Врачебно-трудовая экспертиза при отдаленных последствиях туберкулезного менингита
Поскольку туберкулезный менингит чаще сочетается с туберкулезным поражением других органов, необходимо при экспертизе трудоспособности руководствоваться оценкой состояния всего организма. В большинстве случаев туберкулезный менингит развивается на фоне гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.
У многих больных, перенесших туберкулезный менингит, отмечается выздоровление. В последние годы редко наблюдаются рецидивы заболевания. Рецидивы обычно» бывают в течение первых двух лет после первой вспышки. Однако у ряда больных, особенно при позднем начале лечения и при лечении с эндолюмбальным введением стрептомицина, в отдаленном периоде наблюдаются те или иные остаточные явления. У большинства больных, перенесших туберкулезный менингит, которым было проведено лечение с субарахноидальным введением лекарственных веществ, отмечаются вестибулярные нарушения.
В отдаленном периоде вестибулярные нарушения, как правило, постепенно уменьшаются и поэтому ограничивают трудоспособность больных лишь в профессиях, связанных с пребыванием на высоте, у движущихся механизмов, а также в водительских профессиях.
В клинике отдаленных последствий, особенно в первые годы, часто наблюдается астенический синдром, который обычно выявляется на фоне сосудисто-вегетативных нарушений.
При экспертизе трудоспособности больных, перенесших туберкулезный менингит, астенический синдром довольно часто является ведущим в ограничении трудоспособности, особенно в профессиях интеллектуального труда. В первые два года после заболевания резко выраженный астенический синдром может приводить к полной утрате трудоспособности.
У больных, перенесших тяжелую форму туберкулезного менингита, протекавшего в остром периоде с расстройством сознания и грубыми очаговыми поражениями мозга, в отдаленном периоде отмечаются органические изменения психики. Такие больные признаются нетрудоспособными или могут быть приспособлены к труду лишь в индивидуальных условиях или на дому. Органические изменения психики со снижением интеллекта обычно бывают стойкими.
При решении экспертных вопросов в отдаленном периоде после туберкулезного менингита необходимо учитывать: 1) срок, прошедший со времени заболевания; 2) степень выраженности функциональных нарушений; 3) возраст больного с точки зрения отсутствия или наличия профессии до заболевания; 4) необходимость обучения и приобретения профессии; 5) особенности профессия больного до заболевания; 6) возможности рационального трудоустройства для больных, проживающих в сельской местности.
В связи с неясностью прогноза и возможностью рецидивов, а также ввиду значительной выраженности астенического синдрома экспертиза трудоспособности больных, перенесших туберкулезный менингит, в первые два года после заболевания отлична от экспертизы трудоспособности этих больных в более отдаленные сроки.
Экспертная оценка зависит от наличия или отсутствия сочетанных поражений туберкулезом других органов и от тяжести этих поражений. Больные, перенесшие рецидивировавший туберкулезный менингит, должны в течение длительного срока признаваться нетрудоспособными, а в дальнейшем более длительное время иметь облегченные условия труда даже при отсутствии выраженных функциональных нарушений.
Большинство больных, перенесших туберкулезный менингит, - это люди молодого возраста, поэтому экспертиза трудоспособности тесно переплетается во многих случаях с рациональным обучением их и необходимостью приобретения новой профессии.
До недавнего времени больных с туберкулезным менингитом направляли на ВТЭК через 4 месяца. К этому, времени, как правило, дать правильную оценку прогноза заболевания было затруднительно, и этим, по-видимому, часто объяснялось установление I группы инвалидности. В настоящее время лица, заболевшие туберкулезом, в том числе туберкулезным менингитом, могут находиться на больничном листе до 10 месяцев. Практика показывает, что в последние годы больные находятся в стационаре до стойкого излечения менингита, который в одних случаях заканчивается выздоровлением, а в других сохраняются те или иные остаточные явления. Во всяком случае, ко времени выписки из стационара в большинстве случаев можно оценить прогноз состояния больного и степень выраженности функциональных нарушений, что является необходимым для правильного экспертного решения.
Учитывая все, изложенное выше, целесообразно направлять больных на ВТЭК при выписке из стационара, а в тех случаях, когда оказывается возможным после лечения в стационаре провести курс лечения в санатории,- при выписке из санатория.
Для вынесения обоснованного экспертного решения при первичном направлении больных, перенесших туберкулезный менингит, в посыльном листе должны быть отражены следующие сведения об остром периоде заболевания: 1) срок начала специфического лечения; 2) состояние больного при поступлении в стационар; 3) методика проведенного лечения; 4) характеристика течения заболевания; 5) состав спинномозговой жидкости ко времени выписки из стационара; 6) данные дополнительных исследований (рентгенография, анализы крови, мочи и т. п.); 7) состояние висцеральных органов и нервной системы ко времени направления на ВТЭК.
В связи с неясностью клинического прогноза и необходимостью соблюдения соответствующего режима в течение первого года после выписки из стационара большинство больных должно быть признано нетрудоспособными.
В согласии с установками лечебных учреждений в течение первого года после выписки из стационара больным не рекомендуется выполнение работы в обычных профессиональных условиях, а также учеба как в высших, так и в средних учебных заведениях. Лишь в единичных случаях при возможности предоставления специально созданных условий лица интеллектуального труда не ранее чем через год после начала заболевания могут быть допущены к работе консультативного характера по нескольку часов в день или 3-4 раза в неделю.
Больным с хронически рецидивирующими формами туберкулезного менингита или с тяжелыми поражениями нервной системы, а также при прогрессирующем поражении других органов должна быть установлена первая группа инвалидности.
В последующие годы при определении трудоспособности больных необходимо учитывать характер и степень выраженности нарушения функций со стороны нервной системы, сопутствующие поражения других органов, а также особенности прежней профессии больного.
Большинство больных, перенесших туберкулезный менингит, при выздоровлении без нарушения функций нервной системы или при наличии нерезко выраженного астенического синдрома, сосудисто-вегетативных нарушений, легких вестибулярных, двигательных расстройств нередко через 2-3 года после заболевания могут вернуться к трудовой деятельности. Однако в первые годы после заболевания все больные и даже больные с оценкой исхода как выздоровление нуждаются в переводе с работ, связанных со значительным физическим напряжением и протекающих в неблагоприятных метеорологических условиях.
В первые годы больных не следует допускать к работе грузчика, к работам в строительных профессиях типа маляра, штукатура и т. п., а также к работам в горячих цехах и подземным работам. В профессиях интеллектуального труда в первые месяцы при включении в трудовую деятельность рекомендуется предоставление работы с сокращенным рабочим днем с неполной нагрузкой.
При исходе заболевания с нерезко выраженным астеническим синдромом, сосудисто-вегетативными либо вестибулярными нарушениями для больных противопоказаны также работы типа конвейерной сборки, водительские профессии и штамповочные работы, включающие ударные операции.
Большинство таких больных при рациональном трудовом устройстве уже через 2-3 года после заболевания могут быть признаны ограниченно трудоспособными.
Ряд больных, перенесших туберкулезный менингит без грубого нарушения функций нервной системы, без активных туберкулезных поражений в других органах при отсутствии определенной профессии до заболевания или в тех случаях, когда работа по прежней профессии для них противопоказана, должны быть направлены для обучения в профессиональные технические школы или им может быть рекомендовано обучение в соответствующих высших и средних учебных заведениях.
У многих больных, перенесших туберкулезный менингит, отмечается выздоровление. В последние годы редко наблюдаются рецидивы заболевания. Рецидивы обычно» бывают в течение первых двух лет после первой вспышки. Однако у ряда больных, особенно при позднем начале лечения и при лечении с эндолюмбальным введением стрептомицина, в отдаленном периоде наблюдаются те или иные остаточные явления. У большинства больных, перенесших туберкулезный менингит, которым было проведено лечение с субарахноидальным введением лекарственных веществ, отмечаются вестибулярные нарушения.
В отдаленном периоде вестибулярные нарушения, как правило, постепенно уменьшаются и поэтому ограничивают трудоспособность больных лишь в профессиях, связанных с пребыванием на высоте, у движущихся механизмов, а также в водительских профессиях.
В клинике отдаленных последствий, особенно в первые годы, часто наблюдается астенический синдром, который обычно выявляется на фоне сосудисто-вегетативных нарушений.
При экспертизе трудоспособности больных, перенесших туберкулезный менингит, астенический синдром довольно часто является ведущим в ограничении трудоспособности, особенно в профессиях интеллектуального труда. В первые два года после заболевания резко выраженный астенический синдром может приводить к полной утрате трудоспособности.
У больных, перенесших тяжелую форму туберкулезного менингита, протекавшего в остром периоде с расстройством сознания и грубыми очаговыми поражениями мозга, в отдаленном периоде отмечаются органические изменения психики. Такие больные признаются нетрудоспособными или могут быть приспособлены к труду лишь в индивидуальных условиях или на дому. Органические изменения психики со снижением интеллекта обычно бывают стойкими.
При решении экспертных вопросов в отдаленном периоде после туберкулезного менингита необходимо учитывать: 1) срок, прошедший со времени заболевания; 2) степень выраженности функциональных нарушений; 3) возраст больного с точки зрения отсутствия или наличия профессии до заболевания; 4) необходимость обучения и приобретения профессии; 5) особенности профессия больного до заболевания; 6) возможности рационального трудоустройства для больных, проживающих в сельской местности.
В связи с неясностью прогноза и возможностью рецидивов, а также ввиду значительной выраженности астенического синдрома экспертиза трудоспособности больных, перенесших туберкулезный менингит, в первые два года после заболевания отлична от экспертизы трудоспособности этих больных в более отдаленные сроки.
Экспертная оценка зависит от наличия или отсутствия сочетанных поражений туберкулезом других органов и от тяжести этих поражений. Больные, перенесшие рецидивировавший туберкулезный менингит, должны в течение длительного срока признаваться нетрудоспособными, а в дальнейшем более длительное время иметь облегченные условия труда даже при отсутствии выраженных функциональных нарушений.
Большинство больных, перенесших туберкулезный менингит, - это люди молодого возраста, поэтому экспертиза трудоспособности тесно переплетается во многих случаях с рациональным обучением их и необходимостью приобретения новой профессии.
До недавнего времени больных с туберкулезным менингитом направляли на ВТЭК через 4 месяца. К этому, времени, как правило, дать правильную оценку прогноза заболевания было затруднительно, и этим, по-видимому, часто объяснялось установление I группы инвалидности. В настоящее время лица, заболевшие туберкулезом, в том числе туберкулезным менингитом, могут находиться на больничном листе до 10 месяцев. Практика показывает, что в последние годы больные находятся в стационаре до стойкого излечения менингита, который в одних случаях заканчивается выздоровлением, а в других сохраняются те или иные остаточные явления. Во всяком случае, ко времени выписки из стационара в большинстве случаев можно оценить прогноз состояния больного и степень выраженности функциональных нарушений, что является необходимым для правильного экспертного решения.
Учитывая все, изложенное выше, целесообразно направлять больных на ВТЭК при выписке из стационара, а в тех случаях, когда оказывается возможным после лечения в стационаре провести курс лечения в санатории,- при выписке из санатория.
Для вынесения обоснованного экспертного решения при первичном направлении больных, перенесших туберкулезный менингит, в посыльном листе должны быть отражены следующие сведения об остром периоде заболевания: 1) срок начала специфического лечения; 2) состояние больного при поступлении в стационар; 3) методика проведенного лечения; 4) характеристика течения заболевания; 5) состав спинномозговой жидкости ко времени выписки из стационара; 6) данные дополнительных исследований (рентгенография, анализы крови, мочи и т. п.); 7) состояние висцеральных органов и нервной системы ко времени направления на ВТЭК.
В связи с неясностью клинического прогноза и необходимостью соблюдения соответствующего режима в течение первого года после выписки из стационара большинство больных должно быть признано нетрудоспособными.
В согласии с установками лечебных учреждений в течение первого года после выписки из стационара больным не рекомендуется выполнение работы в обычных профессиональных условиях, а также учеба как в высших, так и в средних учебных заведениях. Лишь в единичных случаях при возможности предоставления специально созданных условий лица интеллектуального труда не ранее чем через год после начала заболевания могут быть допущены к работе консультативного характера по нескольку часов в день или 3-4 раза в неделю.
Больным с хронически рецидивирующими формами туберкулезного менингита или с тяжелыми поражениями нервной системы, а также при прогрессирующем поражении других органов должна быть установлена первая группа инвалидности.
В последующие годы при определении трудоспособности больных необходимо учитывать характер и степень выраженности нарушения функций со стороны нервной системы, сопутствующие поражения других органов, а также особенности прежней профессии больного.
Большинство больных, перенесших туберкулезный менингит, при выздоровлении без нарушения функций нервной системы или при наличии нерезко выраженного астенического синдрома, сосудисто-вегетативных нарушений, легких вестибулярных, двигательных расстройств нередко через 2-3 года после заболевания могут вернуться к трудовой деятельности. Однако в первые годы после заболевания все больные и даже больные с оценкой исхода как выздоровление нуждаются в переводе с работ, связанных со значительным физическим напряжением и протекающих в неблагоприятных метеорологических условиях.
В первые годы больных не следует допускать к работе грузчика, к работам в строительных профессиях типа маляра, штукатура и т. п., а также к работам в горячих цехах и подземным работам. В профессиях интеллектуального труда в первые месяцы при включении в трудовую деятельность рекомендуется предоставление работы с сокращенным рабочим днем с неполной нагрузкой.
При исходе заболевания с нерезко выраженным астеническим синдромом, сосудисто-вегетативными либо вестибулярными нарушениями для больных противопоказаны также работы типа конвейерной сборки, водительские профессии и штамповочные работы, включающие ударные операции.
Большинство таких больных при рациональном трудовом устройстве уже через 2-3 года после заболевания могут быть признаны ограниченно трудоспособными.
Ряд больных, перенесших туберкулезный менингит без грубого нарушения функций нервной системы, без активных туберкулезных поражений в других органах при отсутствии определенной профессии до заболевания или в тех случаях, когда работа по прежней профессии для них противопоказана, должны быть направлены для обучения в профессиональные технические школы или им может быть рекомендовано обучение в соответствующих высших и средних учебных заведениях.