Акромегалия и гигантизм


Акромегалия и гипофизарный гигантизм представляют собой проявления гиперпродукции гормона роста, развивающейся обычно при эозинофильной аденоме гипофиза. Акромегалия характеризуется диспропорциональным ростом костей, мягких тканей и внутренних органов, гигантизм - чрезмерным ростом костей скелета в длину.

Методы и средства лечения. Выбор метода лечения. Лечение акромегалии и гигантизма у детей имеет целью торможение или полное прекращение избыточной продукции гормона роста различными методами, ликвидацию опухолевого гипофизарного синдрома (если он существует) и коррекцию других эндокринных нарушений, в частности инсулярного аппарата, надпочечников, щитовидной и половых желез. Лечение заболевания должно быть комплексным, включающим хирургический, гормональный, а при необходимости и лучевой методы, причем главным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство. В настоящее время следует считать признанным принцип раннего хирургического лечения.

Консервативное лечение. Лучевая терапия межуточно-гипофизарной области при акромегалии проводится с целью непосредственного воздействия угнетающими дозами рентгеновых лучей на церебрально-гипофизарный комплекс, которому акромегалия обязана своим происхождением.

При отсутствии прямых указаний на опухоль гипофиза (нормальные размеры турецкого седла), когда изменения наблюдаются преимущественно в межуточном мозгу, а в гипофизе имеет место лишь гиперплазия эозинофильных клеток, облучению подвергается межуточно-гипофизарная область со стороны трех полей (двух височных и одного лобного) с интервалом в 1-2 дня. Разовые дозы 50-60 рад, суммарные дозы 500-600 рад. Физико-технические условия рентгенотерапии: напряжение 180 кВ, сила тока 15 ма, фильтр 1 мм меди + 1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние - 40 см, размер поля - 6х7 см.
 
Если в основе акромегалии лежит опухоль гипофиза (чаще всего эозинофильная аденома передней доли гипофиза), лечение следует проводить большими дозами рентгеновых лучей. Считается, что эозинофильные клетки гипофиза в достаточной мере чувствительны к ионизирующей радиации. Наиболее эффективным методом рентгенотерапии является долговременно-дробное облучение. Облучение проводится ежедневно, с 4 полей (2 височных, лобного и теменного). Размер полей 3х4 см, физико-технические условия рентгенотерапии: напряжение 180 кВ, сила тока 15 ма, кожно-фокусное расстояние 40-60 см (лучше 60 см)г фильтр - тяжелый.

Разовые дозы - 80-100 рад (начинать облучение с 25 рад, далее 40 и 60 рад); суммарная (курсовая) доза 1800-2500 рад.

Большие дозы рентгеновых лучей нередко ведут к адинамии, головным болям, рвоте и плохому самочувствию, которое наблюдается в большинстве случаев после первых двух-трех сеансов. Однако эти явления нерезко выражены и, как правило, не требуют изменения доз и сроков. Появление признаков гипертензии требует увеличения интервалов между сеансами и проведения дегидратационной терапии (фуросемид по 1 таблетке 2-3 раза в неделю).

Курсы рентгенотерапии иногда повторяются с интервалом от 4 до 6 месяцев.

При общем хорошем состоянии ребенка и при возрасте больного не менее 12-14 лет, можно провести методику интенсивной рентгенотерапии акромегалии, осуществляемой в короткий срок и дающей хорошие результаты. Интенсивная рентгенотерапия (по методике Джонсона) проводится следующим образом: ежедневно облучаются 3 поля, по 80 рад на каждое из них; через 5 дней по получении 1200 рад рентгенотерапия заканчивается. Через 2 месяца проводится 2-й курс и у ряда больных еще через 2 месяца - 3-й курс. Суммарная доза - 2400-3600 рад.

В начале лечения может наблюдаться даже ухудшение в состоянии больного, но в дальнейшем неизменно наступает улучшение. Хорошие результаты рентгенотерапии имеют место в этих случаях, по-видимому, из-за значительного угнетения роста опухоли.

Положительный эффект рентгенотерапии сказывается обычно в уменьшении головных болей, в расширении полей зрения и увеличении остроты зрения. Пастозность и гипертрофия мягких тканей подвергается обратному развитию. Лучевая терапия содействует также прекращению дальнейшего роста конечностей, однако обратного развития костных изменений наблюдать не удается.

При наличии прогрессирующей опухоли, сопровождающейся зрительными расстройствами, следует проводить гамматерапию, лучевую гипофизэктомию или хирургическое (нелучевое) удаление аденомы гипофиза.
 
Гамматерапия при акромегалии проводится так, как это указано в статье о лечении болезни Иценко-Кушинга.

Лучевая (интерстициальная) гипофизэктомия основывается на том принципе, что введенные в ткань опухоли гипофиза радиоактивные вещества должны разрушить его. Для имплантации радиоактивных источников излучения в гипофиз существуют следующие подходы: трансфронтальный, трансэтмоидально-транссфеноидальный, трансназально-транссфеноидальный. Трансфронтальный доступ заключается в проведении иглы внедрителя через фрезевое отверстие в лобной кости парасагиттально сквозь лобную долю до точки, расположенной на 2-3 мм над и впереди клиновидных отростков. После соответствующей коррекции иглы на основании сделанных рентгенограмм и стереотоксических расчетов производят пункцию диафрагмы седла с последующей имплантацией в ткань гипофиза радиоактивных источников излучения.

Трансэтмоидально-транссфеноидальный подход к гипофизу основан на вколе иглы между корнем носа и глазом. Игла проходит через слезную кость, решетчатые лабиринты и через синус основной кости к турецкому седлу.

Трансназально-транссфеноидальный доступ состоит в проведении иглы внедрителя в турецкое седло через полость носа путем прокола передней стенки пазухи основной кости, а затем дна турецкого седла с последующей имплантацией радиоактивных источников излучения.

В турецкое седло внедряются либо только излучающие изотопы, либо смеси.

Для получения полного некроза гипофиза необходимы дозы около 130-150 тыс. рад. Палочки радиоактивного иттрия с активностью 2,5- 4,5 мг/кюри каждая, способны испускать 80-100 тыс. рад, что вызывает некроз опухоли без повреждения здоровых тканей. При этом необходимо следить за тем, чтобы облучение области диафрагмы седла было не выше 10-20 тыс. рад, так как иначе может возникнуть повреждение диафрагмы и прилежащей нервной ткани.

При осуществлении лучевой гипофизэктомии могут иметь место следующие осложнения: паралич глазодвигательных нервов, риноликворея, несахарный диабет и различные симптомы раздражения твердой мозговой оболочки. Лучевая гипофизэктомия может проводиться в высокоспециализированных нейрохирургических стационарах.

При проведении лучевой терапии больному акромегалией необходимо тщательно следить за состоянием кожи облучаемых областей тела ребенка. Поля облучения не должны быть подвергнуты действию каких-либо жидкостей и даже воды. При возникновении на коже лучевых реакций необходимо смазывание их оксикортом или внутренним свиным жиром. Для предотвращения общих проявлений лучевого воздействия целесообразно назначение нуклеината натрия (0,1 г 3 раза в день). Диета больных должна содержать достаточное количество белков (творог, нежирные сорта рыбы и мяса, бобовые). Полезны также лимоны» апельсины, гранаты, яблоки, сливы и другие фрукты, морковь, грецкие орехи, рыбий жир (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

Хирургическое лечение. Хирургические вмешательства на гипофизе должны производиться исключительно в специализированных нейрохирургических стационарах, оснащенных соответствующим оборудованием. В период, предшествующий операции, больным детям, ввиду значительного повышения обмена, назначается высококалорийная физиологическая диета и витамины, при признаках нарушения углеводного обмена ограничивают введение углеводов. Восстановление нервно-психического равновесия достигается назначением соответствующих лечебных средств. Проводится коррекция нарушений периферических эндокринных желез по схеме, применяемой при лечении свойственных этим железам заболеваний. Следует подумать об ортопедической обуви, если в этом есть необходимость.

Показания и противопоказания. При наличии рентгенологически подтвержденной опухоли гипофиза рекомендуется оперировать как можно раньше, до появления необратимых зрительных нарушений, не увлекаясь предварительной лучевой терапией. При быстром инфильтрирующем росте опухоли хирургическое вмешательство следует проводить в срочном порядке.

Наиболее ранним показанием к операции является сочетание эндокринных нарушений, головных болей и рентгенологических данных, указывающих на наличие опухоли гипофиза, даже при отсутствии зрительных расстройств.

Противопоказания к операции различают местные и общие. К местным противопоказаниям относят воспалительные заболевания кожи головы, гнойные заболевания ушей, полости и придаточных пазух носа. К общим противопоказаниям относят некоторые хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем. При огромных, запущенных опухолях, сопровождающихся полной потерей зрения, опухоль может быть признана неоперабельной.

Предоперационная подготовка. Мероприятия по подготовке больных с акромегалией или гигантизмом к вмешательству на гипофизе распространяются как на соматическую, так и на нервно-психическую сферу и проводятся по всем правилам предоперационной подготовки хирургических больных с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. К числу особенностей предоперационной подготовки больных с аденомой гипофиза относится тщательная коррекция эндокринных расстройств, в особенности нарушений деятельности коры надпочечников и поджелудочной железы. Это достигается назначением больным соответствующих состоянию доз кортикостероидных препаратов и при необходимости инсулина.
 
Другой особенностью является тщательное обследование и санация ушей, зева, полости и придаточных пазух носа. Инфекционные очаги в носоглотке и прилегающих областях должны быть ликвидированы до операции.

Наркоз. При операциях на гипофизе у детей применяется эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием, а при необходимости и с искусственно управляемой гипотонией.

Обезболивание при стереотаксических операциях достигается местной анестезией слизистой носовых ходов в комбинации с нейролепто-анальгезией. При этом больных обязательно интубируют, чтобы в любой момент можно было применить ингаляционный наркоз и перевести больного на управляемое дыхание. Интубация также предотвращает затекание в трахею крови, слизи и желудочного содержимого.

Оперативный доступ, методика операции в значительной мере зависят от величины опухоли и преимущественного направления ее роста.

Небольшие и средней величины эндоселлярные опухоли, незначительно распространяющиеся над диафрагмой турецкого седла могут быть удалены при трансназальном, транссфеноидальном или интракраниальном доступе. Трансназальный доступ применяется также при преимущественном росте опухоли в направлении пазухи основной кости, а также в тех случаях, когда имеются противопоказания к проведению интракраниальных операций.

Если эозинофильная аденома проявляется выраженным хиазмальным синдромом и имеется значительный супраселлярный рост, показаны различные варианты интракраниального доступа: фронтальный (при преимущественном росте опухоли по средней линии), фронтотемпоральный (при параселлярном росте), двусторонний фронтальный (при очень больших опухолях, растущих экстраселлярно во всех направлениях). Если опухоль растет главным образом в сторону подбугорья и прорастает в III желудочек, то трепанация может быть произведена в лобно-теменной области с последующим вскрытием бокового желудочка или доступом через разрез передних отделов мозолистого тела.

При больших опухолях гипофиза, распространяющихся во всех направлениях можно использовать как интракраниальный, так и трансназальный доступы для частичного удаления опухоли. В этих случаях показано проведение в последующем рентгено- или радиоизотопотерапии.

Если на первый план выступает клиника окклюзионной гидроцефалии в комбинации с хиазмальным синдромом, резко отягощающая состояние больного, то оправдано применение паллиативных ликвороотводящих операций, одно- или двусторонних в зависимости от наличия сообщения между боковыми желудочками.
 
Послеоперационное течение и лечение осложнений. После операций по поводу аденом гипофиза назначают дегидратационную терапию и кортикостероидные препараты, а по показаниям - и ганглиоблокаторы. На 2-3-й сутки производят спинномозговую пункцию, которую затем, в зависимости от наличия или отсутствия в ликворе крови, повторяют. При отсутствии осложнений постельный режим при интракраниальных операциях назначается на две недели. После трансназальных операций больные находятся в полусидячем положении (для профилактики носовой ликвореи) в течение 3-7 дней. Кожные швы после операций снимают на 7-8-й день.

Самые опасные осложнения послеоперационного периода - кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли или кровотечение из поврежденных сосудов - часто требуют повторного вмешательства. В некоторых случаях у больных развивается послеоперационный отек диэнцефальной области, выражающийся в гипертермии и патологическом сне. Подобное осложнение требует усиления дегидратационной терапии, а в некоторых случаях и физического охлаждения.

Повреждение задней доли гипофиза клинически проявляется симптомами несахарного диабета и требует лечения препаратами адиурекрина или питуитрином Р. Синдром несахарного диабета обычно представляет собой временное явление и под влиянием лечения проходит.

Неполное удаление опухоли связано, как правило, с появлением рецидивов, наблюдающихся, по некоторым данным, в значительном проценте случаев.

Поддерживающая терапия. После полного и даже частичного удаления гипофиза могут развиться явления пангипопитуитаризма, обусловливающие более или менее выраженные периферические эндокринные нарушения. Недостаточность эндокринных желез может быть с успехом компенсирована соответствующей заместительной гормональной терапией, т. е. назначением либо тройных гормонов (АКТГ, хориогонин), либо гормонов периферических желез (тиреоидин, кортикостероиды, половые гормоны).

Лечение периферических эндокринных расстройств проводится согласно схеме, изложенной в соответствующих главах для каждого из видов недостаточности желез внутренней секреции, при этом дозировка и продолжительность гормонотерапии должны быть строго индивидуализированы исходя из возраста больного, клинических и лабораторных данных.

Результаты лечения и восстановление трудоспособности. Результаты лечения тем лучше, чем раньше и настойчивее проводится лечение. Прогноз оперативного лечения акромегалии и гигантизма отягощается при длительном заболевании значительными размерами опухоли гипофиза и ее непосредственной анатомической близостью с основанием мозга.

Лечение основного заболевания приводит к приостановлению акромегалического процесса, гипертрофические же изменения тканей лица и конечностей необратимы. Рентгенологический контроль после успешного лечения акромегалии выявляет иногда некоторое смягчение симптомов заболевания.

Глазные нарушения становятся тем менее выраженными, чем раньше проводится операция. Удаление аденомы гипофиза приводит к исчезновению симптомов, обусловленных внутричерепной опухолью, и стойкому улучшению состояния больных, что связано с устранением давления опухоли на прилегающие образования и ликвидацией внутричерепной гипертензии.

Назначением заместительной гормональной терапии достигается правильное физическое и половое развитие больных.

В части случаев при неполном удалении опухоли гипофиза могут возникать рецидивы, поэтому иногда после гипофизэктомии рекомендуют проводить рентгенотерапию межуточно-гипофизарной области.

Диспансерное наблюдение. При выявлении детей с подозрением на акромегалию или гигантизм опухолевого генеза целью педиатра-эндокринолога должно являться скорейшее уточнение диагноза и направление больных на операцию в нейрохирургический стационар в наиболее оптимальный период.

После удаления аденомы гипофиза дети нуждаются в регулярном осмотре педиатра-эндокринолога, невропатолога и окулиста 1 раз в 3- 6 месяцев (в зависимости от течения заболевания).

При обследовании обращают внимание на динамику роста, веса и полового развития, состояние кожных покровов и внутренних органов, измеряют офтальмологические и артериальное давление и пульс. 1 раз в 6-12 месяцев проводят рентгенологические исследования (передние и боковые краниограммы, снимки кистей с лучезапястными суставами). По показаниям проводят определение в сыворотке крови гормона роста. Критерием эффективности лечения и диспансерного наблюдения является прекращение роста, исчезновение головных болей, соответствующее возрасту половое развитие и восстановление трудоспособности.

Профилактика. Профилактического лечения акромегалии и гигантизма не существует, так как еще неизвестны факторы, вызывающие рост опухоли гипофиза.

Профилактика осложнений заболевания сводится к своевременному проведению правильного лечения. Известно, что нарушения со стороны внутренних органов и эндокринных желез наблюдаются тем чаще, чем больше времени прошло с момента начала заболевания.

Для выявления начальных форм заболевания необходимо проводить систематический контроль за физическим развитием детей.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Римма Алексеева

Еще по теме:


Страницы: Пред. 1 ... 4 5 6 7 8 9 След.
Georgeaud, 04.09.2021 03:36:39
https://torgovaya.xyz/steps/ система "three steps"

2 дня на обучение и от 100 000 в месяц на 1. Скопировал 2. Поправил, 3. Заработал

Продуманное обучение от и до, чтобы каждый смог начать зарабатывать
Работать можно из любой точки земного шара, где есть доступ в интернет
Заработок не имеет потолка, вы можете развиваться и зарабатывать в разы больше, а мы вам в этом поможем
Доведем до результата, даже если вы до этого не знали, что такое интернет
Круглосуточный доступ к базе знаний и поддержке 24/7
https://torgovaya.xyz/steps/
Georgenra, 04.09.2021 04:54:53
https://torgovaya.xyz/steps/ система "three steps"

2 дня на обучение и от 100 000 в месяц на 1. Скопировал 2. Поправил, 3. Заработал

Продуманное обучение от и до, чтобы каждый смог начать зарабатывать
Работать можно из любой точки земного шара, где есть доступ в интернет
Заработок не имеет потолка, вы можете развиваться и зарабатывать в разы больше, а мы вам в этом поможем
Доведем до результата, даже если вы до этого не знали, что такое интернет
Круглосуточный доступ к базе знаний и поддержке 24/7
https://torgovaya.xyz/steps/
Askereliva, 07.09.2021 08:31:00
<a href=https://interpult-s.ru/optimizacia-ru-poiskovoe-prodvizhenie-i-optimizaciya-sajtov/>Продвижение Сайта</a>
<a href=https://interpult-s.ru/po-dzh-xau-howe-kraudsorsing-angl/>Seosprint(Сеоспринт) Отзывы Развод Или Нет В 2021 Году - Интернет Деньги</a>
<a href=https://interpult-s.ru/kak-popast-na-pervuyu-stranicu-v-yandeks/>Техники Бесплатного Продвижения Сайта</a>
<a href=https://interpult-s.ru/kakie-garantii-vy-daete-po-seo-prodvizheniyu/>Продвижение и раскрутка сайтов</a>
<a href=https://interpult-s.ru/prodvizhenie-sajta-samostoyatelno-v-pyat-etapov/>Продвижение Сайта В Москве ЦЕНЫ СКИДКИ - 1st SEO Energy</a>
Askereliva, 07.09.2021 09:45:07
<a href=https://interpult-s.ru/v-sluchae-otkaza-predostavit-takie-dannye/>Создание Сайта Визитки Промо</a>
<a href=https://interpult-s.ru/skolko-stoit-prodvizhenie-sajta-v-mesyac/>Поисковое Продвижение Сайта: Цена На Seo Раскрутку В Москве</a>
<a href=https://interpult-s.ru/kak-provesti-polnyj-seo-audit-sajta-poetapnoe-rukovodstvo-i-25-poleznyx-instrumentov/>Продвижение Сайтов В Москве И По Всей России – Заказать Услуги SEO Раскрутки Сайта</a>
<a href=https://interpult-s.ru/skolko-stoit-prodvizhenie-sajta-v-yandekse-v-mesyac/>Немного О Сео-специалистах</a>
<a href=https://interpult-s.ru/texniki-besplatnogo-prodvizheniya-sajta/>Обзор книг по интернет-маркетингу</a>
Askereliva, 08.09.2021 11:50:50
<a href=https://interpult-s.ru/prodvizhenie-sajta-v-neskolkix-regionax-polnaya-instrukciya/>Мета-тег Keywords И Ключевые Слова В Описании Сайта</a>
<a href=https://interpult-s.ru/kurs-seo-specialist-obuchenie-prodvizheniyu-i-optimizacii-sajtov/>Создание Сайта</a>
<a href=https://interpult-s.ru/poiskovaya-optimizaciya-vikipediya/>То Есть Вас Используют Как Наживку</a>
<a href=https://interpult-s.ru/zakazat-seo-optimizaciyu-sajta/>Продвижение Сайтов В Поисковых Системах ��Как Вывести Сайт В ТОП</a>
<a href=https://interpult-s.ru/prodvizhenie-sajta-kompanii/>Купить Ссылки Для Продвижения И Раскрутки Сайта В PrSkill.ru</a>
Askereliva, 10.09.2021 15:42:24
<a href=https://interpult-s.ru/s-pomoshhyu-instrumentov-veb-analitiki-mozhno-vychislit/>Продвижение Сайта В Яндексе</a>
<a href=https://interpult-s.ru/seosite-812-905-23-34/>Семантическое ядро</a>
<a href=https://interpult-s.ru/kak-pravilno-zapolnyat-seo-tegi-title-description-keywords/>Поисковое Продвижение – Это Что Такое – Простыми Словами</a>
<a href=https://interpult-s.ru/zarabotok-na-seosprint-net-polnaya-i-poshagovaya-instrukciya/>Создание И Продвижение Сайтов</a>
<a href=https://interpult-s.ru/metody-vneshnej-seo-optimizacii-sajta-v-2021-godu-chek-list-vneshnej-optimizacii-sajta/>Сколько Стоит SEO Продвижение Сайта?</a>
Askereliva, 10.09.2021 20:07:03
<a href=https://interpult-s.ru/segodnya-ispolzovanie-tolko-medijnoj-reklamy-necelesoobrazno/>Но Как Найти Аудиторию Для Сайта?</a>
<a href=https://interpult-s.ru/statejnoe-prodvizhenie/>ТОП-7 Главных SEO Трендов В 2021 Году - Академия SEO (СЕО)</a>
<a href=https://interpult-s.ru/seosprint-zarabotok-registraciya-kak-zarabotat-bez-vlozhenij/>Комплексное Seo Продвижение Сайтов В Санкт-Петербурге - NEWMARK</a>
<a href=https://interpult-s.ru/osobennosti-prodvizheniya-statyami/>Продвижение Сайтов</a>
<a href=https://interpult-s.ru/prodvizhenie-sajta-v-yandekse/>В Случае Отказа Предоставить Такие Данные</a>
Askereliva, 11.09.2021 19:54:31
<a href=https://interpult-s.ru/skolko-stoit-prodvizhenie-sajta-kak-planirovat-byudzhet-v-seo/>Резюме ☀️ SEO Специалист ✅ Оптимизатор ✅ Google ✅ E-commerce ⚡️ ТОП #1</a>
<a href=https://interpult-s.ru/kak-sdelat-moj-veb-sajt-legko-najti-s-pomoshhyu-seo/>Продвижение Сайта Самостоятельно - Подробный План По Раскрутке Сайта Своими Силами</a>
<a href=https://interpult-s.ru/da-eto-i-ne-udivitelno/>Сформированный Бренд Вуза Обеспечивает Лояльность Потребителей</a>
<a href=https://interpult-s.ru/prodvizhenie-sajtov-v-xarkove-raskrutka-sajta-seo-v-top-poiskovyx-sistem-zakazat/>Продвижение И Поисковая Seo Оптимизация Сайтов - Forsite.Pro</a>
<a href=https://interpult-s.ru/poiskovoe-prodvizhenie-sajtov-v-top-10-yandeks-peredovye-seo-texnologii/>Создание Сайтов В Кирове</a>
Askereliva, 13.09.2021 13:49:46
<a href=https://interpult-s.ru/kurs-seo-specialist-obuchenie-prodvizheniyu-i-optimizacii-sajtov/>Продвижение Сайта Компании</a>
<a href=https://interpult-s.ru/obzor-knig-po-internet-marketingu/>Курсы SEO Продвижения И Оптимизации Сайта. Обучение С Нуля</a>
<a href=https://interpult-s.ru/prodvizhenie-i-raskrutka-sajtov-kievxarkov/>Почему Продвижение Сайта В Поисковиках Стоит Дорого?</a>
<a href=https://interpult-s.ru/top-13-programm-i-prilozhenij-dlya-seo-optimizacii-sajta/>Продвижение Сайтов Недорого В Москве</a>
<a href=https://interpult-s.ru/kak-i-gde-nauchitsya-seo-gajd-po-samorazvitiyu/>Поисковая Оптимизация Сайтов На WordPress: Практическое (и ПРОСТОЕ) Руководство</a>
Askereliva, 14.09.2021 01:14:27
<a href=https://interpult-s.ru/raskrutka-prodvizhenie-sajtov-v-kieve-seo-optimizaciya/>Optimizacia.ru – Поисковое Продвижение И Оптимизация Сайтов</a>
<a href=https://interpult-s.ru/sozdanie-i-prodvizhenie-sajtov-v-simferopole/>Обзор Seosprint NET (Cеоспринт) От А До Я: Вход</a>
<a href=https://interpult-s.ru/pochemu-prodvizhenie-sajta-v-poiskovikax-stoit-dorogo/>SEO Продвижение Сайта</a>
<a href=https://interpult-s.ru/zarabotok-na-seosprint-net-polnaya-i-poshagovaya-instrukciya/>SEO Оптимизация Сайта - Пошаговое Руководство</a>
<a href=https://interpult-s.ru/prodvizhenie-i-seo-optimizaciya-sajtov-v-moskve-i-regionax-mnogoslov/>Заказать Раскрутку Веб-сайта В Интернете</a>
Robertwjb, 20.03.2023 15:12:53
Спасибо, что наконец-то поговорили понравилось!
Приглашаю также посетить мою страничку, как выгодно получить дебетовую карту
https://baoly.ru/107
FrankVer, 15.05.2023 11:06:54
Стилист, дизайнер и байер Евгений Моросников, который одевает российских селебрити, создал собственную линию одежды by Morosnikov. Ее уникальность, по словам мастера, заключается в универсальности: эта одежда идеально впишется в гардероб практически любого человека.
Евгений Моросников: «Новая линия одежды получилась концептуальной. Я создал ее для свободных по стилю людей, предпочитающих оверсайз. Цветовая гамма — классическая, в которой преобладают черный и белые тона.  Еще и благодаря этому новинки можно сочетать с любыми деталями гардероба. Конечно же, мы использовали только качественные натуральные ткани, максимально комфортные и износостойкие». Одним из первых примеривших на себя новинки стал резидент Comedy Club Алексей Новацкий. 
К слову, Евгений Моросников уже более 9 лет вращается в фэшн индустрии. Среди его клиентов — сплошь звезды: Ольга Бузова, Виктория Боня, Айза Долматова,Ирина Дубцова, футболисты Сборной России , Мия Бойко, Jony , Эльман Raava, Дима Масленников, Роман Каграманов, Олег Майами, Тим Сорокин (XO team), Егор Шип, Саша Новиков, МС Дони , Миша Марвин, Серго Артемка, Тамара Музыка, Арам Арчер (директор Ольги Бузовой), Александр Зарубин Саша Стоун. свой первый шоу рум в центре Москвы Евгений открыл в 21 год, а в 29 лет создал свою первую концептуальную коллекцию, которая была продана за рекордные 9 дней. Дизайнер уверен, что и новую линию одежды ждет такой же ошеломительный успех.
<a href=https://steepmen.ru/evgeniy-morosnikov/>Мерч Евгения Моросникова</a>
LorenzoHaw, 22.05.2023 02:45:35
sdfdgreteEQ456578tgf=
LorenzoHaw, 24.05.2023 00:23:49
https://hipolink.me/vacancies
Timmylef, 31.05.2023 13:38:17
Вавада казино является лидером и входит в топ 10 лучших казино России. Хорошее казино — то, которому доверяют клиенты. Уамада
посещают с 2017-го, многие ходят к нам по 2-3 года. Чем мы завоевали интерес публики? Причин много: разнообразие слотов, щедрая
поощрительная программа, честные выплаты. Идем навстречу игрокам, стремимся помочь, служба поддержки трудится круглосуточно.
https://vavadaqueen.ru
Timmylef, 07.07.2023 14:39:33
Официальный сайт предлагает тысячи игр, которые могут похвастаться качеством и разнообразием. Это основные причины, по которым
сотни российских игроков предпочитают играть именно здесь.
России работает абсолютно легально, действуя в соответствии с законами,
установленными российскими государственными органами.
https://faerycat.ru кэт казино зеркало
=777=
Robertwcy, 13.07.2023 00:32:24
это не первый раз, когда я нанести визит этот веб-сайт, я посещаю это веб-сайт ежедневно и брать хороший информация отсюда каждый день .

