Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация больных профзаболеваниями
Профилактическое направление медицины находит четкое отражение в области экспертизы трудоспособности и реабилитации больных с профессиональными заболеваниями. Решение экспертных вопросов при профзаболеваниях определяется в первую очередь клиническими особенностями заболевания, его течением, характером условий труда заболевшего.
Основы экспертизы трудоспособности при профессиональных заболеваниях были заложены отечественными профпатологами. Были разработаны научно обоснованные подходы к решению вопросов экспертизы трудоспособности на основе комплексного изучения клинико-физиологических показателей состояния организма, с учетом фактической трудоспособности больного и возможностей его трудоустройства и переквалификации.
Диагноз профессионального заболевания еще не определяет необходимости инвалидизации больного. Тем не менее, уже при появлении первых признаков профессионального заболевания должны приниматься меры, связанные с оздоровлением условий труда, а также проводиться реабилитационные мероприятия по отношению к заболевшим. В понятие реабилитации включаются государственные, социально-экономические и правовые аспекты, медицинские, профессиональные и педагогические мероприятия. Непосредственно в круг задач медицинских работников входят лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение хронического течения и рецидивов заболеваний (медицинская реабилитация), а также участие медиков в работе, связанной с рациональным трудоустройством больных, профессиональным обучением и переобучением (профессиональная реабилитация). Под социальной реабилитацией понимают социальное, трудовое и бытовое устройство больных и инвалидов.
Немаловажное значение в вопросах реабилитации больных приедается проблеме компенсации нарушенных функций после окончания активных проявлений болезни, которые являются основой восстановления трудоспособности. Ее максимальная эффективность достигается путем целенаправленной тренировки соответствующих механизмов при активном участии самого больного. Чрезвычайно важна психологическая подготовка больного на максимальное стимулирование компенсации и правильная его установка на труд. Известно, что рациональное трудоустройство и трудотерапия являются мощными стимулами для развития компенсаторных механизмов. Не меньшее значение в решении вопросов реабилитации вообще и компенсации нарушенных функций в частности играет диспансерное наблюдение за больными, позволяющее осуществлять их широкое трудоустройство без снижения квалификации.
Большая роль в проведении реабилитационных мероприятий принадлежит цеховому врачу, который первый определяет вопросы диагностики, экспертизы трудоспособности и реабилитации больных. От его активного участия в периодических медицинских осмотрах, компетентности в вопросах профпатологии зависит своевременное выявление рабочих с подозрением на профессиональное заболевание, при необходимости направление этих лиц на более углубленное обследование, проведение оздоровительных и реабилитационных мероприятий.
Клиническая картина многих современных форм хронических профессиональных заболеваний, в том числе интоксикаций, не имеет выраженного характера, часто не приводит к снижению квалификации и снижению трудоспособности больного. Нарушение функций соответствующих органов и систем организма часто бывает нерезко выраженным и само по себе не служит препятствием для выполнения работ во вредных условиях труда, вызвавших эти нарушения. Тем не менее, при многих начальных формах хронических профессиональных заболеваний показан перевод на работы вне воздействия профессиональных вредностей. Показанием для перевода в таких случаях чаще всего служит не степень выраженности нарушения функций соответствующих систем организма, а показания профилактического характера, так как продолжение контакта с вредным производственным фактором может привести к прогрессированию патологического процесса и инвалидизации больного. Такие больные, работая вне контакта с производственными вредностями, как правило, являются трудоспособными по своей специальности или могут трудиться в профессиях, равных по квалификации прежней.
Роль заводских поликлиник и медико-санитарных частей в проведении различного рода реабилитационных мероприятий больным с профессиональными заболеваниями значительна. Возможности в этих вопросах в последние годы расширены.
Практика показывает, что временный перевод на работу вне контакта с профессиональными вредностями с выдачей больничного листа целесообразно рекомендовать: а) при наличии предпосылок к получению хорошего лечебного эффекта, особенно у ранее не леченных больных; б) при относительно небольшом сроке, прошедшем от начала заболевания; в) при отсутствий сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать профессионально-трудовой реабилитации; г) при начальных формах заболевания, при которых течение процесса не склонно к прогрессированию.
В функции ВКК входят рекомендации по трудоустройству больных в облегченных условиях труда в прежней профессии, перевод больных на другую работу, вне контакта с профессиональной вредностью, если такой перевод не связан со снижением квалификации больного, а также с существенной потерей в заработной плате.
Профессиональные заболевания по течению и исходам могут быть условно разделены на две группы. 1. Заболевания, способные к обратному развитию, частичному или полному восстановлению нарушенных функций, вплоть до полного выздоровления. К этой группе относятся начальные формы профессиональных заболеваний: аллергозы (неосложненные формы), хронические интоксикации с преимущественным поражением реактивных систем (печени, крови и др.), вибрационная болезнь, пылевой острый бронхит и др. 2. Заболевания, неспособные или малоспособные к обратному развитию. Сюда относятся пневмокониозы, профессиональная тугоухость, вегетативно-сенсорные формы полинейропатий химической или физической этиологии, интоксикация марганцем (любой стадии), тяжелые формы хронических интоксикаций.
Медицинская реабилитация, достижимая для больных первой группы вследствие проведения оздоровительных мероприятий, лечения, рационального трудоустройства, оказывается малоэффективной для больных второй группы.
Решение вопроса о возвращении больных к прежней профессии (профессиональная реабилитация) определяется не только степенью выраженности клинических проявлений заболевания, функциональным состоянием критических органов и систем организма, но и в первую очередь условиями труда на производстве. При соблюдении гигиенических нормативов вопросы профессиональной реабилитации могут решаться положительно в большинстве случаев у больных первой группы и значительно реже во второй группе, где в каждом отдельном случае они решаются индивидуально.
При выводе больных из цеха с неблагоприятными условиями труда, вызвавшими соответствующее заболевание, в случае снижения квалификации и при затруднении в рациональном трудоустройстве, следует направлять больных на врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) для определения группы инвалидности вследствие профессионального заболевания или степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах). Наряду с основополагающими документами, которыми руководствуются врачи ВТЭК в своей деятельности, применительно к профессиональным заболеваниям основными документами являются действующий «Список профессиональных заболеваний» и инструкция к его применению, а также «Методические указания о порядке определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) при освидетельствовании во ВТЭК рабочих и служащих, получивших увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с работой».
При решении вопроса об инвалидизации больного с профессиональным заболеванием, как и при общем заболевании, исходят из положения о том, что больной имеет право на инвалидность в том случае, если снижается его квалификация (а не заработная плата). Если же больной трудоспособен в той же профессии (или равной по квалификации прежней), но со снижением заработной платы, он имеет право на возмещение материального ущерба (через ВТЭК), при этом проводится определение процента утраты профессиональной трудоспособности; выплачивание осуществляется администрацией предприятия, на котором у больного развилось хроническое профессиональное заболевание. Следовательно, основным показанием к определению у больного степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) служит затруднение в рациональном трудоустройстве.
Следует подчеркнуть, что введение в практику ВТЭК указанной формы компенсации материального ущерба имеет большое социальное значение, поскольку эта форма способствует осуществлению технических мероприятий, направленных на оздоровление условий труда, улучшению мероприятий по социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов вследствие профессионального заболевания. При этом существенно повышается заинтересованность администрации предприятий в том, чтобы изыскать, а при необходимости и специально создать условия для переобучения и трудоустройства больных с профессиональными заболеваниями. По мере восстановления здоровья процент утраты трудоспособности таким больным соответственно снижается, подобное положение определяет заинтересованность рабочих в повышении квалификации.
При умеренно выраженных формах профессиональных заболеваний общая и профессиональная трудоспособность больного нередко снижается. Противопоказаниями при трудоустройстве таких больных могут быть не только производственные факторы, вызвавшие данное заболевание, но и многие другие (ночные смены, значительное физическое или нервно-эмоциональное напряжение, охлаждение и др.). В выраженных случаях профессиональных заболеваний инвалидность сохраняется обычно на длительный срок, поскольку речь идет в таких случаях о необратимых изменениях в организме, снижающих не только профессиональную, но и общую трудоспособность, что ограничивает возможность трудоустройства.
