Лечение токсикозов у детей
Токсикоз всегда требует экстренной и динамичной терапии, успех которой зависит от этапного и комплексного подхода. Характер и объем лечения определяются ведущими патогенетическими механизмами, лежащими в основе токсического состояния.
Ключом к терапии генерализованной реакции является решение следующих задач: нормализации тонуса периферических сосудов для предотвращения прогрессирования метаболических и неврологических расстройств; воздействия на интракапиллярные нарушения для улучшения реологии крови, профилактики и лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания; профилактики и лечения тканевой гипоксии, дефицита энергетических ресурсов и их последствий в виде отека-набухания мозга, острой надпочечниковой недостаточности и др.
При локализации патологического процесса в лечении преобладает принцип синдромной терапии: коррекция водно-электролитных расстройств при кишечном токсикозе, терапия острой почечной недостаточности при гемолитико-уремическом синдроме и острой печеночной недостаточности при токсикозе Рея.
Обязательным компонентом лечения токсикоза должна быть этиотропная (антибиотики, сульфаниламиды, противогриппозный и антистафилококковый гамма-глобулин и другие препараты) и противовоспалительная терапия.
Одним из основных факторов, определяющих успех терапии, является ее раннее начало.
Анализ исходов лечения в реанимационных отделениях детей, доставленных туда педиатрическими бригадами «скорой помощи», показал следующее. Исход лечения в большей мере зависел от того, насколько рано оно начиналось. Было проанализировано состояние 138 детей при благоприятном исходе лечения и 77 больных с летальным исходом (все в первые 48 ч после начала лечения). Лечение было начато педиатрическими бригадами в первые 2 ч после возникновения угрожающего состояния у выживших в 19% и умерших только в 1% всех случаев. Аналогичное лечение в первые 6 ч началось у выживших в 62% и умерших только в 13%.
Наоборот, лечение позже 6 ч было начато у умерших в 87% и выживших - только в 38%, позже 8 ч - у умерших в 70%, а у выживших только в 24% и позже 10 ч у умерших в 57 %, а у выживших только в 14%.
Всего из числа доставленных в реанимационные отделения детей с токсикозом в период генерализованной реакции умерло около 10%.
Опыт работы педиатрической службы станции «Скорой помощи» и городского педиатрического реанимационно-консультативного центра свидетельствует о необходимости выделения в лечении токсикоза 3 этапов: догоспитального в условиях «Скорой» и «Неотложной помощи», госпитального в соматическом или инфекционном отделении и госпитального - в реанимационном центре. Эту этапность диктует принцип преемственности и последовательности терапии.
В догоспитальном периоде начинают нейровегетативную блокаду, использование сосудорасширяющих средств, первую помощь при декомпенсации кровообращения и дыхания. В зависимости от тяжести состояния и при наличии соответствующих служб больной госпитализируется либо в соматическое или инфекционное отделение, либо непосредственно в отделения реанимации и интенсивной терапии. В соматическом и инфекционном отделениях к терапии догоспитального этапа присоединяют дезинтоксикационное, регидратационное и этиотропное лечение, в реанимационном отделении наряду с этими мероприятиями проводят терапию декомпенсации функций жизненно важных органов и систем и внепочечные методы дезинтоксикации.
Для этапного лечения решающее значение приобретает правильная сортировка потока больных. Для этой цели нами совместно с сотрудниками Межведомственной научно-практической проблемной лаборатории «АСУ в педиатрии» ГУЗЛ и работниками Детской городской больницы № 1, а также педиатрической подстанцией «Скорой помощи» продолжена работа, начатая ранее. Были созданы формализованные истории болезни (ФИБ) для диагностики тяжести угрожающих состояний на догоспитальном и госпитальном этапах.
