Сравнительная оценка операций при лечении болезни Гиршпрунга


При выборе методики радикальной операции в комплексном лечении болезни Гиршпрунга может возникнуть вопрос: какой же отдать предпочтение? Ответ на этот вопрос не так прост, каким может показаться на первый взгляд.

Идея операции Свенсона остается вне критики, но технически вмешательство сопряжено с опасностью тяжелых осложнений.

В литературе имеется немало сообщений о возможном нарушении функции тазовых органов, несостоятельности анастомоза и др. Автор методики, сообщая в 1957 г. о 200 операциях и анализируя их результаты, отметил большое количество послеоперационных осложнений, среди которых чаще всего наблюдались атония мочевого пузыря и недержание кала. По мнению многих хирургов, главный недостаток операции Свенсона состоит в трудности наложения анастомоза на разные по диаметру концы кишки, что и обусловливает его несостоятельность с вытекающими отсюда последствиями. Хотя для устранения этого недостатка были предложены различные модификации, но в последние годы четко выражена тенденция к отказу от операции Свенсона в пользу других методик.

Здесь уместно поставить вопрос в такой плоскости: насколько другие методики безопаснее и физиологичнее операции Свенсона?

Операция Ребейна ближе других к прототипу. Вместе с тем она, несомненно, менее травматична. Однако существует опасность оставить часть аганглионарной зоны в проксимальном отделе прямой кишки, что вызовет рецидив болезни, но главное- проблема наложения анастомоза на разные по диаметру концы кишки остается и даже обостряется, поскольку свобода манипуляций в глубине малого таза резко ограничена.

Операция Дюамеля исключает необходимость мобилизации передней стенки прямой кишки и предусматривает наложение бокового анастомоза задней ее стенки с ободочной кишкой. С одной стороны, это несомненное преимущество, поскольку операция в значительной мере упрощается, меньше риск повреждения тазовых образований. С другой стороны, боковой анастомоз менее физиологичен. Кроме того, в литературе имеются многочисленные указания на недостатки методики: возможность сохранения части кишки, пораженной аганглиозом, или образования слепого мешка с последующим застоем каловых масс, а также повреждения сфинктерного аппарата и иннервации тазовых органов, что обусловливает в отдаленные сроки функциональные нарушения. В модификациях операции Дюамеля недостатков значительно меньше.

Операция Соаве подкупает физиологичностью. Благодаря сохранению серозно-мышечного слоя кишку низводят через естественный аноректальный канал, оставляя в неприкосновенности топографо-анатомические взаимоотношения органов и тканей, их кровоснабжение и иннервацию. Другое важное преимущество операции Соаве - бесшовный анастомоз, что исключает возможность его несостоятельности. Однако недостатком операции является трудность демукозации ректосигмоидного отдела из-за выраженного склероза подслизистого слоя при болезни Гиршпрунга. Повреждения слизистой оболочки нарушают асептичность вмешательства. Наша и другие модификации упрощают и совершенствуют отдельные этапы, не устраняя указанного недостатка.

Как видно из сказанного выше, не существует идеальной методики, которая бы гарантировала гладкое послеоперационное течение и полное выздоровление. В этой связи особое значение приобретает искусство хирурга. Уместно подчеркнуть, что резекция ректосигмоидного отдела - операция не для начинающих; ее выполнению должен предшествовать длительный период общехирургической подготовки. Только с такой оговоркой можно объективно оценивать каждую методику и решать этот кардинальный вопрос хирургического лечения болезни Гиршпрунга.

Хирург обычно выбирает ту операцию, которой он лучше всего владеет. Но в этом вопросе не должно быть шаблона. Кроме личного опыта, надо учитывать возраст ребенка, анатомическую форму болезни и др. Хирург должен в совершенстве владеть всеми методиками и использовать наиболее приемлемую. Иначе говоря, речь идет о дифференцированном подходе к выбору радикальной операции. И тем не менее назвать четкие и конкретные критерии выбора не представляется возможным.
 
После операции Соаве культю выведенной кишки обрабатывают раствором фурацилина или орошают мазью Вишневского. С 7-8-х суток ребенок может ходить. Накануне заключительного этапа операции кишечник очищают легкой сифонной клизмой. После отсечения культи контрольное пальцевое исследование линии анастомоза производят на 6- 8-е сутки.

В ближайшем послеоперационном периоде могут наблюдаться локальные осложнения, связанные с техническими ошибками. Одно из самых тяжелых осложнений операций Свенсона и Ребейна - воспалительный процесс в области анастомоза. Он почти однотипен по происхождению, но различен по тяжести. Обычно при упомянутых вмешательствах накладывают анастомоз на разные по диаметру концы кишки, и эта разница иногда бывает значительной. Циркулярный и даже косой анастомоз сопровождается гофрированием проксимального конца, вследствие чего нет полной герметичности швов. Состояние анастомоза ухудшается, если швы завязаны туго и возникает ишемический некроз. Ишемии может способствовать давление на линию швов гематомы параректальной клетчатки. Перечисленные моменты приводят к развитию воспалительного процесса. В легких случаях последний ограничивается инфильтратом в области швов, который после лечения (антибиотики, УВЧ на промежность, теплые микроклизмы) рассасывается без тяжелых последствий. Иногда остается грубая рубцовая ткань и развивается ранний рубцовый стеноз анастомоза, требующий бужирования. В более тяжелых случаях возможна несостоятельность анастомоза, чаще по задней стенке, сопровождающаяся нагноением параректальной клетчатки с о свищами на промежность, иногда возникает более грозное осложнение - перитонит вследствие восходящего инфицирования брюшной полости.