Инвалидность I и II групп вследствие профессионального заболевания в настоящее время встречается относительно редко и касается в основном отдельных случаев острых тяжелых отравлений в связи с аварийной ситуацией на производстве. При наличии акта о несчастном случае на производстве они, согласно существующему положению, приравниваются к «трудовому увечью» как причине инвалидности. Согласно правилам возмещения ущерба за причиненное повреждение состояния здоровья больной получает денежное вознаграждение от производства до полного восстановления трудоспособности.
При хронических профессиональных заболеваниях определение I и II групп инвалидности чаще связано не с профессиональным заболеванием, а с его осложнениями или присоединением сопутствующих общих заболеваний. По существующему положению у инвалидов III группы в связи с профессиональным заболеванием, ставших по разным причинам нетрудоспособными, сохраняется причина инвалидности по профессиональному заболеванию.
Достаточно сложны вопросы экспертизы трудоспособности при наличии у больных нескольких заболеваний, одно из которых относится к числу профессиональных. Если профессиональное заболевание, указанное в «Списке профессиональных заболеваний», вызывает резкое ухудшение какого-либо другого заболевания, которое само по себе не имеет профессионального характера, то причина потери трудоспособности должна считаться профессиональной. При этом, однако, необходимо, чтобы факт отягощающего влияния профессионального заболевания был достаточно явным. Например, если после перенесенной интоксикации хлором или окислами азота резко ухудшилось течение туберкулезного процесса в легких, приведшего к стойкой потере трудоспособности, то причина потери трудоспособности должна считаться профессиональной.
Таким образом, для правильного решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы при профессиональных заболеваниях врачу-эксперту необходимо иметь достаточный уровень научных и практических знаний о патогенезе и клинических особенностях профессиональных заболеваний, их течении, исходах, осложнениях, отдаленных последствиях, о степени возможной компенсации нарушенных функций.
Накоплен положительный опыт работы специализированных ВТЭК по профессиональным заболеваниям. Помимо определения степени утраты трудоспособности, в задачи таких специализированных ВТЭК входят ознакомление с условиями труда рабочего в основной профессии, уточнение возможностей трудоустройства, рекомендация к определенным видам труда, контроль за выполнением рекомендаций по медицинской и социально-трудовой реабилитации больных.
Основы экспертизы трудоспособности при профессиональных заболеваниях были заложены отечественными профпатологами. Были разработаны научно обоснованные подходы к решению вопросов экспертизы трудоспособности на основе комплексного изучения клинико-физиологических показателей состояния организма, с учетом фактической трудоспособности больного и возможностей его трудоустройства и переквалификации.
Диагноз профессионального заболевания еще не определяет необходимости инвалидизации больного. Тем не менее, уже при появлении первых признаков профессионального заболевания должны приниматься меры, связанные с оздоровлением условий труда, а также проводиться реабилитационные мероприятия по отношению к заболевшим. В понятие реабилитации включаются государственные, социально-экономические и правовые аспекты, медицинские, профессиональные и педагогические мероприятия. Непосредственно в круг задач медицинских работников входят лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение хронического течения и рецидивов заболеваний (медицинская реабилитация), а также участие медиков в работе, связанной с рациональным трудоустройством больных, профессиональным обучением и переобучением (профессиональная реабилитация). Под социальной реабилитацией понимают социальное, трудовое и бытовое устройство больных и инвалидов.
Немаловажное значение в вопросах реабилитации больных приедается проблеме компенсации нарушенных функций после окончания активных проявлений болезни, которые являются основой восстановления трудоспособности. Ее максимальная эффективность достигается путем целенаправленной тренировки соответствующих механизмов при активном участии самого больного. Чрезвычайно важна психологическая подготовка больного на максимальное стимулирование компенсации и правильная его установка на труд. Известно, что рациональное трудоустройство и трудотерапия являются мощными стимулами для развития компенсаторных механизмов. Не меньшее значение в решении вопросов реабилитации вообще и компенсации нарушенных функций в частности играет диспансерное наблюдение за больными, позволяющее осуществлять их широкое трудоустройство без снижения квалификации.
Большая роль в проведении реабилитационных мероприятий принадлежит цеховому врачу, который первый определяет вопросы диагностики, экспертизы трудоспособности и реабилитации больных. От его активного участия в периодических медицинских осмотрах, компетентности в вопросах профпатологии зависит своевременное выявление рабочих с подозрением на профессиональное заболевание, при необходимости направление этих лиц на более углубленное обследование, проведение оздоровительных и реабилитационных мероприятий.
Клиническая картина многих современных форм хронических профессиональных заболеваний, в том числе интоксикаций, не имеет выраженного характера, часто не приводит к снижению квалификации и снижению трудоспособности больного. Нарушение функций соответствующих органов и систем организма часто бывает нерезко выраженным и само по себе не служит препятствием для выполнения работ во вредных условиях труда, вызвавших эти нарушения. Тем не менее, при многих начальных формах хронических профессиональных заболеваний показан перевод на работы вне воздействия профессиональных вредностей. Показанием для перевода в таких случаях чаще всего служит не степень выраженности нарушения функций соответствующих систем организма, а показания профилактического характера, так как продолжение контакта с вредным производственным фактором может привести к прогрессированию патологического процесса и инвалидизации больного. Такие больные, работая вне контакта с производственными вредностями, как правило, являются трудоспособными по своей специальности или могут трудиться в профессиях, равных по квалификации прежней.
Роль заводских поликлиник и медико-санитарных частей в проведении различного рода реабилитационных мероприятий больным с профессиональными заболеваниями значительна. Возможности в этих вопросах в последние годы расширены.
Практика показывает, что временный перевод на работу вне контакта с профессиональными вредностями с выдачей больничного листа целесообразно рекомендовать: а) при наличии предпосылок к получению хорошего лечебного эффекта, особенно у ранее не леченных больных; б) при относительно небольшом сроке, прошедшем от начала заболевания; в) при отсутствий сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать профессионально-трудовой реабилитации; г) при начальных формах заболевания, при которых течение процесса не склонно к прогрессированию.
В функции ВКК входят рекомендации по трудоустройству больных в облегченных условиях труда в прежней профессии, перевод больных на другую работу, вне контакта с профессиональной вредностью, если такой перевод не связан со снижением квалификации больного, а также с существенной потерей в заработной плате.
Профессиональные заболевания по течению и исходам могут быть условно разделены на две группы. 1. Заболевания, способные к обратному развитию, частичному или полному восстановлению нарушенных функций, вплоть до полного выздоровления. К этой группе относятся начальные формы профессиональных заболеваний: аллергозы (неосложненные формы), хронические интоксикации с преимущественным поражением реактивных систем (печени, крови и др.), вибрационная болезнь, пылевой острый бронхит и др. 2. Заболевания, неспособные или малоспособные к обратному развитию. Сюда относятся пневмокониозы, профессиональная тугоухость, вегетативно-сенсорные формы полинейропатий химической или физической этиологии, интоксикация марганцем (любой стадии), тяжелые формы хронических интоксикаций.
Медицинская реабилитация, достижимая для больных первой группы вследствие проведения оздоровительных мероприятий, лечения, рационального трудоустройства, оказывается малоэффективной для больных второй группы.
Решение вопроса о возвращении больных к прежней профессии (профессиональная реабилитация) определяется не только степенью выраженности клинических проявлений заболевания, функциональным состоянием критических органов и систем организма, но и в первую очередь условиями труда на производстве. При соблюдении гигиенических нормативов вопросы профессиональной реабилитации могут решаться положительно в большинстве случаев у больных первой группы и значительно реже во второй группе, где в каждом отдельном случае они решаются индивидуально.
При выводе больных из цеха с неблагоприятными условиями труда, вызвавшими соответствующее заболевание, в случае снижения квалификации и при затруднении в рациональном трудоустройстве, следует направлять больных на врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) для определения группы инвалидности вследствие профессионального заболевания или степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах). Наряду с основополагающими документами, которыми руководствуются врачи ВТЭК в своей деятельности, применительно к профессиональным заболеваниям основными документами являются действующий «Список профессиональных заболеваний» и инструкция к его применению, а также «Методические указания о порядке определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) при освидетельствовании во ВТЭК рабочих и служащих, получивших увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с работой».
При решении вопроса об инвалидизации больного с профессиональным заболеванием, как и при общем заболевании, исходят из положения о том, что больной имеет право на инвалидность в том случае, если снижается его квалификация (а не заработная плата). Если же больной трудоспособен в той же профессии (или равной по квалификации прежней), но со снижением заработной платы, он имеет право на возмещение материального ущерба (через ВТЭК), при этом проводится определение процента утраты профессиональной трудоспособности; выплачивание осуществляется администрацией предприятия, на котором у больного развилось хроническое профессиональное заболевание. Следовательно, основным показанием к определению у больного степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) служит затруднение в рациональном трудоустройстве.
Следует подчеркнуть, что введение в практику ВТЭК указанной формы компенсации материального ущерба имеет большое социальное значение, поскольку эта форма способствует осуществлению технических мероприятий, направленных на оздоровление условий труда, улучшению мероприятий по социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов вследствие профессионального заболевания. При этом существенно повышается заинтересованность администрации предприятий в том, чтобы изыскать, а при необходимости и специально создать условия для переобучения и трудоустройства больных с профессиональными заболеваниями. По мере восстановления здоровья процент утраты трудоспособности таким больным соответственно снижается, подобное положение определяет заинтересованность рабочих в повышении квалификации.
При умеренно выраженных формах профессиональных заболеваний общая и профессиональная трудоспособность больного нередко снижается. Противопоказаниями при трудоустройстве таких больных могут быть не только производственные факторы, вызвавшие данное заболевание, но и многие другие (ночные смены, значительное физическое или нервно-эмоциональное напряжение, охлаждение и др.). В выраженных случаях профессиональных заболеваний инвалидность сохраняется обычно на длительный срок, поскольку речь идет в таких случаях о необратимых изменениях в организме, снижающих не только профессиональную, но и общую трудоспособность, что ограничивает возможность трудоустройства.
Инвалидность I и II групп вследствие профессионального заболевания в настоящее время встречается относительно редко и касается в основном отдельных случаев острых тяжелых отравлений в связи с аварийной ситуацией на производстве. При наличии акта о несчастном случае на производстве они, согласно существующему положению, приравниваются к «трудовому увечью» как причине инвалидности. Согласно правилам возмещения ущерба за причиненное повреждение состояния здоровья больной получает денежное вознаграждение от производства до полного восстановления трудоспособности.
При хронических профессиональных заболеваниях определение I и II групп инвалидности чаще связано не с профессиональным заболеванием, а с его осложнениями или присоединением сопутствующих общих заболеваний. По существующему положению у инвалидов III группы в связи с профессиональным заболеванием, ставших по разным причинам нетрудоспособными, сохраняется причина инвалидности по профессиональному заболеванию.
Достаточно сложны вопросы экспертизы трудоспособности при наличии у больных нескольких заболеваний, одно из которых относится к числу профессиональных. Если профессиональное заболевание, указанное в «Списке профессиональных заболеваний», вызывает резкое ухудшение какого-либо другого заболевания, которое само по себе не имеет профессионального характера, то причина потери трудоспособности должна считаться профессиональной. При этом, однако, необходимо, чтобы факт отягощающего влияния профессионального заболевания был достаточно явным. Например, если после перенесенной интоксикации хлором или окислами азота резко ухудшилось течение туберкулезного процесса в легких, приведшего к стойкой потере трудоспособности, то причина потери трудоспособности должна считаться профессиональной.
Таким образом, для правильного решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы при профессиональных заболеваниях врачу-эксперту необходимо иметь достаточный уровень научных и практических знаний о патогенезе и клинических особенностях профессиональных заболеваний, их течении, исходах, осложнениях, отдаленных последствиях, о степени возможной компенсации нарушенных функций.
Накоплен положительный опыт работы специализированных ВТЭК по профессиональным заболеваниям. Помимо определения степени утраты трудоспособности, в задачи таких специализированных ВТЭК входят ознакомление с условиями труда рабочего в основной профессии, уточнение возможностей трудоустройства, рекомендация к определенным видам труда, контроль за выполнением рекомендаций по медицинской и социально-трудовой реабилитации больных.