Для практического внедрения формализованной оценки тяжести состояния больных введена специальная организационная структура - Детский городской реанимационный консультативный центр (ДГРКЦ). ДГРКЦ включает специальное реанимационное отделение Детской городской больницы № 1; две реанимационно-консультативные машины «скорой помощи», укомплектованные реанимационно-консультативными бригадами; специальный телефонный канал связи с отдельной диспетчерской службой. Диспетчер-реаниматолог ведет учет и дистанционное интенсивное наблюдение по формализованным историям болезни всех тяжелых больных в соматических и. инфекционных стационарах, не имеющих собственной реанимационной службы. При поступлении в эти стационары больных с угрожаемым состоянием II степени заполняют формализованную историю болезни и сведения о нем передают в ДГРКЦ, где заполняется дубликат.
После первого сообщения о больном в ДГРКЦ врач стационара обязан каждые 8 ч сообщать в центр сумму диагностических коэффициентов и значение количественных признаков у поставленного под наблюдение больного. По этим данным врач стационара и дежурный реаниматолог ДГРКЦ совместно принимают решение о необходимости присылки в стационар реанимационно-консультативной бригады. Бригада осуществляет интенсивную терапию на месте либо переводит больного в реанимационное отделение. Если больной оставлен в соматическом или инфекционном стационаре, то в дальнейшем за ним продолжают дистанционное интенсивное наблюдение.
Для выяснения эффективности новой организационной формы работы первоначально все соматические и инфекционные стационары были разделены на 2 группы: включенные и не включенные в систему РКЦ. Анализ, проведенный через 3 года, показал, что летальность в системе ДГРКЦ-АСУ стала в 1,5 раза ниже, чем в контрольных стационарах. В настоящее время в систему ДГРКЦ-АСУ включены все педиатрические стационары города, не имеющие реанимационной службы. Дополнительный эффект работы системы сказался в виде концентрации сведений о больных, быстрым накоплением опыта их лечения и единообразованием подхода на всех этапах терапии. Знание основных задач терапии, а также возможность правильной сортировки больных позволяют централизованно использовать весь комплекс терапевтических мероприятий. Он включает в себя патогенетическую терапию и ликвидацию важнейших патологических синдромов.
Подробно о лечении токсикоза в статьях Патогенетическая терапия токсикоза и Инфузионная терапия токсикоза
Ключом к терапии генерализованной реакции является решение следующих задач: нормализации тонуса периферических сосудов для предотвращения прогрессирования метаболических и неврологических расстройств; воздействия на интракапиллярные нарушения для улучшения реологии крови, профилактики и лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания; профилактики и лечения тканевой гипоксии, дефицита энергетических ресурсов и их последствий в виде отека-набухания мозга, острой надпочечниковой недостаточности и др.
При локализации патологического процесса в лечении преобладает принцип синдромной терапии: коррекция водно-электролитных расстройств при кишечном токсикозе, терапия острой почечной недостаточности при гемолитико-уремическом синдроме и острой печеночной недостаточности при токсикозе Рея.
Обязательным компонентом лечения токсикоза должна быть этиотропная (антибиотики, сульфаниламиды, противогриппозный и антистафилококковый гамма-глобулин и другие препараты) и противовоспалительная терапия.
Одним из основных факторов, определяющих успех терапии, является ее раннее начало.
Анализ исходов лечения в реанимационных отделениях детей, доставленных туда педиатрическими бригадами «скорой помощи», показал следующее. Исход лечения в большей мере зависел от того, насколько рано оно начиналось. Было проанализировано состояние 138 детей при благоприятном исходе лечения и 77 больных с летальным исходом (все в первые 48 ч после начала лечения). Лечение было начато педиатрическими бригадами в первые 2 ч после возникновения угрожающего состояния у выживших в 19% и умерших только в 1% всех случаев. Аналогичное лечение в первые 6 ч началось у выживших в 62% и умерших только в 13%.
Наоборот, лечение позже 6 ч было начато у умерших в 87% и выживших - только в 38%, позже 8 ч - у умерших в 70%, а у выживших только в 24% и позже 10 ч у умерших в 57 %, а у выживших только в 14%.
Всего из числа доставленных в реанимационные отделения детей с токсикозом в период генерализованной реакции умерло около 10%.
Опыт работы педиатрической службы станции «Скорой помощи» и городского педиатрического реанимационно-консультативного центра свидетельствует о необходимости выделения в лечении токсикоза 3 этапов: догоспитального в условиях «Скорой» и «Неотложной помощи», госпитального в соматическом или инфекционном отделении и госпитального - в реанимационном центре. Эту этапность диктует принцип преемственности и последовательности терапии.
В догоспитальном периоде начинают нейровегетативную блокаду, использование сосудорасширяющих средств, первую помощь при декомпенсации кровообращения и дыхания. В зависимости от тяжести состояния и при наличии соответствующих служб больной госпитализируется либо в соматическое или инфекционное отделение, либо непосредственно в отделения реанимации и интенсивной терапии. В соматическом и инфекционном отделениях к терапии догоспитального этапа присоединяют дезинтоксикационное, регидратационное и этиотропное лечение, в реанимационном отделении наряду с этими мероприятиями проводят терапию декомпенсации функций жизненно важных органов и систем и внепочечные методы дезинтоксикации.
Для этапного лечения решающее значение приобретает правильная сортировка потока больных. Для этой цели нами совместно с сотрудниками Межведомственной научно-практической проблемной лаборатории «АСУ в педиатрии» ГУЗЛ и работниками Детской городской больницы № 1, а также педиатрической подстанцией «Скорой помощи» продолжена работа, начатая ранее. Были созданы формализованные истории болезни (ФИБ) для диагностики тяжести угрожающих состояний на догоспитальном и госпитальном этапах.
Для практического внедрения формализованной оценки тяжести состояния больных введена специальная организационная структура - Детский городской реанимационный консультативный центр (ДГРКЦ). ДГРКЦ включает специальное реанимационное отделение Детской городской больницы № 1; две реанимационно-консультативные машины «скорой помощи», укомплектованные реанимационно-консультативными бригадами; специальный телефонный канал связи с отдельной диспетчерской службой. Диспетчер-реаниматолог ведет учет и дистанционное интенсивное наблюдение по формализованным историям болезни всех тяжелых больных в соматических и. инфекционных стационарах, не имеющих собственной реанимационной службы. При поступлении в эти стационары больных с угрожаемым состоянием II степени заполняют формализованную историю болезни и сведения о нем передают в ДГРКЦ, где заполняется дубликат.
После первого сообщения о больном в ДГРКЦ врач стационара обязан каждые 8 ч сообщать в центр сумму диагностических коэффициентов и значение количественных признаков у поставленного под наблюдение больного. По этим данным врач стационара и дежурный реаниматолог ДГРКЦ совместно принимают решение о необходимости присылки в стационар реанимационно-консультативной бригады. Бригада осуществляет интенсивную терапию на месте либо переводит больного в реанимационное отделение. Если больной оставлен в соматическом или инфекционном стационаре, то в дальнейшем за ним продолжают дистанционное интенсивное наблюдение.
Для выяснения эффективности новой организационной формы работы первоначально все соматические и инфекционные стационары были разделены на 2 группы: включенные и не включенные в систему РКЦ. Анализ, проведенный через 3 года, показал, что летальность в системе ДГРКЦ-АСУ стала в 1,5 раза ниже, чем в контрольных стационарах. В настоящее время в систему ДГРКЦ-АСУ включены все педиатрические стационары города, не имеющие реанимационной службы. Дополнительный эффект работы системы сказался в виде концентрации сведений о больных, быстрым накоплением опыта их лечения и единообразованием подхода на всех этапах терапии. Знание основных задач терапии, а также возможность правильной сортировки больных позволяют централизованно использовать весь комплекс терапевтических мероприятий. Он включает в себя патогенетическую терапию и ликвидацию важнейших патологических синдромов.
Подробно о лечении токсикоза в статьях Патогенетическая терапия токсикоза и Инфузионная терапия токсикоза