Проктология у детей, исследование ректо-анальной зоны толстой кишки


Объективная оценка функционального состояния ректо-анальной зоны и ободочной кишки имеет большое значение в комплексном обследовании проктологического больного.

Сфинктерометрия - определение силы запирательного аппарата прямой кишки. Для этой цели предложено немало приборов и конструкций, которые лишь в единичных случаях апробированы на детях. Наиболее проста и достаточно удобна модель А. М. Аминева. Этот сфинктерометр можно применять в повседневной практике, однако для более точных и тонких исследований (в том числе научного характера) следует пользоваться более совершенными приборами, в частности разработанными сотрудниками НИИ проктологии МЗ РСФСР (А. П. Туликова, Ю. В. Дульцев), а также нашей конструкции. Сконструированное нами устройство (авт. свид. № 1349752), состоит из трубки, выполненной из металла, на дистальный конец которой надевается измерительная латексная манжетка. Диаметр трубки для новорожденных детей грудного возраста составляет 0,6 см, дошкольного возраста - 0,8 см, школьного возраста - 1 см. Внутри этой трубки проходят два не сообщающихся между собой канала, по одному из которых импульс от сжатия латексной манжетки за счет замыкательного усилия анального сфинктера передается в преобразователь малых давлений в электрический потенциал (приставка сфигмографичеекая, модель 064), а далее в регистрирующее устройство.

На самопишущем аппарате (ЭЛКАР) устанавливают калибровку, нагнетая под контролем манометра воздух в измерительную латексную манжетку под давлением 20 мм рт. ст. (одна ступень калибровки) с помощью груши, установленной между трубкой и сфигмографической приставкой. Создается «лестница» калибровки, где каждая ступень соответствует 20 мм рт. ст.. Через 30-40 мин после очистительной клизмы больному придают литотомическое положение, вводят в прямую кишку дистальную часть трубки с измерительной латексной манжеткой так, чтобы последняя располагалась непосредственно в анальном канале. На бумажном носителе, который движется со скоростью 5 мм/с, фиксируют усилие рефлекторного сокращения сфинктера на введение трубки. После исчезновения рефлекторного усилия и адаптации сфинктерного аппарата ребенка просят произвольно сократить задний проход, что также фиксируют на бумажном носителе. Для более точного определения максимальной силы произвольного сокращения анального сфинктера в измерительной латексной манжетке создают противодавление, нагнетая в нее воздух.

Ступенчато увеличивая противодавление и фиксируя это на бумажном носителе, ребенка каждый раз просят произвольно сократить задний проход. Сила сокращения также фиксируется на бумажном носителе. Противодавление увеличивают до тех пор, пока ребенок способен сократить задний проход. Последнее усилие, на которое способен ребенок, является максимальной силой анального сфинктера.

Если контакт с больным неполный или маленький ребенок не способен выполнить просьбу сократить задний проход, используют второй внутренний канал сфинктерометра для введения в; ампулу прямой кишки латексного баллончика, раздувая который вызывают анальный рефлекс с непроизвольным сжатием заднего прохода. Далее силу анального сфинктера определяют и регистрируют как описано выше.

Кроме сфинктерометрии, существуют и другие высокоинформативные методы исследования функционального состояния ректо-анальной зоны. В специализированных лечебных учреждениях и научных центрах в настоящее время применяют аппарат DISA-2100 (Дания), позволяющий, в частности, комплексно провести непрерывную профилометрию ректоанального давления в покое и при произвольном сокращении, изучение моторной функции прямой кишки и сфинктеров, одномоментную сочетанную электромиографию и манометрию внутреннего и наружного сфинктеров, исследование анального рефлекса. Получение указанных данных помогает лучше разобраться в патогенезе, четче дифференцировать поражения органической и функциональной природы, избрать наиболее рациональную тактику лечения.

Исследование моторной деятельности прямой и сигмовидной кишки производят с помощью баллонографии или электромиографии.