Предлагаю также ознакомиться с моей страничкой о продвижении сайтов
в интернете и привлечению посетителей

https://bookmarkport.com/story16342417/a-simple-key-for-promotion-code-webtoon-unveiled
https://chancemrtwz.activoblog.com/20626221/5-tips-about-network-busy-you-can-use-today


@ddf
Oliverlts, 14.07.2023 22:45:52
Мне нравится ценная информация, которую вы предоставляете в ваших статьях. я добавлю ваш веб-блог в закладки и проверю еще раз здесь регулярно. я умеренно уверен я буду проинформирован много нового материала правильно здесь! Удачи в следующем!
Предлагаю также ознакомиться с моей страничкой о продвижении сайтов
в интернете и привлечению посетителей:
https://mysocialfeeder.com/story316465/the-2-minute-rule-for-pbn-mesh
https://google98764.tusblogos.com/20519372/rumored-buzz-on-pbn-mesh


@qa
BrandonPug, 10.08.2023 08:15:34
https://t.me/kazinodaddy - казино Дэдди
BrandonPug, 19.08.2023 01:44:28
У вас есть фантастически вещь на этом сайте.
Посмотрите также мою страничку об аренде автомобилей на Алтае — Горно-Алтайске https://altaicars.ru/ каршеринг на алтае
BrandonPug, 19.08.2023 02:53:29
Отлично выглядящий веб-сайт. Предполагаем, что вы сделали много вашего собственного html кодирование.
Посмотрите также мою страничку об аренде автомобилей на Алтае — Горно-Алтайске https://altaicars.ru/ каршеринг на алтае
Oliverrsw, 24.08.2023 13:36:01
Это на самом деле хороший и полезный фрагмент информации. Я рад что вы просто поделились с нами этой полезной информацией. Пожалуйста, оставайтесь нас информированными вот так. Спасибо за то, что поделились.
Предлагаю также ознакомиться с моей страничкой о маркетинге в интернете и повышении трафика:
https://baoly.ru/24
https://baoly.ru/43
https://baoly.ru/ooplk


@qa
Robertgck, 25.08.2023 08:42:08
Спасибо моему отцу, который поделился с мне относительно этого веб-сайта, этого веб-сайт на самом деле потрясающе.

Предлагаю также ознакомиться с моей страничкой о продвижении сайтов
в интернете и привлечению посетителей

https://baoly.ru/bbmk
https://baoly.ru/38
https://baoly.ru/19


@ddf
Robertcek, 27.08.2023 10:54:03
Все очень открыто с очень ясным объяснением вопросов. Это было определенно информативно. Ваш сайт очень полезен. Спасибо за обмен!

Предлагаю также ознакомиться с моей страничкой о продвижении сайтов
в интернете и привлечению посетителей

https://baoly.ru/38
https://baoly.ru/43
https://baoly.ru/42


@ddf
TraxPug, 01.09.2023 07:53:43
Истинно полезно смотреть вперед на возвращение снова.
Посмотрите также мою страничку об ответах на интересующие вас вопросы https://aquachainik.ru/ - аэратор для фильтра
Страницы: Пред. 1 ... 4 5 6 7 8 9 След.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: