Лечение дифтерита и дифтеритного расстройства сердечной деятельности


В тяжелых случаях дифтерита не может считаться противоаргументом то, что больному предварительно уже была введена лошадиная или бычья сыворотка. Повторное введение чужеродных белков в 8-дневный срок после первого впрыскивания не сопровождается опасностью. Если же больной получал чужеродную сыворотку раньше, то вводя сыворотку по методу Безредки, опасность может быть сведена до минимума (0,1 мл сыворотки вводится внутрикожно, через час вводится 1 мл подкожно, и если не наступает гиперергическая реакция, то еще через час вводится все количество). Если при введении дробных доз наступает местная гиперергическая реакция, то введение дробных доз повторяется 2-3 раза и только затем вводится полное количество. Нужно всегда иметь под рукой раствор адреналина, и при сверхчувствительности вместе с сывороткой можно ввести больному подкожно 0,1 мл 1%-ного раствора адреналина. Значительно препятствовало распространению лечения большими дозами сыворотки то обстоятельство, что многие врачи вводили в надежде на быстрый эффект антитоксическую сыворотку внутривенно и в таких случаях наблюдали тяжелые осложнения. Вводить сыворотку в сосуд излишне, потому что введенная в мышцу сыворотка всасывается за несколько минут.

Наряду со специфическим лечением антитоксином, но не вместо него, следует давать до исчезновения местных симптомов также и пенициллин: в зависимости от возраста, веса тела ребенка и от тяжести болезни по 500 000-1 000 000 единиц в день.

К общему лечению относится еще и длительный сон или успокоение больного в первые 2-3 дня злокачественного дифтерита. При помощи больших доз барбитуратов, соответственно возрасту, больной содержится в состоянии полусна, и этим понижается чрезмерная возбудимость центральной нервной системы и ее действия на кровообращение.

Нужно позаботиться о регулярном обеспечении организма жидкостью и витаминами, если нужно, то внутривенным введением жидкости или длительным капельным вливанием. Из витаминов первостепенное значение имеет дача витаминов С, В и К. Диета должна в первые дни быть богатой калориями, жидкой, и только позже следует переходить на кашицеобразную пищу. В зависимости от состояния больного на протяжении более или менее продолжительного времени нужно избегать всех раздражающих, вздувающих или трудно перевариваемых блюд.

Терапия сердечных изменений и расстройств кровообращения определяется временем наступления и характером изменений, а также состоянием равновесия кровообращения. При назначении лечения нужно опираться на знание патологии, потому что каждый больной и каждая болезнь требует лечения, соответствующего данному моменту и патологическим процессам.
 
Лечение острой недостаточности венечного кровообращения проводится согласно специфическому лечению.

Лечение в ранней стадии, связанной с анатомическими изменениями и характеризуемой повышенной возбудимостью, требует очень большой осмотрительности. Если кровообращение вполне компенсировано, но имеется состояние чрезмерной возбудимости, то следует попытаться воздействовать на это состояние седативными препаратами, внутривенным введением 10 мл 20%-ного раствора декстрозы и дачей витамина В1. Если клиническая картина характеризуется изменениями проводящей системы, то следует особое внимание уделять тому, чтобы в компенсированном состоянии опрометчивым применением наперстянки или строфантина не усилить еще больше расстройства функции сердца. Особенно опасной при дифтерите является малейшая доза наперстянки при самых легких расстройствах атриовентрикулярной проводимости. Гетеротопное образование импульсов само по себе - если оно не ухудшает работоспособности сердца - не требует специального лечения и исчезает обычно вместе с исчезновением воспалительных изменений в сердце.

Если в этой стадии появляются симптомы сердечной недостаточности, то лечение проводится на основании принципов, применяемых при лечении миокардита. Переносимость тяжело больной сердечной мышцы по отношению к гликозидам значительно понижена по сравнению с толерантностью здорового сердца, и уже упомянутое состояние возбуждения сердца может в связи с лечением наперстянкой еще больше усиливаться. Именно поэтому при недостаточности кровообращения, наступающей в этой стадии, мы стараемся небольшими дозами строфантина (0,05-0,1 мг в один раз) повысить силу сердца. Если эта доза недостаточная, то следует не повышать разовую дозу, а - в случае надобности - вводить ее по 2 раза в день. В качестве растворителя применяется 5-10 мл физиологического раствора поваренной соли или 5-10%-ного раствора глюкозы. Для улучшения кровообращения можно вводить внутривенно кардиазол, корамин, коредиол, а в случае хорошего периферического кровообращения - внутримышечно камфорное масло. Это лечение можно проводить в случае надобности в течение 1 - 2 недель без перерыва, но под постоянным электрокардиографическим контролем. Если нельзя сделать электрокардиограмму, то рекомендуется после 4-5-дневного введения строфантина делать перерыв на 3-4 дня. Лечение наперстянкой при декомпенсации в этой стадии не имеет смысла, потому что наперстянка повышает в большей степени, чем строфантин, возбудимость второстепенных и третьестепенных центров и без того сверх возбудимого сердца. Лечение дополняется витаминами и, возможно, гормоном коры надпочечников. При составлении диеты следует придерживаться вышесказанного. Введение жидкости ограничивается лишь тогда, если у больного имеются отеки. Регулярное испражнение следует обеспечить клизмами, но никогда не применением слабительных. От метеоризма ребенку следует давать после еды животный уголь. Нужно позаботиться о полном покое больного.

Ребенка следует, по крайней мере в течение 6 недель держать на строгом постельном режиме и ни в коем случае не позволять ему вставать до тех пор, пока клинические симптомы заболевания сердца не исчезли полностью. Излечение основной болезни не дает права позволить больному встать раньше потому что сердечная болезнь обычно продолжается месяцами после самого дифтерита. Осторожное, постепенное вставание можно начать только тогда, если работоспособность сердца безупречная, если его расширение исчезло, на электрокардиограмме исчезли патологические симптомы, указывающие на гипоксию, или если изменения QRS - Р- Q, вызванные рубцами, в течение нескольких недель фиксированные и теперь уже указывают не на острое воспаление, а на излечение при помощи рубца. Фиксированные изменения ЭКГ (прочное удлинение отрезка PQ, блокада ножек Тавара и т. д.) после исчезновения клинических симптомов сами по себе уже не являются причиной дальнейшего «лечения» ребенка.

Терапия изменений поздней стадии происходит по другим принципам. Рубцевание, наступающее после гибели вещества сердечной мышцы и интерстициальной воспалительной клеточной пролиферации, и развитие компенсирующей гипертрофии сохранившихся мышечных волокон занимают месяцы. Больной должен оставаться в постели до тех пор, пока его сердце функционально опять становится безупречным. Ему разрешается вставать только тогда, если под влиянием движения учащение пульса не большее чем в норме, если сердце уже не расширено, кровообращение нормальное, самочувствие безупречное. Полная нормализация электрокардиограммы не может быть критерием для того, чтобы больному разрешить встать. Хотя патологические отклонения отрезка ST и зубца Т должны исчезнуть перед тем, как ребенку разрешается вставать, но электрокардиографические признаки расстройств образования и проведения импульсов могут при наличии рубцов при хорошей работоспособности сердца сохраняться годами или на всю жизнь. Разволокнение,узловатость комплекса QRS изменение направления отдельных векторов могут быть прочными, и после окончания воспалительных явлений они сами по себе уже не означают заболевания сердца. На исчезновение воспалительных явлений указывают, наряду с клиническим излечением, также и нормализация РОЭ, и количество лейкоцитов. Терапия на этом этапе болезни похожа на терапию при дегенерации миокарда. Больному назначается в течение долгого времени интермиттирующее лечение наперстянкой. Лечение наперстянкой дополняется дачей 3 раза в день по 5 мг витамина Bl, комплекса витаминов В и 3 раза в день по 100 мг витамина С. Если экстрасистолии нет, то можно ожидать хорошего эффекта от введения 1-3 раза в день по 0,5-1,5 мг азотнокислого стрихнина. Наряду со строгим постельным режимом, продолжающимся неделями и месяцами, нужно большое внимание уделять регулированию образа жизни ребенка. Ему назначается легкая, бедная шлаками диета. Запрещается дача блюд, содержащих чрезмерное количество экстрактивных веществ, а также пищевых продуктов, вызывающих нежелаемое раздражение (бульон, мясные соусы, колбаса, салами, русский чай, кофе, алкогольные и углекислые напитки).

При декомпенсации кровообращения нужно попытаться восстановить компенсацию по возможности применением строфантина. Вместо лечения наперстянкой следует непременно применять интермиттирующее лечение строфантином тогда, если время атриовентрикулярного проведения удлинено или если декомпенсация появляется при малой частоте пульса.

По крайней мере на один год после клинического излечения следует запретить занятие спортом, систематическую тренировку, восхождение на гору, продолжительные экскурсии и всякое занятие, связанное напряженным физическим трудом. Такие больные должны в течение долгого времени оставаться под постоянным надзором врача. Если по истечении года у больного нет жалоб, он может считаться излеченным даже в том случае, если при помощи тонких методов исследований можно установить признаки, указывающие на наличие рубцов. В этих случаях подход такой же, как это было изложено в главе, рассматривавшей вопрос относительно рубцов в миокарде. Остаточные явления на ЭКГ сопровождают ребенка в течение всей его жизни.

У взрослых, если терапевт собирает анамнез не с должной тщательностью или если он не знаком с дифтерийными сердечными изменениями и с их последствиями, эти явления со стороны ЭКГ могут ввести его в заблуждение и привести к неправильным выводам.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: