Недостаточность заднего прохода у детей, лечение


Прежде всего считаем необходимым коснуться вопроса терминологии. В специальной литературе обычно принято писать о недостаточности анального жома (сфинктера). Однако надо учитывать специфику аномалий. Одно дело - нормально сформированный и расположенный на естественном месте задний проход: нарушения его функции могут быть полностью отождествлены с недостаточностью сфинктера. И совершенно другая, принципиально отличная ситуация складывается при атрезии, когда хирургу приходится создавать отсутствующий задний проход. Его правильная функция (достаточность) зависит от целого ряда обстоятельств, в том числе от адекватного соблюдения «архитектурно-анатомического» принципа, степени сохранности запирательного аппарата прямой кишки и умения хирурга разобраться в тонкостях топографо-анатомических взаимоотношений. В связи с этим правильнее говорить о недостаточности заднего прохода как структурно-функциональной единицы, подразумевая, что данное понятие гораздо шире и включает в себя недостаточность сфинктера.

Определенное практическое значение приобретает группировка возможных патологических состояний. Мы предлагаем ее в следующем виде:

I. По происхождению

1. Вследствие ошибок и осложнений при проктопластике:
а) кишка выведена на промежность вне сфинктера и центра лобково-прямокишечной мышцы;
б) повреждены сфинктер и мышцы тазового дна;
в) рубцовый стеноз заднего прохода.

2. Вследствие врожденной неполноценности запирательного аппарата прямой кишки при регионарных пороках развития (агнезия копчика, копчика и крестца):
а) нарушения мышечных структур;
б) нервно-рефлекторные нарушения.

II. По клинико-функциональным нарушениям

1. Недержание кишечного содержимого:
а) I степени (недержание газов);
б) II степени (недержание газов и жидкого кала);
в) III степени (недержание оформленного кала)

2. Хронический запор:
а) компенсированный,
б) субкомпенсированный,
в) декомпенсированный

Предлагаемая группировка, отражая прежде всего клинику состояний, дает представление о происхождении и сущности недостаточности заднего прохода, позволяет сформулировать развернутый диагноз, наметить рациональную тактику и выбрать адекватный способ лечения.

Клиника и диагностика недостаточности заднего прохода. Жалобы сводятся к нарушению акта дефекации. В одних случаях это недержание (неудержание) кишечного содержимого, а в других более или менее стойкая задержка стула.

Недержание кишечного содержимого выражается по-разному. Иногда ребенок в общем опрятен, но плохо удерживает газы, а иногда теряет жидкий кал, особенно при физической нагрузке. У других больных наблюдается недержание газов и жидкого кала даже в спокойном состоянии, а также отхождение оформленного кала при небольшой физической нагрузке. У большинства больных самостоятельный стул полностью отсутствует и кишечное содержимое постоянно выделяется непроизвольно. От ребенка исходит неприятный запах, вследствие чего с ним неохотно общаются сверстники, он не может посещать детский сад и школу.

Местная симптоматика заметно варьирует в зависимости от выполненной ранее операции, степени повреждения удерживающего аппарата прямой кишки. Выявляя ту или иную причину недержания, хирург должен представлять, насколько сохранена сфинктерная мышца, каково состояние окружающих тканей и мышц тазового дна. Местную симптоматику оценивают визуально, пальпаторно с помощью ректального исследования. Очень ценные сведения дают определение анального (рефлекса, а также электромиография, сфинктерометрия.

Если кишка была выведена на промежность вне сфинктера, отверстие заднего прохода бывает смещено либо кпереди (ближе к мошонке), либо кзади ближе к копчику). В первом случае ребенок может частично удерживать кишечное содержимое за счет мышц тазового дна, в частности лобково-прямокишечной, а во втором случае всегда наблюдается полное недержание (III степень), поскольку не только заднепроходное отверстие не охвачено сфинктером, но и кишка выведена вне леваторных мышц. При исследовании анального рефлекса обычно удается видеть тоническое сокращение сфинктера, сопровождающееся втяжением кожи на его обычном месте, то есть у нижнего или верхнего полюса дистопированного заднего прохода.

При всякого рода повреждениях (пересечении) сфинктера выявляют диастаз между частями мышечного кольца. Он может быть небольшим, но иногда остается лишь 1/3-2/3 круговой мышцы, а остальная часть замещена рубцовой тканью или выполнена жировой клетчаткой. В наиболее сложных случаях сфинктер отсутствует полностью и слизистая оболочка прямой кишки вывернута в сторону промежности. Небольшой диастаз (до 1/4 окружности) обычно соответствует I-II степени недостаточности, а больший - III степени. Вызывая анальный рефлекс, удается зафиксировать не круговые тонические сокращения сфинктера с замыканием и втяжением заднепроходного отверстия, а лишь единичные, порой хаотические сокращения его сохранившейся части: задний проход зияет. Нередко отмечают выпадение прямой кишки по всей окружности или на ограниченном участке соответственно дефекту сфинктера.

Хронический запор имеет довольно типичную клинику: вскоре после первичной радикальной операции у ребенка затрудняется акт дефекации, каловые массы выделяются в виде ленты или узкого цилиндра. Со временем запор становится все более упорным, возникают каловые завалы. Дистальные отделы толстой кишки подвергаются вторичному расширению, живот заметно увеличивается. В большинстве случаев запор сочетается с недержанием кала. У больных с длительной хронической задержкой кала и газов развивается вторичный гигантизм толстой кишки (синдром мегаколон). Увеличенный в объеме живот приобретает асимметричную форму за счет скопления фекалий в дистальном отделе кишечника. Пальпаторно в надлобковой области или несколько левее четко ощущается переполненная кишка. В некоторых случаях она плотная, как опухоль, и имеет округлую форму (каловый камень). Чем старше ребенок или хуже уход за ним, тем отчетливее выражены вторичные изменения вследствие хронической каловой интоксикации. У большинства больных отмечается дисбактериоз кишечника, возникают структурные и функциональные изменения в печени. Практически у всех больных выявляют анемию, гипотрофию, нарушения белкового и электролитного обмена.

Местная симптоматика может быть различной. Наиболее частая причина запора - стеноз заднепроходного отверстия вследствие рубцового процесса. Последний может ограничиваться кожей и слизистой оболочкой, и тогда ткани в окружности заднего прохода эластичны. Чаще рубцовому изменению подвергаются мышцы сфинктера и даже тазового дна, ткани промежности плотные и неподатливые. Параректальная клетчатка иногда полностью расплавлена в результате предшествовавшего гнойного процесса, и тогда промежность имеет вид глубокой воронки.

Стенозирующее анальное кольцо иногда окружено волокнами сфинктера, о чем можно судить по анальному рефлекту. Однако у большинства больных сфинктер не отвечает сокращениями на раздражение кожи и слизистой оболочки, и это обычно соответствует сочетанию запора с недержанием кала.

Изредка выраженный рубцовый процесс в области анального кольца отсутствует. Задний проход достаточного диаметра и даже сомкнут, но тем не менее ребенок страдает запорами. Их причину надо искать в неполноценности запирательного аппарата или стенки прямой кишки, а также во врожденных нервно-рефлекторных нарушениях; на последнее указывают отсутствие или деформация крестцово-копчиковых позвонков, выявляемые пальпаторно и на рентгеновских снимках. Подтверждением служат данные электромиографических исследований.

Диагностику дополняют ирригоскопией. При субкомпенсированном и особенно декомпенсированном запорах обнаруживают ту или иную степень расширения дистальных отделов, что имеет большое значение при выборе хирургической тактики.

Заканчивая характеристику клинической картины и диагностики при недостаточности заднего прохода, особо укажем на необходимость проводить таким больным полное урологическое обследование, включая внутривенную урографию. Как показали наши наблюдения, более чем у 50% из них выявляют сопутствующую патологию со стороны верхних мочевых путей, о которой ни родители, ни направившие ребенка врачи не подозревали.

