Лейкозы у детей, ответы на актуальные вопросы

Какое процентное содержание лимфобластов в костном мозге считается нормальным?

5%. Подтвердить диагноз "лейкоза" можно только тогда, когда содержание лимфобластов составляет не менее 25% (от всех клеток костного мозга). В большинстве случаев отмечается очень высокая клеточность костного мозга, при этом обнаруживается, что от 60 до 100% всех клеток являются лимфобластами.

Какие клинические проявления наиболее часто встречаются на начальной стадии острого лимфобластного лейкоза?

Гепатоспленомегалия - 70% (у 10-15% пациентов отмечается значительное увеличение печени или селезенки, а граница этих органов может определяться ниже пупочного кольца).

Лихорадка - 40-60%

Лимфаденопатия - 25-50% (значительное и умеренно выраженное увеличение лимфатических узлов).

Кровотечения - 25-50% (петехии или пурпура).

Боли в костях/суставах - 25-40%.

Повышенная утомляемость - 30%.

Анорексия - 20-35%.

Какой наиболее важный прогностический фактор при лейкозе?

Основное значение имеет общее число лейкоцитов: чем оно выше (если оно более 50 000/мм3), тем хуже прогноз заболевания.

Почему при развитии острого лейкоза у детей первого года жизни прогноз, как правило, неблагоприятный?

Для подавляющего большинства детей в возрасте до 1 года, у которых диагностирован острый лимфобластный лейкоз, характерно наличие всех прогностически неблагоприятных факторов: большое количество лейкоцитов, нейролейкоз, экстрамедуллярное объемное образование, транслокация t4;l 1 (при такой транслокации наблюдается слабая реакция на проводимую терапию). В противоположность этому, прогноз для младенцев с острым монобластным лейкозом в целом не хуже, чем для детей более старшего возраста (исключение составляют больные с монобластным лейкозом, прогноз для которых самый неблагоприятный).

Почему при остром лимфобластном лейкозе выживаемость мальчиков ниже, чем девочек?

Точного ответа на этот вопрос нет, но существуют два фактора, которые, как предполагается, имеют большое значение:

1. У мальчиков, находящихся в периоде ремиссии после прохождения полного курса химиотерапии, рецидив заболевания может начаться с поражения яичек (так происходит примерно в 10% случаев). У девочек рецидивы, связанные с поражением яичников, возникают крайне редко, и их особенно трудно диагностировать, если поражается костный мозг.

2. У мальчиков старшего возраста Т-клеточный лейкоз развивается чаще, чем у девочек. Для острого Т-клеточного лейкоза характерно наличие неблагоприятных прогностических факторов (большое количество лейкоцитов, гепатоспленомегалия, наличие объемных образований в средостении), хотя и при отсутствии таковых прогноз остается неблагоприятным.

Какая патология костной системы наблюдается при лейкозе?

1. Нарушение остеосинтеза.
2. Метафизарное разрежение.    
3. Патологические переломы.
4. Поражение надкостницы.

Какая часть детей с острым лимфобластным лейкозом выходит в первую ремиссию?

При проведении комбинированной химиотерапии почти все дети (98%) с острым лимфобластным лейкозом выходят в первую ремиссию. Некоторым пациентам требуется только лечение винкристином, преднизолоном и L-аспарагиназой, но больным с неблагоприятными прогностическими признаками требуется применение дополнительных препаратов, в частности даунорубицина.

Почему при лечении лейкоза необходимо проводить профилактику поражения ЦНС?

На момент постановки диагноза "лейкоз" менее чем у 5% детей имеются явные признаки, указывающие на вовлечение в патологический процесс ЦНС. До введения в схему лечения лейкозов лучевого воздействия на головной мозг и интратекальной химиотерапии у 75% пациентов отмечались рецидивы заболевания, обусловленные поражением ЦНС. С началом профилактики поражения ЦНС частота возникновения рецидивов снизилась до 5%. Однако превентивное лечение (в особенности лучевая терапия) связано с развитием множества отдаленных осложнений, прежде всего со стороны системы гипоталамус-гипофиз. Существуют альтернативные экспериментальные методы, применение которых позволяет избежать лучевой терапии, они включают трехкратное интратекальное введение химиопрепаратов и назначение больному высоких доз метотрексата (в высоких дозах препарат проникает в ЦНС).

Какова оптимальная продолжительность курса поддерживающей химиотерапии при остром лимфобластном лейкозе?

Несмотря на то что продолжительность курса поддерживающей химиотерапии зависит от прогностических факторов, в большинстве клиник его проводят в течение 2,5-3 лет. Вопрос о том, какой должна быть оптимальная продолжительность курса химиотерапии, остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Как отличить острый лимфобластный лейкоз от острого монобластного лейкоза?

Для того чтобы отличить острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) от острого монобластного лейкоза (ОМЛ), используются несколько способов. Начальный этап диагностики включает в себя обнаружение характерных морфологических особенностей опухолевых клеток, видимых в световом микроскопе. Для ОЛЛ (в отличие от ОМЛ) характерна большая величина отношения ядро/цитоплазма, глыбчатая (чаще, чем рыхлая) структура хроматина, минимальное количество ядрышек и отсутствие палочек Ауэра. При цитохимическом исследовании бластные клетки при ОМЛ (в отличие от ОЛЛ) обычно окрашиваются пероксидазой и Суданом. Терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза обнаруживается в большинстве лимфобластов при ОЛЛ и не обнаруживается при ОМЛ. При наличии моноклональных антител можно провести иммунофенотипирование клеток опухоли. Цитогенетическое исследование также полезно, так как более чем у 80% больных с ОМЛ выявляются хромосомные аномалии.

Почему у детей с высоким лейкоцитозом геморрагические осложнения со стороны ЦНС чаще развиваются при ОМЛ, чем при ОЛЛ?

В отличие от лимфоцитов, лейкоциты (особенно промиелоциты и монобласты) содержат соединения, обладающие прокоагуляционной активностью. При лизисе клеток эти соединения высвобождаются, что может приводить к тромбообразованию, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и возникновению кровотечений.

Какова длительность ремиссий и частота возникновения рецидивов при ОЛЛ и ОМЛ?

У большинства детей с ОЛЛ первая ремиссия заканчивается выздоровлением. Если рецидив заболевания связан с поражением ЦНС или яичек, то во многих случаях удается добиться выздоровления с помощью проведения лучевой терапии и дополнительной химиотерапии. Если рецидив связан с поражением костного мозга и возник в течение 18 месяцев с момента постановки диагноза, то шансы больного на выздоровление, даже при проведении химиотерапии или в случае пересадки ему стволовых клеток, составляют менее 10%. При возникновении костномозгового рецидива позже чем через 18 месяцев после установления диагноза, и особенно после прекращения лечения, интенсивная химиотерапия или пересадка стволовых клеток могут продлить вторую ремиссию. В этой группе выздоравливает более 25% больных. У 75-80% детей с острым монобластным лейкозом наступает ремиссия, продолжительность которой составляет примерно 14 месяцев. Приблизительно 10% больных погибают от инфекционных и геморрагических осложнений, и еще 10-20% пациентов оказываются резистентными к проводимой химиотерапии. Среди детей, у которых наступила ремиссия, пятилетняя выживаемость составляет от 40 до 50%. Если болезнь возобновляется, то больной, как правило, умирает. Трансплантация стволовых клеток сопровождается выздоровлением некоторых пациентов с острым монобластным лейкозом.

Как уровень выживаемости детей зависит от типа лейкоза?

Использование современных схем химиотерапии позволяет излечить 70% детей с ОЛЛ, при этом приблизительно 40% случаев выздоровления приходится на пациентов с наличием нескольких факторов высокого риска и 85% - на больных, входящих в одну из стандартных групп риска. При ОМЛ выздоравливает 30-40% больных.
При ХМЛ необходима аллогенная трансплантация стволовых клеток. Пятилетняя выживаемость при этом типе лейкоза составляет 80-90% у взрослых и 40-50% у подростков.

Как отличить лейкоз от лимфомы?

Отличить лейкоз от лимфомы в большинстве случаев бывает трудно, так как ОЛЛ может напоминать неходжкинскую лимфому. Существуют лишь незначительные цитоморфологические различия между Т-клеточной лимфобластной лимфомой и ОЛЛ, а также между В-клеточной лимфомой Беркитта и В-клеточным ОЛЛ. Как правило, на наличие лейкоза указывает значительное увеличение числа бластных клеток в костном мозге (в большинстве клиник пограничным считается показатель 25%).

Развитие каких, кроме лейкозов, злокачественных новообразований может сопровождаться вовлечением в патологический процесс костного мозга?

Развитие нейробластом, рабдомиосарком, ретинобластом и неходжкинской лимфомы.

Читать подробнее о лейкозе