Баллонография. В кишку вводят резиновый зонд, снабженный одним или несколькими баллонами из тонкостенной резины, соединенный с пишущей системой посредством капсулы Марея с резиновой мембраной, на центральную часть которой опирается рычажок с пером. При сокращениях кишечника изменения давления передаются на пишущую систему и фиксируются. Существуют модификации с воздушной, водяной и воздушно-водяной передачей.

Одним из недостатков баллонографичеекой методики является раздражающее действие баллона на механорецепторы стенки кишки. Кроме того, внутрибрюшное давление, сокращения соседних петель кишок и т. п. вызывают погрешности и затрудняют чтение кривых.

Исследование моторной деятельности значительно облегчается, если применять в комплексе баллоно- и рентгенографию (регистрация продвижения контрастной массы визуально или на рентгеновских снимках).

Электромиография основана на регистрации колебаний электрического потенциала в мышцах кишечной стенки. Па отведению и регистрации биотоков можно выделить два способа:
1) исследование биотоков при помощи электродов, введенных в полость кишечника;
2) изучение биотоков при отведении их с передней брюшной стенки. На практике более приемлем первый. Ниже приводим один из апробированных способов.

Электромиографические измерения моторной функции толстой кишки проводят моноэлектродным способом со слизистой оболочки сигмовидной кишки на расстоянии 10 и 20 см от анального отверстия.

Исследование проводят натощак. Накануне толстую кишку очищают с помощью сифонных клизм.

Активный электрод площадью 1,0X1,5 см располагают на конце длинного гибкого проводника с изоляцией; электрод вводят в полость толстой кишки   через   ректороманоскоп. После удаления тубуса ректоскопа второй  (индифферентный) электрод - свинцовая пластина размером 60X40 мм - крепят на внутренней поверхности правого бедра через двойную прокладку, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида. После балансировочного моста сопротивлений биотоки регистрируют на бумажной ленте в криволинейных ординатах. Скорость движения ленты 1 см/мин. Используют   микроампервольтметр   Н- 373-3, наиболее подходящий для регистрации биопотенциалов толстой кишки [Рослякова 3. А., 1964]. При этом пользуются двумя шкалами: 5 мВ в 5 мм и 1 мВ в 4 мм. Кривые оценивают по длине, измеряемой курвиметром за единый промежуток времени (10 мин).

Параметры ЭМГ оценивают по методике М. А. Собакина и М. А. Неверовой (1965).

Регистрировать биопотенциалы стенки кишки начинают через 6-10 мин после введения электрода. Отклонения стрелки микроампервольтметра можно трактовать как показатель тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки. После измерения тонуса мышц регулируют микроампервольтметр в шкале 15 мВ. Далее регистрируют  спонтанную   ритмическую деятельность мышц в течение 15-20 мин, а также изучают моторную деятельность в ответ на введение прозерина в возрастных дозах подкожно и раздражение механорецепторов. Для чего в просвет кишки на глубину до 20-26 см от анального отверстия вводят резиновый тонкостенный баллон, а электрод располагают на глубине 10 см. Давление доводят до 35-40 мм рт. ст. Раздражение длится в среднем 10 мин.
Как видно не только средний вольтаж, но и моторная активность и тонус стенки сигмовидной кишки несколько выше в ее дистальном отделе, что можно объяснить физиологической особенностью этого участка, участвующего в опорожнении кишечника.
У здоровых детей, как правило, в ответ на инъекцию прозерина моторика не изменяется, однако в ряде случаев наблюдается ее снижение, которое можно отнести за счет болевого раздражения в момент инъекции препарата, которое особенно выражено в первые минуты. На раздражение механорецепторов резиновым баллоном, наоборот, реакция заметна: в первый момент вольтаж кривой резко понижается на 10-15 мВ, в последующем, через 30-90 с, восстанавливается, колебания становятся глубже, медленнее, исчезают мелкие волны. Если раздражения прекращаются, характер колебаний биопотенциалов возвращается к исходному через 2-3 минуты.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: