Врачебно-трудовая экспертиза при профессиональных заболеваниях центральной нервной системы


B соответствии с ныне действующим положением ВКК лечебно-профилактические учреждения располагают правом выдачи больничного листа со сроком до 2 месяцев больным с профессиональными заболеваниями для временного перевода их на другую облегченную работу, если по состоянию здоровья больные еще не могут приступить к основной работе. По такому больничному листу (так называемый трудовой бюллетень) больному, переведенному временно на другую облегченную работу, выплачивается разница в заработке, возникшая в результате временного характера и условий работы. Для решения вопроса о наличии у больных профессионального заболевания и влияния его на трудоспособность врачи ВТЭК и ВКК обязаны руководствоваться действующим списком профессиональных заболеваний. В этот список включены две группы заболеваний.

а) так называемые специфические профессиональные заболевания, т. е. такие, которые встречаются исключительно у представителей определенных профессий и никогда не наблюдаются у других трудящихся (например, силикоз, кессонная болезнь и др.);

б) заболевания, встречающиеся преимущественно у определенных контингентов трудящихся (невралгии, катаракта, психоневрозы и др.).

Следовательно, нозологические формы, которые с одинаковой примерно частотой (по данным изучения статистических материалов о заболеваемости) отмечаются у любых контингентов трудящихся и не характеризуются заметным преобладанием в той или иной группе рабочих или служащих, не включены законодательством в действующий список профессиональных заболеваний.

При пользовании действующим списком профессиональных заболеваний необходимо строго придерживаться первых двух рубрик: «название болезни» и «профессиональные вредности, вызывающие болезнь». Лишь те болезни являются профессиональными, которые содержатся в первой рубрике, и то лишь при том обязательном условии, если при наличии этой болезни у данного конкретного больного имеет место профессиональная вредность, указанная во второй рубрике. Следовательно, катаракта, фигурирующая в действующем списке профессиональных болезней, может считаться профессиональным заболеванием только у лиц, которые по характеру повседневной трудовой деятельности подвергаются, как указано во второй рубрике, «систематическому воздействию лучистой энергии значительной интенсивности». Сюда относятся те профессии, примеры которых приведены в третьей рубрике. Отсюда понятно, почему одно и то же заболевание в одних случаях может быть признано профессиональным заболеванием, а в других нет. Так, например, катаракта у стеклодува может быть признана профессиональным заболеванием, а катаракта у бухгалтера или педагога не может трактоваться как профессиональное заболевание. Некоторые эксперты неправильно пользуются спискам профессиональных заболеваний в том смысле, что точно руководствуются не только первыми двумя, но еще и третьей рубрикой. Необходимо помнить, что в третьей рубрике приведены лишь примеры профессий, а не все профессии, перечень которых, естественно, не может быть исчерпывающим. Поэтому отсутствие в данной рубрике среди приведенных примеров профессии больного не дает права и основания отказать в установлении «профессиональной» инвалидности рабочему или служащему, у которого выявлено одно из перечисленных в списке профессиональных заболеваний нозологических форм, коррелирующих с отмеченной во второй рубрике профессиональной вредностью.

При пользовании действующим списком профессиональных, заболеваний врачам ВКК и ВТЭК необходимо учитывать еще одно весьма существенное обстоятельство, а именно то, что этот список содержит значительно большее число нозологических форм, нежели в нем перечислено. Так, «отравления» (первый пункт списка) являются сборным понятием. Под этим названием скрываются все те формы и виды патологии, которые являются следствием любых отравлений в условиях производства. По сути значительная часть клиники профессиональной патологии представлена этим пунктом. Следовательно, нельзя формально пользоваться списком профессиональных заболеваний и отвергать профессиональный характер болезни у больного только потому, что имеющееся у него заболевание в списке не числится. Надо всегда помнить при этом о первом пункте списка, в котором таятся многие заболевания, развивающиеся в результате самых разнообразных отравлений. Достаточно напомнить о таких нозологических формах, как энцефалопатия (свинцовая, ртутная), ранний склероз мозговых сосудов (свинец), полиневрит (свинец, сероуглерод, ртуть), паркинсонизм (марганец, окись углерода). И, наконец, важно учитывать еще и то, что дают право на выдачу «трудового» больничного листка или на установление инвалидности в связи с профессиональным заболеванием не только заболевания, развившиеся непосредственно в результате токсического воздействия тех или иных вредных агентов, но и все те отдаленные последствия и патологические состояния, возникающие в организме в результате указанных воздействий. Так, например, такой диагноз, как «выпадение всех слоев прямой кишки», как будто на первый взгляд ничего общего не имеет с профессиональным заболеванием. В действующем списке профессиональных заболеваний такой нозологической единицы нет, и трудно себе представить такое заболевание как прямое следствие профессиональной интоксикации. А между тем при углубленном анализе оказывается, что обследуемый работал свыше 20 лет наборщиком, неоднократно находился в клинике профессиональных заболеваний по поводу приступов «свинцовых колик». В последние годы страдает упорными привычными запорами, которые в свою очередь обусловили развитие инвалидизирующего заболевания - выпадения всех слоев прямой кишки. Роль хронического свинцового отравления в данном случае совершенно очевидна.

В инструкции по применению списка профессиональных заболеваний указывается на то, что хотя список и является наиболее полным из всех существующих в разных странах, он не может претендовать на 100% охват всех без исключения форм профессиональной патологии, которые могут встречаться в практике врача-эксперта. В тех немногих, быть может, единичных случаях, когда у врача-эксперта связь инвалидизирующего заболевания с профессиональной вредностью не вызывает сомнений, а подвести больного под действие списка профессиональных заболеваний оказывается невозможным, органам экспертизы (ВКК, ВТЭК) предоставляется право возбуждать индивидуальное ходатайство перед центральными органами социального обеспечения о признании данного заболевания профессиональным со всеми вытекающими отсюда льготами.

Клиника и экспертиза. Своевременное распознавание и ранняя диагностика профессионального заболевания играют существенную роль в деле рациональной терапии, благоприятного исхода, снижения заболеваемости и профилактики инвалидности. Огромное значение в связи с этим приобретают обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры лиц, работа которых связана с теми или иными вредными веществами или неблагоприятными производственными факторами. В процессе осмотров, проводимых в строго фиксированные сроки (3, 6 или 12 месяцев) в зависимости от характера производственных факторов, врачи медико-санитарных частей имеют возможность своевременно выявить начальные проявления интоксикации или первые признаки воздействия на организм других неблагоприятных производственных условий и принять своевременные меры для показанной терапии и прекращения контакта с вредно-действующими факторами. В результате строгого соблюдения указанных положений, методически и регулярно проводимых медицинских осмотров с соблюдением всех точно регламентированных требований мы при преобладающем большинстве выявленных профессиональных заболеваний имеем дело с временной нетрудоспособностью и лишь в немногих случаях - с длительной стойкой утратой профессиональной трудоспособности.

Огромное внимание и значительные средства, уделяемые в нашей стране делу борьбы с профессиональными заболеваниями, привели к значительному снижению их удельного веса и к почти полному исчезновению тяжелых далеко зашедших форм. Практически в настоящее время в клинике мы имеем дело преимущественно с начальными, чаще всего обратимыми формами профессиональных заболеваний. Ныне действующий список профессиональных заболеваний состоит из 22 пунктов, которые включают в себя значительное число различных нозологических форм. Профессиональная патология нервной системы в этом списке отмечена в 6 пунктах:

1) отравления (острые и хронические) и их последствия;

2) инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники приходят в соприкосновение в своей работе (бруцеллез, бешенство, клещевой энцефалит, столбняк и др.);

3) кессонная болезнь;

4) стойкие, часто рецидивирующие невралгии, невриты, миальгии, миозиты,  профессиональные дискинезии (писчий спазм) и другие типы координаторного невроза;

5) ангионеврозы, ангиотрофоневрозы;

6) психоневрозы.

Наибольшее практическое значение приобретает первый пункт списка профессиональных заболеваний, так как в этот пункт входят все промышленные отравления и их последствия. В отличие от большинства других пунктов действующего списка в этом пункте сосредоточены все те многочисленные клинические проявления и многообразные патологические синдромы со стороны различных органов и систем, которые могут наблюдаться в результате отравления самыми различными ядами, газами и химическими агентами. В клинике профессиональных отравлений ведущее место принадлежит симптоматологии со стороны нервной системы, которая проявляет наибольшую чувствительность и неустойчивость к воздействию промышленных ядов и токсических веществ. В то же время в условиях нашей действительности клиника профессиональной патологии существенно изменилась, и с каждым годом все реже отмечаются те тяжелые органические поражения центральной и периферической нервной системы токсического генеза, которые описывались старыми авторами и которые еще и сейчас наблюдаются за рубежом. Широкое проведение санитарно-технических, санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий на предприятиях и производствах, улучшение условий труда и техники безопасности, сокращение рабочего дня, улучшение медицинского обслуживания трудящихся, приближение своевременной медицинской помощи к производству, предварительные и периодические медицинские осмотры - вот далеко не полный перечень тех мероприятий, которые обусловили не только значительное снижение числа профессиональных заболеваний в нашей стране, но и привели к изменению самого качества и характера клиники профессиональной патологии. В связи с этим необозримая литература и работы зарубежных и старых отечественных авторов по клинике профессиональной патологии утратили в настоящее время для нас в значительной мере свою ценностей имеют больше историческое, нежели практическое, значение.

Клиническая картина профессиональных нейротоксикозов проявляется в настоящее время в преобладающем большинстве случаев в виде начальных форм интоксикации, когда лишь при тщательном исследовании удается выявить соответствующие изменения со стороны нервной системы. Профессиональные заболевания нервной системы чрезвычайно многообразный могут характеризоваться самой различной симптоматикой в зависимости от локализации процесса, избирательной чувствительности определенных отделов нервной системы к тому или иному яду, степени интоксикации и длительности вредного воздействия, индивидуальной чувствительности больного, предшествующих заболеваний, физических или психических травм. Наряду со специфическими синдромами интоксикаций нервной системы при одних ядах (свинцовая энцефалопатия, ртутный тремор, «бензинная» истерия и т. д.) мы часто наблюдаем неспецифические синдромы поражений нервной системы при других (полиневрит, паркинсонизм, склероз мозговых сосудов и т. д.). В одних случаях действие яда на нервную систему является прямым и непосредственным в результате резко выраженной его нейротропности, в других - изменения со стороны нервной системы являются вторичными, вследствие первичных сосудистых расстройств, нарушений иннервации сосудов, гипоксии головного мозга, физико-химических и биохимических сдвигов с последующим поражением клеточных элементов и других нервных образований. Вот почему для диагностики профессиональных нейроинтоксикаций необходимо всестороннее комплексное обследование больного для выявления типичных изменений со стороны крови, мочи, спинномозговой жидкости и характерных сопутствующих изменений со стороны других органов и систем.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: