Исходя из указанной выше возможной длительности малярийной инфекции и отсутствия препаратов, обеспечивающих радикальное излечение (безрецидивное течение), разработана система профилактических мероприятий в отношении больных малярией. В настоящее время для предупреждения рецидивов и паразитоносительства пользуются методом общественной химиопрофилактики. Этот метод дает также возможность предупредить заражение комаров и тем самым дальнейшее распространение малярии среди здоровых. Общественная химиопрофилактика проводится по окончании систематического курса лечения малярии, в течение всего эпидемического сезона. С этой целью назначают акрихин с плазмоцидом в течение 2 дней подряд с пятидневным перерывом всем больным, выявленным в текущем году и переболевшим малярией в прошедшем году. Весной следующего года дети, болевшие малярией в предыдущем эпидемическом сезоне, получают противорецидивное лечение.
Противорецидивное лечение проводится по схемам, установленным для систематического лечения акрихином, т. е. три цикла лечения акрихином: первый - 5 дней подряд, а второй и третий - по 3 дня подряд с перерывами в 10 дней между циклами.
Суточная доза акрихина при противорецидивном лечении и при проведении общественной химиопрофилактики акрихином с плазмоцидом снижается на '/з и равняется % лечебной суточной дозы для ребенка данного возраста. Суточная доза при проведении противорецидивного лечения и химиопрофилактики может быть дана в один прием.
При малярии, так же как при всякой другой инфекции, существенную роль играет правильная организация внешней среды, пребывание на открытом воздухе, полноценное питание, витамины, переливание крови, гемотерапия.
Все эти факторы способствуют стимуляции эмоционального тонуса и улучшают течение малярийного процесса.
Борьба с малярией в яслях и домах ребенка должна проводиться особенно тщательно, так как малярия является тяжелым заболеванием для маленьких детей. Правильный выбор места для летнего пребывания детей имеет большое значение. Дома, в которых летом живут дети, должны быть расположены в местах, удаленных от заболоченных местностей. Противопоказанным является расположение детского учреждения в селении со значительно пораженным малярией населением или в непосредственной близости от него.
Одним из наиболее эффективных методов борьбы с малярией в настоящее время является применение инсектицидных средств длительного действия, как ДДТ. Обработка жилых помещений с помощью ДДТ должна быть проведена до приезда детей в лечебно-оздоровительные учреждения.
Там, где не проводится обработка помещений препаратами ДДТ, в целях защиты жилых помещений от залета в них комаров необходимо организовать засетчивание окон металлической сеткой или марлей. При наличии крытых террас или веранд, служащих местом вечернего и ночного пребывания детей, они должны быть засетчены, причем выход из террасы желательно иметь только через комнаты.
Заболевание малярией в прошлом и в настоящее время не должно служить противопоказанием к вывозу детей, однако необходимо провести лечение детей до выезда. В марте врач яслей или дома ребенка должен провести обследование на малярию намеченного к вывозу детского коллектива. С этой целью, кроме осмотра, необходимо собрать анамнез о заболевании малярией в предыдущем году. Исследование крови (толстая капля) производится у всех подозрительных на малярию.
Все выявленные больные с острыми клиническими проявлениями малярии или паразитами в крови подвергаются тотчас же систематическому лечению. Наблюдение за всеми больными и подозрительными на малярию детьми должно проводиться путем периодического клинического обследования (2-3 раза в месяц).
Дети с рецидивами малярии, а также впервые заболевшие должны быть подвергнуты на месте полному курсу лечения по указанной выше схеме.
При наличии тяжелых клинических проявлений малярии ребенок должен быть немедленно госпитализирован в ближайшую больницу.
Малярия у маленьких детей проявляется атипично. Классическая триада приступа - озноб, жар и пот - наблюдается не всегда, отдельные компоненты приступа бывают недостаточно выражены или могут отсутствовать. Приступ не всегда начинается с высокого подъема температуры. Озноб у детей раннего возраста наблюдается редко, чаще всего отмечается цианоз, бледность, похолодание конечностей. Конец приступа не сопровождается профузным потом, иногда наблюдается лишь небольшая потливость на отдельных частях тела - голове, шее.
Во время приступа может наблюдаться бледность или цианоз, рвота, понос, потеря аппетита, беспокойство, судороги. При трехдневной малярии у детей чаше наблюдаются ежедневные приступы, которые в среднем длятся от 2 до 16 часов. Приступы, наблюдающиеся через день,- более короткие. У одних и тех же больных приступы могут быть различной длительности и возникать в различные часы; температура остается иногда только субфебрильной.
При малярии у детей могут поражаться все органы и системы.
У маленьких детей иногда наблюдается наличие сыпи. Сыпь может быть геморрагической, петехиальной, реже пятнистой. Излюбленная локализация сыпи - живот и область подреберий. После исчезновения сыпи пигментации и шелушения не отмечается. Некоторые авторы указывали на существование бронхитов и пневмоний малярийной этиологии. По новейшим данным установлено, что возбудителем этих пневмоний в большинстве случаев является пневмококк. Со стороны сердца часто отмечается нечистый первый тон, систолический шум у верхушки и у основания сердца; кровяное давление понижено. После выздоровления эти явления быстро исчезают, что говорит об отсутствии органического поражения клапанов.
При малярии иногда отмечаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде рвоты, диспепсического стула. Жидкий, частый стул со слизью и зеленью, наблюдающийся иногда при малярии, почти во всех случаях вызван дизентерийной инфекцией.
При малярии нередко наблюдается лихорадочная альбуминурия, которая носит преходящий характер. Изменения со стороны почек при малярии наступают обычно через определенный промежуток времени (2-3 недели), после приступов, реже одновременно с приступом. В случаях, когда имеется бурная интоксикация, изменения, со стороны почек появляются рано. У маленьких детей отмечаются пиелиты и редко гломерулонефриты. Значительные общие отеки чаще всего являются безбелковыми и вызываются гипопротеинемией за счет низкого содержания альбуминов в крови.
Чаще всего поражаются селезенка и печень, их увеличение иногда отмечается не сразу, а только при появлении повторных приступов.
Увеличение селезенки при малярии у детей - очень показательный объективный признак. Во время первых приступов селезенка не пальпируется или же незначительно увеличена; во время повторных приступов она увеличивается, консистенция ее становится более плотной, в особенности если приступы не прекращаются и вовремя не начато специфическое лечение. С прекращением приступов размер селезенки и ее плотность уменьшаются. При тропической малярии селезенка остается увеличенной и может достигать огромных размеров и большой плотности. У детей, очевидно, нет параллелизма между увеличением печени и селезенки. Увеличение печени и селезенки обусловливается гиперплазией ретикуло-эндотелиальной системы.
При малярии у детей наблюдаются большие изменения крови. С первых же дней заболевания отмечается колоссальное разрушение эритроцитов в результате гемолиза, и снижение процента гемоглобина. Число эритроцитов в тяжелых, запущенных случаях у нелеченных или плохо леченных детей достигает 1 000 000-2 000гемоглобин снижается до 20-30%. Таким образом, развивается анемия, которая иногда является ранним признаком малярии. У больных со свежей формой малярии снижение количества эритроцитов и гемоглобина выражено более резко, чем у больных с рецидивами. Очень часто отмечается полихроматофилия, наличие нормобластов. Со стороны белой крови отмечается лейкопения, довольно резко выраженная как при первичной малярии, так и при рецидивах. В первые дни заболевания в период озноба нередко наблюдается лейкоцитоз, главным образом нейтрофильный. После приступа число нейтрофилов уменьшается, развивается лейкопения, нейтропения со сдвигом влево.
Во время приступов наблюдается незначительное уменьшение количества эозинофилов. После окончания лечения, в период реконвалесценции, наблюдается эозиофилия. Лимфоцитоз и моноцитоз являются при малярии только относительными, поэтому диагностическое значение, которое им раньше приписывалось, можно считать сомнительным.
Реакция оседания эритроцитов при всех видах малярии ускорена. Чем меньше количество эритроцитов и гемоглобина, тем резче выражено ее ускорение. Эта реакция не является специфической и имеет только прогностическое значение. Под влиянием лечения реакция оседания эритроцитов снижается, но медленно, и может оставаться ускоренной в течение длительного времени.
Функциональные расстройства со стороны нервной системы встречаются при малярии довольно часто, реже наблюдаются органические изменения. Тяжелые приступы малярии могут вызвать ряд менингеальных симптомов, которые исчезают после падения температуры. Менингеальные симптомы могут встречаться при всех формах малярии. Для таких случаев характерна сильная общая интоксикация, затемнение сознания, бред, беспокойство, расширение зрачков, гиперестезия кожи, судороги, симптом Кернига, повышение сухожильных рефлексов. Иногда наблюдается картина менингоэнцефалита. Все эти симптомы, очевидно, вызваны действием малярийного токсина на центральную нервную систему.
Коматозная форма малярии, которая вызывает наиболее тяжелое поражение центральной нервной системы при тропической малярии, редко наблюдается у детей раннего возраста. Чаще у детей встречается молниеносная, или гипертоксическая, форма при трехдневной малярии.
Гипертоксическая, или молниеносная, форма трехдневной малярии характеризуется внезапным появлением головной боли, сонливости, судорог, рвоты, болей в животе, резкой слабости. Эта форма малярии наблюдается главным образом весной в средней полосе и чаще всего приводит к внезапной смерти больного. Заболевают этой формой малярии дети, болевшие в предыдущем году, которых совсем не лечили или же лечили плохо. Случаи гипертоксической, или молниеносной, формы трехдневной малярии наблюдаются и при первичных проявлениях этого заболевания.
Врожденная малярия. При врожденной малярии плазмодии могут проникнуть в организм ребенка через плаценту и пуповину во время беременности и родов из крови больной малярией матери. Внутриутробная малярия протекает более тяжело, губительно действует на плод и вызывает задержку развития, увеличение печени и селезенки, а иногда и смерть. В первые дни после рождения в крови ребенка могут быть обнаружены плазмодии, отмечается также повышение температуры, недостаточный вес.
Малярия, приобретенная во время родов, протекает значительно легче. Дети родятся доношенными и полноценными. Иногда спустя несколько недель повышается температура, появляются изменения со стороны крови, увеличивается печень и селезенка. Дети, больные врожденной малярией, болеют чаще; сопутствующие заболевания протекают у них тяжелее. Смертность среди таких детей выше. Для того чтобы решить вопрос в каждом отдельном случае, имеем ли мы дело с врожденной малярией, необходимо учесть сроки рождения, сроки нахождения паразитов и сезонные данные (исключающие возможность заражения через комара), приступы у матери во время беременности, перед родами и после родов. Кроме того, для правильной постановки диагноза врожденной малярии играет роль нахождение паразитов одной формы одновременно у матери во время беременности или после родов и у новорожденного в первые дни его жизни.
При малярии у детей наблюдаются ранние и поздние рецидивы и паразитоносительство. Рецидивы, наступающие в ближайшее время после первых приступов, называются ранними. Рецидивы, наступающие после более или менее длительного безлихорадочного периода, называются поздними. Большинство рецидивов возникает в первый год заболевания. При ранних и поздних рецидивах наблюдаются те же клинические проявления, что и при первичной малярии. При паразитоносительстве клинические симптомы и повышение температуры отсутствуют.
Диагноз. Малярия является тяжелой болезнью, поэтому диагноз ее должен быть поставлен возможно раньше. Учитывая, что у маленьких детей не всегда имеется типичная клиническая картина, для распознавания малярии обязателен микроскопический способ исследования. Наличие паразитов в крови является подтверждением диагноза малярии. Мазки и толстую каплю у больных малярией можно брать во всякое время дня и приступа, так как в крови больного малярией всегда имеются паразиты.
В диагностических целях кровь нужно брать до начала лечения. Для установления диагноза необходим тщательный анамнез и систематическое измерение температуры.
Наблюдения последних лет показали, что длительность заболевания трехдневной малярией составляет 18-20 месяцев, тропической - 9-11 месяцев. Существовавшее раньше мнение, что малярийная инфекция длится много лет и что малярия не поддается излечению, оказалось неправильным, так как рецидивы малярии смешивали с повторными заражениями (реинфекция). В малярийных местностях можно заражаться малярией по нескольку раз, так как малярия не дает стойкого иммунитета.
Лечение. Лечение больных малярией специфическое. Оно должно быть начато возможно раньше, как только установлен диагноз, ибо каждый больной малярией является источником инфекции.
Лечение не ограничивается только купированием приступа. Необходимо проводить его в течение длительного срока, так как при таком методе лечения уменьшается процент рецидивов. Больные должны получать химиотерапевтические препараты в достаточной дозировке.
Основная роль в борьбе с той или иной инфекцией принадлежит, конечно, макроорганизму.
Поэтому лечение больных малярией не должно быть только медикаментозным.
Наиболее употребительные препараты. Акрихин. Акрихин - краска акридинового ряда. Это желтый кристаллический порошок, горький на вкус. Акрихин является шизонтоцидным средством. Он быстро всасывается даже при приеме внутрь. Максимальная концентрация акрихина в крови отмечается через полчаса; через 24 часа в крови его уже нет. Акрихин откладывается в легких, печени, селезенке, почках и стенках тонких кишок. Выделяется он с фекалиями и мочой в течение 18 дней от начала лечения.
Почти у всех больных, принимающих акрихин в течение 3-5 дней, наблюдается желтое окрашивание кожных покровов, которое обычно держится несколько недель. Акрихиновая желтуха не дает окраски склер.
При передозировке наблюдаются симптомы возбуждения, сменяющиеся иногда симптомами депрессии. Акрихиновые психоневрозы быстро проходят.
Употребляется акрихин не только внутрь, но и в виде внутримышечных инъекций.
При назначении внутрь детям в возрасте до одного года акрихин дают из расчета 0,001 на месяц жизни два раза в сутки, от 1 года до 8 лет включительно - из расчета 0,01 на год жизни два раза в сутки, от 8 до 12 лет - по 0,1 два раза в сутки.
Ниже приводится схема лечения акрихином (при употреблении внутрь и внутримышечно) больных трехдневной, четырехдневной и тропической малярией.
Для внутримышечных инъекций применяют двусолянокислый очищенный акрихин, который легко растворяется в воде. Раствор акрихина для инъекций готовят следующим образом: 4 г двусолянокислого акрихина в порошке растворяют в 100 мл дистиллированной воды, фильтруют и стерилизуют текучим паром на водяной бане в течение 30 минут. При правильной стерилизации раствор остается прозрачным и годен для применения в течение 2 недель. Стерильный 4°/о раствор акрихина вводят внутримышечно.
При тяжелой форме малярии необходимо возможно раньше начинать лечение в виде внутримышечных инъекций акрихина. В первый день нужно ввести внутримышечно половину суточной дозы, а остальное количество акрихина - спустя 6-8 часов; на 2-й и 3-й день акрихин вводят внутримышечно в два приема. На 4-й и 5-й день первого цикла лечения акрихин дают внутрь в обычной дозировке. Акрихин противопоказан при заболеваниях печени и почек немалярийной этиологии и у лиц со слабым типом нервной системы.
Примечание. При втором варианте лечения суточную дозу акрихина удваивают только в первый день первого цикла лечения и дают в два приема, а затем, применяют обычную дозировку.
Хинин. Хинин применяют главным образом в виде солей: солянокислой, двусолянокислой и сернокислой. Соли хинина сказывают действие на бесполые формы паразитов всех видов малярии. Дети переносят хинин хорошо. Концентрация хинина в крови после внутримышечного введения максимальная через 15 минут; через 3 часа остаются только следы его.
Около 25-30% хинина выводится с мочой, 70-75% адсорбируется тканями (печень, селезенка, легкие, сердце, почки, надпочечники, мышцы, мозг). Механизм действия хинина при малярии окончательно не выяснен. Некоторые авторы считают, что хинин оказывает паразитоцидное действие на плазмодии, другие же полагают, что хинин адсорбируется эритроцитами и они становятся недоступными для паразитов. Молодые формы паразитов не внедряются в эти эритроциты и гибнут в жидкой части крови. При повышенной чувствительности к хинину (идиосинкразия) наблюдаются рвота, понос, боли в подложечной области, раздражение почек, альбуминурия, гематурия, гемотлобинурия. Лучше всего поддается лечению хинином трехдневная форма малярии, труднее - четырехдневная и тропическая. Применение хинина у маленьких детей затруднительно из-за его горького вкуса, поэтому иногда применяется Euchinin- эйхинин - дериват хинина. Этот препарат является почти безвкусным, его дозировка должна быть в -2 раза выше, чем дозировка хинина, иначе лечение не даст эффекта. В тяжелых случаях малярии этот препарат мало эффективен.
В настоящее время применяется прерывистый метод лечения хинином. Детям в возрасте до 1 года хинин дают в сутки из расчета 0,01 на месяц жизни, т. е. столько сантиграммов, сколько месяцев ребенку; детям в возрасте от 1 года до 10 лет - по 0,1 на год жизни, т. е. столько дециграммов в сутки, сколько ребенку лет; от 10 до 15 лет - по 1,0 в сутки. Суточное количество хинина дают в два приема.
При тяжелой форме малярии для инъекций можно употреблять следующие растворы хинина: 1) 25-50% раствор двусолянокислого хинина; 2) хинопирин (солянокислого хинина 3,0, антипирина 2,0, дистиллированной воды 6,0).
Растворы хинина оказывают сильное раздражающее местное действие, поэтому их надо вводить с физиологическим раствором глубоко в подкожную клетчатку.
Хинин не следует вводить в прямую кишку в виде клизм, так как при таком методе введения в кровь поступает недостаточное его количество. Ввиду того что в настоящее время широкое применение акрихина показало большую его эффективность по сравнению с хинином, последний назначают только при лечении упорных рецидивов малярии путем чередования курсов лечения акрихином с курсом лечения хинином в чистом виде или в сочетании с плазмоцидом.
Плазмоцид. Плазмоцид - оранжево-желтый кристаллический порошок, нерастворимый в воде, почти лишенный вкуса. Плазмоцид действует на половые формы всех видов малярии. При передозировке он влияет главным образом на сосудистую систему глаз, нервные элементы сетчатки и зрительный нерв и вызывает атрофию зрительного нерва.
Плазмоцид при приеме внутрь появляется в моче в неизмененном виде в ничтожном количестве. Он употребляется в сочетании с акрихиком или хинином и дается внутрь одновременно с ними. Лечение плазмоцидом с акрихином или хинином проводится по указанным выше схемам. Детям в возрасте до 2 лет плазмоцид не назначается. Плазмоцид назначают только в сочетании с акрихином или хинином.
Вне эпидемического сезона, а также в немалярийных местностях назначение плазмоцида необязательно.
Противопоказания к назначению плазмоцида: 1) поражения зрительного нерва и сетчатки; 2) наличие органических заболеваний центральной нервной системы; 3) заболевания печени и почек; 4) тяжелые расстройства сердечно-сосудистой системы.
Суточная доза должна быть дана в два приема.
Бигумаль. Бигумаль - противомалярийный препарат. Бигумаль представляет собой мелкий белый кристаллический порошок, без запаха, горький на вкус. Этот препарат не токсичен, не окрашивает кожных покровов. Бигумаль действует на бесполые формы малярийных плазмодиев. При приеме внутрь он быстро всасывается. Около 40-45% бигумаля выделяется с мочой, следы бигумаля появляются в моче через 30 минут после приема. По окончании лечения бигумаль обнаруживается в моче еще в течение 4-5 дней. Наибольшее количество бигумаля задерживается в толстой кишке, печени, селезенке, легких, почках, коже. Побочные явления при приеме бигумаля наблюдаются редко; они заключаются в появлении в периферической крови нейтрофильных миелоцитов, которые быстро исчезают; иногда наблюдается тошнота. Противопоказаний к назначению бигумаля не существует. Бигумаль является наиболее ценным средством для лечения больных тропической малярией. При тропической малярии бигумаль оказывает полное терапевтическое действие. Лечение ограничивается пятидневным циклом. При трехдневной малярии бигумаль также назначают в течение 5 дней; он дает лечебный эффект, но не предупреждает появление рецидивов, которые наблюдаются в довольно большом проценте случаев. Поэтому для предупреждения рецидивов необходимо после первого пятидневного цикла продолжать лечение бигумалем в течение всего эпидемического сезона в дозировке, соответствующей возрасту, один раз в неделю, причем суточная доза дается в один прием.
Суточную дозу бигумаля назначают в два приема.
Исходя из указанной выше возможной длительности малярийной инфекции и отсутствия препаратов, обеспечивающих радикальное излечение (безрецидивное течение), разработана система профилактических мероприятий в отношении больных малярией. В настоящее время для предупреждения рецидивов и паразитоносительства пользуются методом общественной химиопрофилактики. Этот метод дает также возможность предупредить заражение комаров и тем самым дальнейшее распространение малярии среди здоровых. Общественная химиопрофилактика проводится по окончании систематического курса лечения малярии, в течение всего эпидемического сезона. С этой целью назначают акрихин с плазмоцидом в течение 2 дней подряд с пятидневным перерывом всем больным, выявленным в текущем году и переболевшим малярией в прошедшем году. Весной следующего года дети, болевшие малярией в предыдущем эпидемическом сезоне, получают противорецидивное лечение.
Противорецидивное лечение проводится по схемам, установленным для систематического лечения акрихином, т. е. три цикла лечения акрихином: первый - 5 дней подряд, а второй и третий - по 3 дня подряд с перерывами в 10 дней между циклами.
Суточная доза акрихина при противорецидивном лечении и при проведении общественной химиопрофилактики акрихином с плазмоцидом снижается на '/з и равняется % лечебной суточной дозы для ребенка данного возраста. Суточная доза при проведении противорецидивного лечения и химиопрофилактики может быть дана в один прием.
При малярии, так же как при всякой другой инфекции, существенную роль играет правильная организация внешней среды, пребывание на открытом воздухе, полноценное питание, витамины, переливание крови, гемотерапия.
Все эти факторы способствуют стимуляции эмоционального тонуса и улучшают течение малярийного процесса.
Борьба с малярией в яслях и домах ребенка должна проводиться особенно тщательно, так как малярия является тяжелым заболеванием для маленьких детей. Правильный выбор места для летнего пребывания детей имеет большое значение. Дома, в которых летом живут дети, должны быть расположены в местах, удаленных от заболоченных местностей. Противопоказанным является расположение детского учреждения в селении со значительно пораженным малярией населением или в непосредственной близости от него.
Одним из наиболее эффективных методов борьбы с малярией в настоящее время является применение инсектицидных средств длительного действия, как ДДТ. Обработка жилых помещений с помощью ДДТ должна быть проведена до приезда детей в лечебно-оздоровительные учреждения.
Там, где не проводится обработка помещений препаратами ДДТ, в целях защиты жилых помещений от залета в них комаров необходимо организовать засетчивание окон металлической сеткой или марлей. При наличии крытых террас или веранд, служащих местом вечернего и ночного пребывания детей, они должны быть засетчены, причем выход из террасы желательно иметь только через комнаты.
Заболевание малярией в прошлом и в настоящее время не должно служить противопоказанием к вывозу детей, однако необходимо провести лечение детей до выезда. В марте врач яслей или дома ребенка должен провести обследование на малярию намеченного к вывозу детского коллектива. С этой целью, кроме осмотра, необходимо собрать анамнез о заболевании малярией в предыдущем году. Исследование крови (толстая капля) производится у всех подозрительных на малярию.
Все выявленные больные с острыми клиническими проявлениями малярии или паразитами в крови подвергаются тотчас же систематическому лечению. Наблюдение за всеми больными и подозрительными на малярию детьми должно проводиться путем периодического клинического обследования (2-3 раза в месяц).
Дети с рецидивами малярии, а также впервые заболевшие должны быть подвергнуты на месте полному курсу лечения по указанной выше схеме.
При наличии тяжелых клинических проявлений малярии ребенок должен быть немедленно госпитализирован в ближайшую больницу.