Никогда нельзя предугадать, как будет развиваться воспалительный процесс, поэтому при возникновении подобных осложнений всегда целесообразно выключение кишки путем наложения противоестественного заднего прохода. При подозрении на несостоятельность анастомоза и тем более при уверенности в этом дренируют параректальную клетчатку разрезом между копчиком и анальным отверстием. Проводят интенсивное антибактериальное лечение. Чтобы ликвидировать последствия несостоятельности анастомоза, обычно нужно около 1 года. Ошибочно устранять (противоестественный задний проход раньше этого срока, даже если дефект закрылся, поскольку полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 6 мес после этого.

При операции Свенсона нередко наблюдается атония мочевого пузыря продолжительностью от 10 до 17-20 и более дней, что обусловлено нарушением его иннервации во время мобилизации прямой кишки. Производят катетеризацию по мере накопления мочи или же катетеризируют мочевой пузырь постоянно с контрольным извлечением катетера через 3-4 дня. В некоторых случаях частичное недержание мочи остается длительное время, иногда на протяжении ряда лет.

При операции Дюамеля могут наблюдаться осложнения, аналогичные описанным выше. Особую группу составляют осложнения из-за длинной культи прямой кишки или низкого наложения раздавливающих зажимов. Это приводит в дальнейшем к нарушению акта дефекации вследствие стенозирования области анастомоза, образования плотного рубцового «паруса».

Осложнения после операции Соаве имеют свои особенности. Воспалительный процесс в ректальном канале развивается в результате нарушения асептичности операции, главным образом на брюшной стадии, из-за повреждения слизистой оболочки, что усугубляется плохой подготовкой кишечника. Воспалительный процесс может остаться локальным (абсцесс межфутлярного пространства) или распространиться в брюшную полость (перитонит).

Абсцесс клинически проявляется на 4-6-е сутки после операции. Вначале отмечается субфебрильная температура без каких-либо субъективных жалоб. По мере развития и распространения абсцесса температурная кривая приобретает гектические размахи. Может быть дизурия. Для дальнейшего течения характерны изменения крови: нарастающая анемия, лейкоцитоз. Местно внешние проявления гнойного процесса практически не заметны, лишь иногда при надавливании в околоанальной области ребенок ощущает легкую болезненность. Живот мягкий и безболезненный. Основной диагностический прием - зондирование межфутлярного пространства: между муфтой и стенкой культи осторожно проводят пуговчатый зонд на глубину 5- 7 см; по каналу, проделанному зондом, начинает выделяться гной. Лечение заключается в дренировании полости абсцесса тонкой полиэтиленовой трубкой. Местно применяют антибиотики: полость абсцесса промывают их концентрированным раствором. Заключительный этап операции - отсечение культи - в этих случаях откладывают.

Перитонит имеет нечеткую клиническую картину, ибо протекает на фоне интенсивной послеоперационной терапии. Он начинается, как правило, на 5-6-е сутки после операции. Подъем температуры выражен нерезко, боли в животе эпизодические. При пальпации живот чаще всего мягкий, умеренно болезнен в нижних отделах. Ранними и постоянными признаками послеоперационного перитонита являются повторная рвота с зеленоватой окраской рвотных масс, стойкий парез желудка и кишок. Позднее нарастают вздутие живота, задержка стула и газов. Запор сменяется частым жидким стулом. При подозрении на послеоперационный перитонит интенсифицируют проводимое лечение, а если не отмечается тенденции к улучшению, прибегают к оперативной ревизии полости таза и ректального канала, санируют очаг инфекции, дренируют левый латеральный канал.

Некроз выведенной культи и самопроизвольное ее отторжение связаны с ущербностью кровоснабжения, обусловленной повреждением питающего сосуда во время мобилизации кишки, или повышенным тонусом сфинктеров и недостаточным расширением заднепроходного отверстия перед низведением кишки на промежность. Ущемление культи нередко возникает, если демукозацию заканчивают высоко в ампулярной части прямой кишки. Некроз и отторжение происходят постепенно. Уже на 2-3-й сутки после операции культя имеет синюшный цвет, затем темнеет все больше и окончательно отторгается на 7-11-е сутки. Хирург в этих случаях не должен впадать в панику. Наблюдения свидетельствуют, что тотчас выше сфинктеров кишка сохраняет жизнеспособность. Иногда после отторжения устанавливаются те же анатомические соотношения, которые были бы созданы при плановом отсечении культи.

В других случаях, особенно при недостаточной мобилизации слизистой оболочки прямой кишки, после отторжения остается избыток тканей по краю спонтанного анастомоза и возникает стеноз прямой кишки. Его устранение по существу тот же заключительный этап операции.


Еще по теме:


Гость, 02.12.2009 10:56:59
хОРОШАЯ СТАТЬЯ, ДАЖЕ СПЕЦИАЛИСТУ ПОДОЙДЕТ
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: