Ректовестибулярный и влагалищный свищи у детей

Врожденные соустья прямой кишки с преддверием влагалища  называют по-разному: промежность-двустволка, двухканальная промежность, промежностный канал и др. Терминологическое разночтение в известной мере поддерживается соображениями, что данный порок развития представляет собой удвоение прямой кишки. Однако гистоморфологические исследования показали, что стенка аномального канала по структуре резко отличается от кишечника вообще и прямой кишки в частности. Иначе говоря, ректовестибулярные соустья при нормально функционирующем анальном отверстии нельзя считать удвоением прямой кишки. Они составляют самостоятельную группу аноректальных аномалий, более правильное название которых - свищ.

Клиника и диагностика. Для ректовестибулярного и влагалищного свища характерно самопроизвольное отхождение кала и газов через половую щель на фоне регулярного естественного стула. У новорожденных и грудных детей, когда стул полужидкий («грудной»), постоянное выделение каловых масс через свищ приводит к довольно резкому раздражению слизистой оболочки наружных половых органов и кожи промежности, вульвовагиниту. У детей более старшего возраста оформленные каловые массы выделяются в меньшем количестве, но отмечается постоянное непроизвольное отхождение газов.

Первоначальные проявления соустий у 1/4 детей обнаруживают сразу после рождения, у остальных - позднее, обычно на 2-3-м месяце жизни. Выделению кала через половую щель нередко предшествует нагноение тканей в области преддверия влагалища или большой половой губы. Иногда родители указывают, что свищ возник после того, как ребенку ставили клизму и при этом через половую щель выделялась кровь. По-видимому, иногда периферический конец свища к моменту рождения закрывается и остается слепой дивертикулярный канал. Тонкая пленка, прикрывающая его снаружи, легко может быть перфорирована наконечником клизмы или разрушается при воспалительном процессе, возникшем вследствие застоя каловых масс в дивертикуле и микробной инвазии окружающих тканей.

Наружное отверстие первичного полного свища обычно локализуется в центре, на дне ладьевидной ямки или на задней стенке влагалища тотчас над девственной плевой. Если свищ открывается позднее, после воспалительного процесса, наружное отверстие может локализоваться у основания большой половой губы. Иногда бывает два и более отверстий с кожными перемычками между ними: в половой губе и преддверии влагалища.

Диаметр свищевых отверстий варьирует. Чаще всего он составляет 0,5-1,5 см. Свищевой ход бывает цилиндрической и конусообразной формы. В последнем случае широкое основание может быть обращено в сторону как промежности, так и кишки. Глубина залегания внутреннего отверстия свища обычно составляет 1,5-2 см от слизисто-кожного перехода анального канала. Для того чтобы определить ее, в прямую кишку вводят палец, а в наружное отверстие свища - пуговчатый зонд, который хорошо ощущается пальцем. Этот же зонд свободно выводится через анальное отверстие.

При наружном осмотре области заднего прохода у большинства девочек с врожденным ректовестибулярным свищом обнаруживается своеобразный кожный придаток, представляющий собой гипертрофированный анальный сосочек. Этот не описанный ранее симптом может способствовать диагностике дивертикулярных форм свища, когда отсутствует его наружное отверстие.

Лечение свища. Ребенка с ректовестибулярным или влагалищным свищом необходимо поставить на диспансерный учет, как только установлен диагноз. Это не такая «невинная» аномалия, какой она может показаться на первый взгляд. Постоянное загрязнение наружных половых органов калом чревато развитием» пельвиоперитонита и тяжелых форм хронического пиелонефрита. Поэтому регулярно исследуют мочу, в частности по Каковскому-Аддису, при необходимости проводят лечение с участием уролога или нефролога. Родителям рекомендуют осуществлять у ребенка тщательный туалет промежности несколько раз в сутки. Однако опасность пиелонефрита не исключена, пока существует свищ.

Динамическое наблюдение за девочками с данной аномалией от рождения до 5-7 лет выявило, что свищ, даже незначительного диаметра, не склонен к самостоятельному закрытию. Неэффективной оказалась и консервативная терапия: слизистую оболочку обрабатывали прижигающими растворами (10% йодная настойка, 10% раствор азотнокислого серебра и др.).

Методом выбора при лечении ректовестибулярных и влагалищных врожденных свищей является оперативное вмешательство. Принципиально оно выполнимо в любом возрасте, но надо учитывать, что у маленьких детей небольшие размеры операционного поля значительно затрудняют операцию и послеоперационное выхаживание. Поэтому операцию можно отложить до 3-4-летнего возраста. Однако в ряде случаев, при регулярных обострениях вульвовагинита и особенно пиелонефрита, операция показана раньше этого срока.

Операция при ректовестибулярном свище в нашей модификации состоит в следующем. Слизистую оболочку анального канала и прямой кишки обрабатывают раствором сулемы, глубоко в просвет кишки вводят тампон для предохранения операционного поля от загрязнения. Наносят разрез, очерчивающий наружное свищевое отверстие, и край свища прошивают 3-4 нитями-держалками. Потягивая за них, начинают выделять стенку свищевого хода. Вначале это лучше делать с боков, затем по задней поверхности и в последнюю очередь спереди, где стенка свища находится в близком соседстве со стенкой влагалища. Чтобы облегчить препаровку, между ними вводят 2-2,5 мл 0,25% раствора новокаина. Если хирург точно попадает в нужный слой и производит выделение строго по стенке свища, оно проходит без осложнений и быстро. Удобнее всего пользоваться ножницами с короткими тупыми браншами из торакального набора. Свищевой ход выделяют на всем протяжении до стенки кишки, которую определяют по характерной белесой окраске. Затем стенку кишки отпрепаровывают в стороны от свища, чтобы образовалась площадка размером примерно 2х2 см. В нижнем углу раны обычно хорошо видны волокна сфинктера. Через внутреннее отверстие свища со стороны прямой кишки проводят зажим-москит, захватывают им концы нитей-держалок и за них весь мобилизованный свищевой ход выворачивают подобно пальцу перчатки в сторону просвета кишки.

На данном этапе очень важно удостовериться, что мобилизация свища и стенки кишки выполнена правильно. Для этого, расширив анальное отверстие крючками, осматривают вывернутый свищ со стороны кишки: при хорошей и достаточной мобилизации стенка свища выворачивается вместе с кишечной стенкой, при недостаточной мобилизации основание свища остается повывернутым. В этих случаях производят дополнительную мобилизацию, иначе может быть рецидив.

Через рану промежности на месте вывернутого свища хорошо в стенке кишки видно кратерообразное углубление. Его края ушивают двухрядным узловым капроновым (№ 2-3) швом в поперечном или продольном направлении (как удобнее). Послойно ушивают ткани промежности.

В заключение со стороны кишки основание вывернутого свища прошивают, перевязывают и отсекают, как грыжевой мешок. Культю обрабатывают 3% йодной настойкой. Ткани вокруг операционной раны инфильтрируют раствором антибиотиков для профилактики нагноения.

Во время наложения швов на слизистую оболочку в области преддверия влагалища, то есть на месте наружного отверстия свища, могут встретиться затруднения. Края слизистой сходятся с трудом, если и удается свести их, получается упругий «парус», не соприкасающийся с подлежащими тканями, что неизбежно при широком свищевом отверстии. К тому же при ушивании краев слизистой оболочки может перекрываться вход во влагалище, и получается чрезмерно высокая промежность. Поэтому, ушив послойно ткани промежности, можно ограничиться этим и не накладывать швов на слизистую оболочку, предоставляя ране заживать вторичным натяжением. Рану прикрывают марлевым шариком, пропитанным винилином или другой мазью. Рана эпителизируется в течение 10-15 дней.

Для благополучного исхода операции важное значение имеет правильное ведение послеоперационного периода. В мочевом пузыре на 6 -8 дней оставляют катетер для отведения мочи. Рану оберегают от загрязнения калом. Ребенок должен соблюди постельный режим. С 10-11-го дня назначают сидячие ванны с раствором калия перманганата.   Выписывают ребенка на 14-15-й день.

Операция при ректовлагалищном свище отличается от приведенной выше. У девочек по известным причинам невозможно манипулировать во влагалище, поэтому подход к свищу осуществляют из промежностного доступа. Делают поперечный или дугообразный разрез между анальным отверстием и задней спайкой промежности. В глубине раны осторожной препаровкой обнажают со всех сторон свищевой ход и вокруг него мобилизуют кишечную стенку. Затем свищ пересекают ближе к влагалищу. Накладывают 2-3 узловых шва кетгутом на стенку влагалища, а оставшуюся центральную часть свища выворачивают в просвет кишки, как было описано выше и также ушивают. Ткани промежности послойно ушивают наглухо.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, тщательно оберегают линию швов от загрязнения. Снимают швы на 7-8-е сутки.

Результаты лечения при ректовестибулярных и влагалищных свищах благоприятны. Рецидив свища возможен, если нарушена техника операции или неправильно выбран шовный материал; (ушивание стенки кишки кетгутом).

В случае рецидива торопиться с повторной операцией не следует. Если свищ мобилизован полностью и канал лишен эпителиальной выстилки, в дальнейшем разрастающиеся грануляции выполняют его, и канал закрывается в течение 1,5-2 мес. Этому способствует местное применение цигерола, ванны с раствором калия перманганата. В ближайшие месяцы иногда отмечаются серозно-гнойные выделения на месте свища, обусловленные отхождением лигатур, которые следует как можно быстрее удалить.