Острая недостаточность надпочечников при токсикозе
Острая недостаточность надпочечников (ОНН) - наиболее злокачественный вариант течения периода генерализованной реакции. R. Waterhouse в 1911 г. и С. Friderichsen в 1918 г. подробно описали клинику ОНН на фоне генерализованной инфекции, которая вошла в литературу под названием синдрома Уотерхауса-Фридериксена (синоним: адреналовый геморрагический синдром, молниеносная пурпура). ОНН характерна для гипертоксических форм менингококкового сепсиса, но достаточно часто встречается и при другой инфекционной патологии. Помимо менингококцемии, острая недостаточность надпочечников, по нашим наблюдениям, была у 2,4 % больных с токсикозами, требовавшими реанимационной помощи. Этот вариант токсикоза чаще всего сопутствует сочетанной вирусной инфекции, особенно когда одним из возбудителей является вирус гриппа. В анамнезе больного в подобных случаях всегда имеется сочетание нескольких прогностически неблагоприятных факторов риска. По нашим данным, острая недостаточность надпочечников чаще возникает у детей первых 6 мес. жизни, гипотрофиков и при повторном заболевании с интервалом 8-10 дней.
Симптомы. В клиническом течении синдрома Уотерхауса-Фридериксена выделяют 3 периода: продромальный, разгар токсикоза и период обратного развития. Разгар токсикоза по степени тяжести классифицируют с учетом ведущей роли гемодинамических расстройств.
Шок при острая недостаточности надпочечников может быть 3 степеней: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный в зависимости от состояния центральной гемодинамики.
Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу респираторного заболевания, реже - ангины. Родители ребенка обращают внимание на изменение окраски кожных покровов. На фоне быстро нарастающей температуры и нерезко выраженных неврологических расстройств (вялость, отказ от еды) бросается в глаза бледность ребенка. В течение 2-3 ч на коже нижних конечностей (чаще), живота, передней грудной клетки появляются темно-синие пятна по типу экхимозов или звездчатой и геморрагической сыпи.
Разгар токсикоза характеризуется быстрой динамикой трех основных синдромов: недостаточность кровообращения, неврологические расстройства и геморрагический синдром. Ухудшение состояния совпадает с развитием сосудистого коллапса. Уровень артериального давления катастрофически (иногда в течение получаса) снижается ниже порогового. Прогрессивно возрастает частота пульса - 180-240 ударов в 1 мин. Гипертермия сменяется гипотермией.
Степень неврологических расстройств соответствует недостаточности кровообращения. До момента развития декомпенсированной артериальной гипотонии типичны сомнолентность и сопор, которые быстро переходят в кому, нередко сопровождаются судорогами.
Наиболее яркий внешний признак разгара заболевания - кожно-геморрагический синдром. Экхимозы и особенно звездчатая геморрагическая сыпь на бледной коже являются патогномоничными для клиники острой недостаточности надпочечников. Сыпь не исчезает при надавливании. Экхимозы быстро увеличиваются, сливаются один с другим и в течение часа распространяются по всему телу больного. У ряда больных преобладает геморрагически-некротическая сыпь.
К концу 1-го часа артериальной гипотензии появляются другие признаки тромбогеморрагического синдрома: рвота «кофейной гущей», макрогематурия и кровоточивость из мест инъекций при прогрессировании кожно-геморрагического синдрома. Экссудативно-некротическое поражение интимы сосудов, тромбозы, кровоизлияния в них могут вызвать некроз отдельных участков тела, кончика носа, гангрену пальцев с распространением на всю конечность, что нередко требует хирургического вмешательства (ампутация руки, кисти, стопы или всей конечности). В последующем присоединяются симптомы почечно-печеночной и дыхательной недостаточности. Клиническая картина, благодаря своевременной и адекватной терапии, может протекать менее злокачественно, в других наблюдениях острая недостаточность надпочечников не успевала развиться полностью, так как смерть наступала от прогрессирующего коллапса. При ОНН, возникшей при менингококцемии с поражением мозговых оболочек, в клинике наряду с признаками недостаточности надпочечников доминируют менингеальные симптомы. При люмбальной пункции гнойный ликвор вытекает под давлением, содержит при посеве менингококк. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость гранулоцитов, увеличенная СОЭ.
На фоне развернутой клинической картины острой недостаточности надпочечников при лабораторном обследовании выявляют: дисэлектролитемию, снижение ОЦК, некомпенсированный метаболический ацидоз, признаки II-III стадии тромбогеморрагического синдрома, признаки почечной недостаточности, гипогликемию, снижение уровня кортикостероидов крови, изменение ЭКГ.
Изменение электролитного состава свойственно для острой недостаточности надпочечников и проявляется гипонатриемией, гипохлоремией, гиперкалиемией. В связи со снижением ОЦП повышаются гематокрит и общий белок. Уровень остаточного азота и мочевины нарастает как в результате олигурии, так и вследствие гемоконцентрации при гипонатриемии и гипохлоремии. Характерно также наличие метаболического ацидоза. В клиническом анализе крови выявляют относительную полицитемию, увеличенное количество эозинофилов и лимфоцитов. При прогрессировании клиники тромбогеморрагического синдрома, сопровождающегося кровотечением, диагностируется постгеморрагическая анемия.
Данные коагулограммы и параметров ТЭГ и коагулографа изменяются соответственно стадии тромбогеморрагического синдрома. Отмечается резкое снижение кортикостероидов крови. Данные ЭКГ обычно отражают изменения в сердце и его проводящей системе соответственно тяжести гиперкалиемии.
Дифференциальную диагностику у грудных детей часто приходится проводить с ОНН при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма). При этом признаки острой недостаточности надпочечников возникают на 2-3-й неделе жизни. Уже с рождения у них можно отметить симптомы недостаточности надпочечников в виде криза или более медленного нарастания: сонливость, вялость, отказ от еды, наличие необъяснимой рвоты, прогрессирующие признаки обезвоживания с явлениями сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, особенно в момент криза. В данном случае отличительными диагностическими признаками являются признаки вирилизации, гетеросексуальности у девочек (гипертрофированные большие половые губы, увеличенный клитор напоминает половой член без сформированной головки, часто имеется единый урогенитальный синус), а у мальчиков - макрогенитосомия, в более старшем возрасте - преждевременное половое созревание. Характерной является также гиперпигментация кожи, особенно при кризе. В моче увеличено количество 17-кетостероидов. Данные анамнеза указывают на наличие подобной клинической картины у других детей в семье или ближайших родственников, нередко с летальным исходом.
Острая недостаточность надпочечников при болезни Аддисона-Бирмера имеет сходную симптоматику с синдромом Уотерхауса-Фридериксена, однако анамнез, астения, адинамия, резкая мышечная слабость, гиперпигментация кожи (особенно вокруг сосков, ануса, генитальной области и слизистых оболочек) являются отличительными ее чертами.
Острая недостаточность надпочечников может проявляться при синдроме Шепарда (врожденная надпочечниковая ареактивность). Первые признаки болезни обычно обнаруживают у детей после года, и зависят они от низкой продукции глюкокортикоидов при нормальной выработке андрогенов и минералокортикоидов.
Криз при синдроме Шепарда может быть спровоцирован любыми факторами, но до его развития в анамнезе удается выделить наличие адинамии, общей слабости, диспепсических расстройств, постоянной гиперпигментации.
Острая недостаточность надпочечников может проявиться также при синдроме отмены кортикостероидов (резкая или даже постепенная отмена гормонов), так как функциональная неполноценность надпочечников сохраняется до 3-6 мес. Развитие приступа у таких детей обычно провоцируется ОВРИ. Для диагноза важен анамнез, указывающий на применение кортикостероидов, их отмену. Кроме того, всегда присутствуют признаки обострения основного заболевания.
Опорными пунктами для постановки диагноза синдрома Уотерхауса-Фридериксена являются:
1) внезапность заболевания или критическое ухудшение в состоянии уже больного ребенка;
2) быстрое повышение температуры до высоких цифр в течение короткого времени, прогрессирующее падение артериального давления и нарастание коллапса, кожно-геморрагического синдрома;
3) биохимические сдвиги, обусловленные любой острой недостаточности надпочечников: гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия (изменения ЭКГ - свойственные ей), метаболический ацидоз, гипогликемия, признаки гемоконцентрации и данные коагулограмм, соответствующие стадиям тромбогеморрагического синдрома.
Лечение острой недостаточности надпочечников проводят в 3 этапа.
Содержание лечебных мероприятий первого - реанимационного этапа зависит от степени недостаточности кровообращения и выраженности тромбогеморрагического синдрома. Программу лечения начинают с решения следующих неотложных задач: замещение дефицита кортикостероидных гормонов; восстановление и стабилизация центральной гемодинамики; борьба с обезвоживанием и восстановление ионного гомеостаза; борьба с инфекцией, комой.
Терапия должна быть следующей:
1. Введение кортикостероидов. При артериальном давлении ниже 8 кПа внутривенно вводят 8-10 мг/кг гидрокортизона. При более высоком уровне артериального давления необходимо внутривенно ввести гидрохлорид преднизолона, а внутримышечно - гидрокортизон.
2. Начать внутривенное вливание плазмы, альбумина, полиглюкина или других крупно- или среднемолекулярных плазмозаменителей. При отсутствии указанных препаратов следует воспользоваться 10-20 % раствором глюкозы из расчета 5 мл на 1 кг массы тела. В зависимости от выраженности дегидратации дозировка может быть увеличена до 7-10 мл на 1 кг массы тела. Начиная инфузионную терапию, каждые 15-20 мин проводить контрольные измерения артериального давления, частоты пульса и температуры тела. Все манипуляции должны проводиться крайне бережно, так как при движении могут быть сильное кровоизлияние в надпочечники и мгновенная смерть. При начинающейся стабилизации систолического артериального давления последующее назначение кортикостероидов можно проводить с интервалом в 4-6 ч.
3. При сохранении гипотензии, несмотря на вливание плазмозаменяющих растворов, необходимо наладить внутривенное капельное вливание сосудосуживающих средств. Растворы первоначально вводят со скоростью 40-60 капель в минуту, затем число капель увеличивают или уменьшают, добиваясь поддержания давления на нормальном уровне. На такой терапии артериальное давление следует измерять каждые 2-3 мин. Дозирование раствора сугубо индивидуальное. Когда есть возможность выбора сосудосуживающих препаратов, вместо норадреналина или мезатона применяют внутривенное капельное введение допамина.
При рефрактерной артериальной гипотонии необходимо повторить назначение кортикостероидов в прежней дозе. Обязательна коррекция метаболического ацидоза.
4. Для устранения энергетического, клеточного дефицита и трансминерализации внутривенно вводят 10 % раствор глюкозы с 7,5% хлоридом калия, инсулином и панангином. Во избежание осложнений в 100 мл глюкозы разводят не более 5 мл хлорида калия. Одномоментно вводят большие дозы аскорбиновой кислоты до 500 мг. Показаны витамины группы В, кокарбоксилаза.
5. Артериальная гипотония ниже 8 кПа в течение 1 ч требует перевода ребенка на искусственную вентиляцию легких.
6. Лечение геморрагического синдрома проводится в зависимости от стадии ДВС.
7. Сразу же по стабилизации артериального давления желательно проведение гемосорбции.
8. Учитывая развитие недостаточности надпочечников на фоне генерализованной инфекции, необходимо назначить антибиотики. Нет единого мнения относительно выбора антибиотика первого назначения. У больных, переносящих декомпенсированный шок, предпочтение следует отдать бактериостатическому антибиотику - левомицетину сукцинату. При субкомпенсированных состояниях показаны пенициллин или ампициллин. Обязательно введение гамма-глобулина.
В период интенсивной терапии тактические задачи остаются прежними: замещение дефицита кортикостероидных гормонов, терапия сосудистой недостаточности на фоне продолжающейся инфузионной терапии, мероприятия, направленные на борьбу с комой, инфекцией, туалет слизистой оболочки полости рта, профилактика реинфекций, контроль начинающегося восстановления функциональной недостаточности почек.
Кортикостероидная терапия на 2-е сутки проводится в той же дозировке.
Тактические задачи третьего - восстановительного - этапа примерно те же. Если намечается улучшение, то дозу гидрокортизона следует уменьшить, продолжая введение преднизолона до полного выведения из состояния острой надпочечниковой недостаточности.
Течение острой недостаточности надпочечников крайне неблагоприятное.
Симптомы. В клиническом течении синдрома Уотерхауса-Фридериксена выделяют 3 периода: продромальный, разгар токсикоза и период обратного развития. Разгар токсикоза по степени тяжести классифицируют с учетом ведущей роли гемодинамических расстройств.
Шок при острая недостаточности надпочечников может быть 3 степеней: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный в зависимости от состояния центральной гемодинамики.
Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу респираторного заболевания, реже - ангины. Родители ребенка обращают внимание на изменение окраски кожных покровов. На фоне быстро нарастающей температуры и нерезко выраженных неврологических расстройств (вялость, отказ от еды) бросается в глаза бледность ребенка. В течение 2-3 ч на коже нижних конечностей (чаще), живота, передней грудной клетки появляются темно-синие пятна по типу экхимозов или звездчатой и геморрагической сыпи.
Разгар токсикоза характеризуется быстрой динамикой трех основных синдромов: недостаточность кровообращения, неврологические расстройства и геморрагический синдром. Ухудшение состояния совпадает с развитием сосудистого коллапса. Уровень артериального давления катастрофически (иногда в течение получаса) снижается ниже порогового. Прогрессивно возрастает частота пульса - 180-240 ударов в 1 мин. Гипертермия сменяется гипотермией.
Степень неврологических расстройств соответствует недостаточности кровообращения. До момента развития декомпенсированной артериальной гипотонии типичны сомнолентность и сопор, которые быстро переходят в кому, нередко сопровождаются судорогами.
Наиболее яркий внешний признак разгара заболевания - кожно-геморрагический синдром. Экхимозы и особенно звездчатая геморрагическая сыпь на бледной коже являются патогномоничными для клиники острой недостаточности надпочечников. Сыпь не исчезает при надавливании. Экхимозы быстро увеличиваются, сливаются один с другим и в течение часа распространяются по всему телу больного. У ряда больных преобладает геморрагически-некротическая сыпь.
К концу 1-го часа артериальной гипотензии появляются другие признаки тромбогеморрагического синдрома: рвота «кофейной гущей», макрогематурия и кровоточивость из мест инъекций при прогрессировании кожно-геморрагического синдрома. Экссудативно-некротическое поражение интимы сосудов, тромбозы, кровоизлияния в них могут вызвать некроз отдельных участков тела, кончика носа, гангрену пальцев с распространением на всю конечность, что нередко требует хирургического вмешательства (ампутация руки, кисти, стопы или всей конечности). В последующем присоединяются симптомы почечно-печеночной и дыхательной недостаточности. Клиническая картина, благодаря своевременной и адекватной терапии, может протекать менее злокачественно, в других наблюдениях острая недостаточность надпочечников не успевала развиться полностью, так как смерть наступала от прогрессирующего коллапса. При ОНН, возникшей при менингококцемии с поражением мозговых оболочек, в клинике наряду с признаками недостаточности надпочечников доминируют менингеальные симптомы. При люмбальной пункции гнойный ликвор вытекает под давлением, содержит при посеве менингококк. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость гранулоцитов, увеличенная СОЭ.
На фоне развернутой клинической картины острой недостаточности надпочечников при лабораторном обследовании выявляют: дисэлектролитемию, снижение ОЦК, некомпенсированный метаболический ацидоз, признаки II-III стадии тромбогеморрагического синдрома, признаки почечной недостаточности, гипогликемию, снижение уровня кортикостероидов крови, изменение ЭКГ.
Изменение электролитного состава свойственно для острой недостаточности надпочечников и проявляется гипонатриемией, гипохлоремией, гиперкалиемией. В связи со снижением ОЦП повышаются гематокрит и общий белок. Уровень остаточного азота и мочевины нарастает как в результате олигурии, так и вследствие гемоконцентрации при гипонатриемии и гипохлоремии. Характерно также наличие метаболического ацидоза. В клиническом анализе крови выявляют относительную полицитемию, увеличенное количество эозинофилов и лимфоцитов. При прогрессировании клиники тромбогеморрагического синдрома, сопровождающегося кровотечением, диагностируется постгеморрагическая анемия.
Данные коагулограммы и параметров ТЭГ и коагулографа изменяются соответственно стадии тромбогеморрагического синдрома. Отмечается резкое снижение кортикостероидов крови. Данные ЭКГ обычно отражают изменения в сердце и его проводящей системе соответственно тяжести гиперкалиемии.
Дифференциальную диагностику у грудных детей часто приходится проводить с ОНН при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма). При этом признаки острой недостаточности надпочечников возникают на 2-3-й неделе жизни. Уже с рождения у них можно отметить симптомы недостаточности надпочечников в виде криза или более медленного нарастания: сонливость, вялость, отказ от еды, наличие необъяснимой рвоты, прогрессирующие признаки обезвоживания с явлениями сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, особенно в момент криза. В данном случае отличительными диагностическими признаками являются признаки вирилизации, гетеросексуальности у девочек (гипертрофированные большие половые губы, увеличенный клитор напоминает половой член без сформированной головки, часто имеется единый урогенитальный синус), а у мальчиков - макрогенитосомия, в более старшем возрасте - преждевременное половое созревание. Характерной является также гиперпигментация кожи, особенно при кризе. В моче увеличено количество 17-кетостероидов. Данные анамнеза указывают на наличие подобной клинической картины у других детей в семье или ближайших родственников, нередко с летальным исходом.
Острая недостаточность надпочечников при болезни Аддисона-Бирмера имеет сходную симптоматику с синдромом Уотерхауса-Фридериксена, однако анамнез, астения, адинамия, резкая мышечная слабость, гиперпигментация кожи (особенно вокруг сосков, ануса, генитальной области и слизистых оболочек) являются отличительными ее чертами.
Острая недостаточность надпочечников может проявляться при синдроме Шепарда (врожденная надпочечниковая ареактивность). Первые признаки болезни обычно обнаруживают у детей после года, и зависят они от низкой продукции глюкокортикоидов при нормальной выработке андрогенов и минералокортикоидов.
Криз при синдроме Шепарда может быть спровоцирован любыми факторами, но до его развития в анамнезе удается выделить наличие адинамии, общей слабости, диспепсических расстройств, постоянной гиперпигментации.
Острая недостаточность надпочечников может проявиться также при синдроме отмены кортикостероидов (резкая или даже постепенная отмена гормонов), так как функциональная неполноценность надпочечников сохраняется до 3-6 мес. Развитие приступа у таких детей обычно провоцируется ОВРИ. Для диагноза важен анамнез, указывающий на применение кортикостероидов, их отмену. Кроме того, всегда присутствуют признаки обострения основного заболевания.
Опорными пунктами для постановки диагноза синдрома Уотерхауса-Фридериксена являются:
1) внезапность заболевания или критическое ухудшение в состоянии уже больного ребенка;
2) быстрое повышение температуры до высоких цифр в течение короткого времени, прогрессирующее падение артериального давления и нарастание коллапса, кожно-геморрагического синдрома;
3) биохимические сдвиги, обусловленные любой острой недостаточности надпочечников: гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия (изменения ЭКГ - свойственные ей), метаболический ацидоз, гипогликемия, признаки гемоконцентрации и данные коагулограмм, соответствующие стадиям тромбогеморрагического синдрома.
Лечение острой недостаточности надпочечников проводят в 3 этапа.
Содержание лечебных мероприятий первого - реанимационного этапа зависит от степени недостаточности кровообращения и выраженности тромбогеморрагического синдрома. Программу лечения начинают с решения следующих неотложных задач: замещение дефицита кортикостероидных гормонов; восстановление и стабилизация центральной гемодинамики; борьба с обезвоживанием и восстановление ионного гомеостаза; борьба с инфекцией, комой.
Терапия должна быть следующей:
1. Введение кортикостероидов. При артериальном давлении ниже 8 кПа внутривенно вводят 8-10 мг/кг гидрокортизона. При более высоком уровне артериального давления необходимо внутривенно ввести гидрохлорид преднизолона, а внутримышечно - гидрокортизон.
2. Начать внутривенное вливание плазмы, альбумина, полиглюкина или других крупно- или среднемолекулярных плазмозаменителей. При отсутствии указанных препаратов следует воспользоваться 10-20 % раствором глюкозы из расчета 5 мл на 1 кг массы тела. В зависимости от выраженности дегидратации дозировка может быть увеличена до 7-10 мл на 1 кг массы тела. Начиная инфузионную терапию, каждые 15-20 мин проводить контрольные измерения артериального давления, частоты пульса и температуры тела. Все манипуляции должны проводиться крайне бережно, так как при движении могут быть сильное кровоизлияние в надпочечники и мгновенная смерть. При начинающейся стабилизации систолического артериального давления последующее назначение кортикостероидов можно проводить с интервалом в 4-6 ч.
3. При сохранении гипотензии, несмотря на вливание плазмозаменяющих растворов, необходимо наладить внутривенное капельное вливание сосудосуживающих средств. Растворы первоначально вводят со скоростью 40-60 капель в минуту, затем число капель увеличивают или уменьшают, добиваясь поддержания давления на нормальном уровне. На такой терапии артериальное давление следует измерять каждые 2-3 мин. Дозирование раствора сугубо индивидуальное. Когда есть возможность выбора сосудосуживающих препаратов, вместо норадреналина или мезатона применяют внутривенное капельное введение допамина.
При рефрактерной артериальной гипотонии необходимо повторить назначение кортикостероидов в прежней дозе. Обязательна коррекция метаболического ацидоза.
4. Для устранения энергетического, клеточного дефицита и трансминерализации внутривенно вводят 10 % раствор глюкозы с 7,5% хлоридом калия, инсулином и панангином. Во избежание осложнений в 100 мл глюкозы разводят не более 5 мл хлорида калия. Одномоментно вводят большие дозы аскорбиновой кислоты до 500 мг. Показаны витамины группы В, кокарбоксилаза.
5. Артериальная гипотония ниже 8 кПа в течение 1 ч требует перевода ребенка на искусственную вентиляцию легких.
6. Лечение геморрагического синдрома проводится в зависимости от стадии ДВС.
7. Сразу же по стабилизации артериального давления желательно проведение гемосорбции.
8. Учитывая развитие недостаточности надпочечников на фоне генерализованной инфекции, необходимо назначить антибиотики. Нет единого мнения относительно выбора антибиотика первого назначения. У больных, переносящих декомпенсированный шок, предпочтение следует отдать бактериостатическому антибиотику - левомицетину сукцинату. При субкомпенсированных состояниях показаны пенициллин или ампициллин. Обязательно введение гамма-глобулина.
В период интенсивной терапии тактические задачи остаются прежними: замещение дефицита кортикостероидных гормонов, терапия сосудистой недостаточности на фоне продолжающейся инфузионной терапии, мероприятия, направленные на борьбу с комой, инфекцией, туалет слизистой оболочки полости рта, профилактика реинфекций, контроль начинающегося восстановления функциональной недостаточности почек.
Кортикостероидная терапия на 2-е сутки проводится в той же дозировке.
Тактические задачи третьего - восстановительного - этапа примерно те же. Если намечается улучшение, то дозу гидрокортизона следует уменьшить, продолжая введение преднизолона до полного выведения из состояния острой надпочечниковой недостаточности.
Течение острой недостаточности надпочечников крайне неблагоприятное.