Лечение недостаточности заднего прохода. При недостаточности заднего прохода после первичной проктопластики, в чем бы эта недостаточность ни выражалась, перед хирургом встают сложные тактические и оперативно-технические задачи.

Показания к повторной операции ставят с учетом возраста ребенка и времени, прошедшего с момента предшествующего вмешательства, общеклинических и локальных проявлений недостаточности, возможностей ухода за ребенком дома» и т. п.

Большинство первичных операций при аноректальных аномалиях производят в период новорожденности, и недостаточность, заднего прохода проявляется уже в грудном возрасте. Естественно стремление как можно раньше избавить ребенка от недуга, однако далеко не всегда это стремление оправдано. Во-первых, повторная реконструктивная операция у маленького ребенка во много раз усложняется ввиду малых размеров и легкой ранимости тканей, а сохранившиеся анатомические образования промежности, в частности мышцы, вовлеченные в инфильтративно-воспалительный процесс, трудно дифференцировать. С ростом ребенка данная проблема упрощается. Во-вторых, у детей более старшего возраста становятся информативнее вспомогательные функциональные методы исследования (сфинктерометрия, электромиография и др.), играющие важную роль в определении лечебной тактики. Наш опыт показал, что, за небольшим исключением, повторные операции лучше производить в 5-6-летнем возрасте, учитывая, что в целом на лечение (включая восстановительное) уходит до 2,5 лет и оно должно быть завершено к моменту поступления ребенка в школу.

Хотелось бы отметить, что даже у детей старшего возраста никогда не следует спешить с повторной операцией. Чем больше времени прошло после предшествующего вмешательства, тем отчетливее локальная и общая симптоматика недостаточности, а также сохранившиеся компенсаторные резервы, которые необходимо учитывать при очередной операции. Как правило, не подлежат хирургическому лечению больные с недержанием I степени и компенсированной формой запора. Их лечат консервативно в соответствии с доминирующим признаком. Всем остальным показана повторная операция при строго индивидуальном ее подборе.

Своеобразная ситуация, например, складывается при умеренном стенозе заднего прохода с наличием в дистальном отделе толстой (кишки калового камня, о котором ни родители, ни даже врачи часто не знают. Вначале недостаточность протекает по типу компенсированного запора, но на каком-то этапе (ослабление внимания родителей к стулу у ребенка, отсутствие надлежащих условий для ухода и т. п.) запор переходит в субкомпенсированную, а затем и декомпенсированную фазу. Когда такой больной поступает в специализированный стационар с развернутой картиной вторичного мегаколона, может быть принято решение прибегнуть к хирургическому вмешательству, причем наиболее радикальному (резекция расширенной кишки). Однако, как показывают наблюдения, поспешность в принятии такого решения не всегда уместна. Дело в том, что причина прогрессирующей недостаточности не только и даже не столько   в стенозе, сколько именно в каловом камне, который действует наподобие клапана. Первоочередная задача заключается в устранении этого камня, после чего необходимо наладить соответствующий уход за больным, и потребность в хирургическом вмешательстве может отпасть.

Наши наблюдения свидетельствуют также о том, что существуют определенные отягощающие моменты, заставляющие хирурга с осторожностью ставить показания к повторному вмешательству. Речь идет прежде всего о дефектах конечного отдела позвоночника. Если ребенок при этом страдает недержанием, то есть смысл попытаться провести хирургическую коррекцию. Однако если недостаточность проявляется хроническим запором, то операция может привести к недержанию. Как говорится, из двух зол приходится выбирать меньшее. Другим отягощающим моментом является урологическая патология. В каждом случае решение должны принимать коллегиально хирург и уролог. Прежде всего учитывают «клиническую доминанту», то есть наибольшую потенциальную или непосредственную опасность для больного одного из компонентов сочетанной патологии, который необходимо ликвидировать в первую очередь.

Особого внимания заслуживает вопрос о колостомии. Создание превентивного противоестественного заднего прохода при подготовке к повторным пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов надо считать правилом.

Выбор методики повторной операции сугубо индивидуален и определяется характером деформации заднепроходного отверстия и промежности, а также сопутствующими изменениями дистального отдела толстой кишки. Понятно, что невозможно даже приблизительно перечислить все возможные варианты поражений, поэтому в данном вопросе не может быть всеобъемлющих рекомендаций. Можно лишь выделить группы условно-типовых операций, но в большинстве случаев повторная операция по-своему уникальна. Хирургу практически всегда приходится восстанавливать или создавать структурно нарушенные и врожденно недостаточные анатомические образования промежности. Следует иметь в виду, что у детей создание искусственного, подчиненного воле больного, сфинктера заднего прохода, за малым исключением, обречено на неудачу. В связи с этим единственный шанс на избавление больного от недуга - это тщательная и кропотливая пластика местными тканями, включая мышцы тазового дна (леваторы) и ягодиц.

Немаловажное значение имеет функциональное состояние дистальной части кишки, если она расширена. Может встать вопрос: оставлять ее или удалять? Вопрос принципиальный, поскольку в первом случае операцию проводят через промежностный доступ, а во втором объем вмешательства значительно увеличивается, так как необходим брюшно-промежностный доступ. Решение должно быть в максимально возможной степени мотивировано объективными данными. Нельзя полностью полагаться на результаты рентгенологического исследования, поскольку даже резко расширенная кишка часто сохраняет сократительную способность и через определенный промежуток времени после устранения стеноза диаметр кишки может возвратиться к норме. В связи с этим необходимо оценивать в совокупности данные рентгенологического и электромиографического исследований. Резекция расширенного дистального отдела толстой кишки показана, если выявлено заметное снижение его биоэлектрической активности.

Итак, выбор адекватного способа хирургической коррекций! при недостаточности заднего прохода основан на оценке его функции, а также состояния запирательного аппарата прямой кишки и ее стенки. Ниже остановимся на наиболее часто используемых методиках операций.

Реимплантация заднего прохода показана в случаях, когда кишка выведена на промежность вне сфинктера и задний проход смещен кпереди или кзади от него. С помощью рефлекса Россолимо находят местоположение сохранившегося сфинктера. У детей старшего возраста сохранность и точную локализацию удерживающего аппарата прямой кишки легко определить, заставив ребенка активно действовать сфинктером (сжимать и разжимать его). В этом месте производят разрез кожи - овальный с иссечением избытка кожи, крестообразный или Z-образный. Осторожно подходят к сфинктеру и тупо проделывают тоннель через его центр. Далее разрезом, очерчивающим существующее отверстие, экономно иссекают рубцы и мобилизуют конец кишки строго по стенке на глубину 4,5-5 см. Свободный конец выводят через вновь образованный тоннель и узловыми капроновыми швами подшивают стенку кишки к мышцам, а наружный край - к краю кожного разреза. Дефект на месте ранее существовавшего отверстия ушивают послойно, а между швами оставляют на 1-2 суток тонкий резиновый выпускник. Через вновь созданное отверстие вводят тампон с мазью Вишневского или винилином для защиты линии швов. Швы снимают на 8-10-е сутки.

Сфинктеропластика путем сближения разошедшихся краев мышцы находит применение при линейном повреждении сфинктера с диастазом не более 1/3 окружности, если отсутствует рубцовый стеноз. Отступя 2-3 см от слизисто-кожного перехода, делают дугообразный разрез кожи промежности длиной 4-5 см в «немой зоне» (где локализуется диастаз) и отпрепаровывают кожный лоскут, экономно иссекая рубцы на уровне слизистой оболочки. Стенку кишки осторожно отсепаровывают вверх на 3-4 см и отводят крючком Фарабефа. В глубине раны отыскивают рубцово деформированные края сфинктера, экономно освежают их и накладывают сближающие швы капроном № 4. Кожный лоскут фиксируют на прежнем месте, оставляя между швами резиновый выпускник на 1-2 суток. Швы снимают на 7-8-е сутки.

Сфинктеролеваторопластика - наиболее распространенная повторная операция, показанная при большом диастазе краев поврежденного сфинктера и особенно» при рассечении его переднего и заднего полюсов. Существует несколько технических вариантов вмешательства в зависимости от степени повреждения удерживающего аппарата прямой кишки, наличия и объема рубцового процесса и др.

Если диаметр заднепроходного отверстия адекватный и нет грубых рубцов, разрез производят на расстоянии 2-3 см от слизисто-кожного перехода и острым путем отсепаровывают переднюю или заднюю стенку кишки на глубину 4,5-5 см. Отыскивают сохранившиеся волокна сфинктера и по возможности сближают их узловыми капроновыми швами. Затем выделяют соответствующие порции мышцы, поднимающей задний проход, и сшивают их по средней линии отдельными швами так, чтобы ушитые леваторы прикрывали ушитые концы сфинктера.

Однако ввиду того что рубцовый стеноз заднепроходного отверстия наблюдается часто, обычно приходится вначале циркулярно иссекать все грубые рубцы в окружности заднего прохода. Свободный конец кишки мобилизуют также преимущественно острым путем. Обнаруженные в ректальном канале мышцы сближают отдельными швами в удобных местах под контролем введенного в просвет кишки пальца. Остатки сфинктера прошивают гофрированными швами и сближают вокруг кишки, а затем сшивают над ними переднюю или заднюю порцию леваторов. Край кишки подшивают к краю кожного разреза.

Если рубцовый процесс распространяется на мышцы тазового дна, то обычно имеется дефект не только наружного сфинктера, но и леваторов. В этих случаях леваторопластику целесообразно сочетать со сшиванием медиальных краев больших ягодичных мышц без выкраивания лоскута (леватороглютеопластика).

Устранение выпадения прямой кишки производят по соответствующим показаниям. Встречаются два варианта выпадения: циркулярное - всех слоев - и ограниченное - преимущественно слизистой оболочки. В первом случае иссекают избыток кишки по всей окружности и далее поступают, как при сфинктеропластике. Во втором случае нет необходимости мобилизовать и иссекать весь край кишки. Можно ограничиться более простым вмешательством. Наносят разрез по краю слизисто-кожного перехода по полуокружности, соответствующей месту пролабирования. Стенку кишки мобилизуют вглубь на 3,5- 4 см и затем из стенки кишки иссекают треугольный лоскут, основанием которого является линия первого разреза, а верхушка направлена вглубь. Образовавшийся дефект в стенке кишки ушивают узловыми кетгутовыми швами. Такие же швы накладывают на мышцы, сбаривая их. Данный прием, а затем стягивание кожи позволяют устранить выпадение, сузить заднепроходное отверстие и сформировать заднепроходный канал.

Иссечение стенозирующих рубцов как самостоятельную повторную операцию применяют при рубцовом стенозе заднего прохода, который не поддается устранению бужированием, но и не сопровождается выраженным расширением дистального отдела толстой кишки. Эта операция по замыслу, можно сказать, диаметрально противоположна предыдущей. Если при выпадении прямой кишки принцип вмешательства «иссечь,, чтобы сузить», то при иссечении стенозирующих рубцов-«иссечь чтобы расширить».

Очерчивающий суженное отверстие разрез наносят только на глубину подкожной клетчатки. Осторожно иссекают рубцовые ткани и освобождают край кишки. Максимально сохраняя окружающие мышечные волокна, конец кишки мобилизуют на глубину 2,5-3 см. Особенно осторожно манипулируют в области задней стенки, где располагаются основные питающие сосуды. Стенку мобилизованной кишки несколькими швами подшивают к мышцам промежности, а ее освеженный и освобожденный от рубцов край - к краю кожного разреза узловыми капроновыми швами. Аналогичную операцию иногда выполняют в качестве подготовительного этапа к очередному, более сложному вмешательству по созданию искусственного сфинктера.

Брюшно-промежностная проктоанопластика является методом выбора при всех видах рубцовых стриктур заднего прохода с сопутствующим синдромом мегаколон, сопровождающимся нарушением биоэлектрической активности дистального отдела толстой кишки. Оптимальный технический вариант - интраректальная операция, как наименее травматичная.

Вначале производят нижнюю срединную лапаротомию. Оценивают состояние толстой кишки и ее кровоснабжения, после чего мобилизуют сигмовидную кишку для низведения, пересекая ее между двумя зажимами на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины, и резецируют расширенную часть, периферический конец освобождают от содержимого, санируют, а затем демукозируют до уровня заднего прохода. Хирург приступает к промежностному этапу операции, а первая бригада ассистентов восстанавливает целость брюшины и ушивает рану брюшной стенки.

Со стороны промежности иссекают стенозирующее кольцо, формируют заднепроходное отверстие достаточного диаметра на его обычном месте. Через образованный аноректальный канал низводят на промежность свободный конец мобилизованной кишки, и край ее подшивают к краю кожного разреза, окончательно формируя анальное отверстие. Всегда надо стремиться дополнить вмешательство созданием искусственного внутреннего сфинктера из мышечной оболочки низводимой ободочной кишки, как это делают в ходе первичной операции при высокой форме атрезии.

Резекция дистального отдела толстой кишки без дополнительной ано- или сфинктеропластики показана больным, страдающим хроническим запором, у которых нормальный или близкий к таковому диаметр заднепроходного отверстия, удовлетворительно функционирует запирательный аппарат прямой кишки, но она значительно расширена вследствие функциональной неполноценности из-за рецидивирующего ректального копростаза (каловые камни).

Техника операции аналогична брюшно-промежностной интраректальной, за исключением промежпостной стадии. Отличие состоит в том, что кишку выводят на промежность через существующее заднепроходное отверстие, как при операции Соаве в модификации Лёнюшкина, применяемой при болезни Гиршпрунга.

Создание искусственного сфинктера предпринимают, если удерживающий аппарат прямой кишки отсутствует или рубцово перерожден. Существуют различные варианты пластики, в том числе из ягодичных мышц.

Пластику сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы применяют в двух основных модификациях. При одной из них делают разрез кожи длиной около 20 см в проекции средней трети большой ягодичной мышцы. Мобилизуют лоскут из нижней трети мышцы с такими примерными параметрами: длина около 20 см, ширина 6-8 см, толщина 3,5 см в дистальной и 2-3 см в проксимальной части. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Лоскут расщепляет по длине примерно наполовину. На противоположной стороне промежности, на расстоянии 3-3,5 см от края заднего прохода, наносят кожный разрез длиной 3-4 см. Из раны в ягодичной области вокруг заднего прохода в подкожном слое проделывают тоннель, через который и проводят лоскут ягодичной мышцы так, чтобы расщепленный конец охватывал прямую кишку. Расщепленные концы сшивают в ране на противоположной стороне заднепроходного канала. Кожные раны ушивают наглухо. Через дополнительный разрез дренируют мышечное ложе.

Другая модификация пластики состоит в том, что операцию производят в несколько этапов, используя лоскуты ягодичных мышц с обеих сторон. Вначале выделяют лоскут с одной стороны и проводят его через подкожный тоннель по переднебоковой или заднебоковой полуокружности заднепроходного канала. Затем через несколько месяцев аналогичную операцию предпринимают с противоположной стороны. Другие пластические операции малоэффективны.

Послеоперационный период проводят особенно тщательно. Большое значение имеет положение ребенка в кровати. Для создания максимального покоя ране и улучшения условий ее заживления ноги фиксируют в разведенном положении, подвешивая их на пеленках или специальных гамачках к перекладине над кроватью. Под ягодицы подкладывают мягкий валик, обернутый клеенкой. Проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику, своевременное выявление и лечение возможных осложнений.


Еще по теме:


Гость, 28.05.2011 06:53:37
Название болезни такое ржачное. Недостаточность!!! Что, у таких зада не достает?
гость, 26.05.2012 16:44:10
а у кого-то мозгов не достает...
Гость, 03.03.2014 23:04:07
и мозгов видимо очень сильно не достает
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: