Лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина
Лимфогранулематоз включают в группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов. Заболевание, начинаясь характерным гиперпластическим воспалением в лимфатических узлах, длительно прогрессирует, процесс постепенно распространяется по лимфатической системе.
Иммунологические исследования последних лет убедительно показывают дефекты реакций клеточного иммунитета у больных лимфогранулематозом: всегда нарушена кожная реактивность по отношению к туберкулину, ондомицину, трихофитину, вирусу паротита, кандидам и другим. Достоверно снижена реакция бластной трансформации лимфоцитов периферической крови под действием ФГА. Число лимфоцитов, способных образовывать прямые розетки с эритроцитами барана, снижено и в периферической крови, и в пораженных лимфатических узлах. Таким образом, дефектность клеточного иммунитета у больных лимфогранулематозом выявляется клинически и подтверждается иммунологическими методами исследования соотношения Т- и В-лимфоцитов в периферической крови. Снижение числа Т-лимфоцитов в крови и лимфатических узлах определяется при нормальном или повышенном количестве В-лимфоцитов.
Несмотря на нормальный или повышенный процент лимфоцитов, несущих на своей поверхности иммуноглобулины, реакция лимфоцитов периферической крови больных лимфогранулематозом на митоген лаконоса снижена более чем в 2 раза. Понижение этой реакции свидетельствует о возможном нарушении функциональных свойств и В-клеток.
Высказано несколько гипотез относительно этиологии и патогенеза лимфогранулематоза. Более всего данных свидетельствует о том, что заболевание сопровождается пролиферацией В-клеток. Однако стимуляция В-системы, возможно, происходит на фоне недостаточности Т-системы. Патогенез лимфогранулематоза явно связан с поражением Т-системы иммунитета, возможно, опухолеродным вирусом. У больных лимфогранулематозом часто обнаруживаются антитела к вирусу Эпштейн-Барр, так же, как и у больных инфекционным мононуклеозом. Так же, как у больных с вирусными инфекциями, у них снижено число Т-клеток в периферической крови.
Таким образом, при лимфогранулематозе отмечается явное нарушение соотношения клеточных популяций лимфоидной ткани (Т- и В-лимфоцитов) в периферической крови и пораженных органах, но определенности относительно клеточного субстрата этого лимфопролиферативного заболевания пока нет, возможно, ввиду разнообразия его форм и стадий.
Принятой является гистологическая классификация заболевания. Выделяются 4 варианта: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, лимфоцитарное истощение,- и четыре стадии заболевания с учетом распространенности процесса по лимфатической системе, а также биологической активности процесса.
Однако цитологические исследования оказываются весьма полезными при дифференциальном диагнозе лимфогранулематоза. В пунктатах лимфатических узлов при лимфогранулематозе обычно определяется пестрый клеточный состав. Обнаруживается увеличенное количество плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов. Эозинофилия в пунктате служит диагностическим тестом. В несколько меньшем количестве, чем в реактивно измененных лимфатических узлах, наблюдаются фагоцитирующие ретикулярные клетки.
Надежным диагностическим тестом считается обнаружение в пунктате пораженного лимфатического узла гигантских клеток Березовского-Штернберга. Их цитологической характеристике и выяснению генеза посвящено значительное число работ. Azar, Dorfman с соавторами на основании данных ультраструктурного, цитохимического и иммунологического исследования считают клетки Б-Ш происходящими из лимфоцитов. Кау и Kadin, напротив, утверждают их гистиоцитарно-макрофагальное происхождение. По данным Leech, 78% клеток Б-Ш несут на поверхности иммуноглобулины, по данным нашей лаборатории 33% этих клеток имеют на поверхности иммуноглобулины класса. Синтез иммуноглобулинов гигантскими клетками подтверждается тем, что иммуноглобулины удалось обнаружить не только на поверхности клетки, но и в ее цитоплазме. Эти данные позволяют предположить В-клеточное происхождение гигантских клеток. Если считать клетки Б-Ш специфическим морфологическим субстратом болезни, то можно предположить, что лимфогранулематоз В-клеточное лимфопролиферативное заболевание.
На мазках, окрашенных по Романовскому, размер гигантских клеток от 25 мкм до 80 мкм. Молодые клетки одноядерные, более правильной формы, с большей базофилией цитоплазмы. В многоядерных клетках цитоплазма чаще бывает слабобазофильной, ядра полиморфными. Структура ядра в одних клетках нежная, в других - плотная. Как правило, во всех клетках отчетливо выявляются ядрышки. Число клеток Б-Ш у разных больных колеблется от единичных в препарате до нескольких в одном поле зрения. Клетки отличаются чрезвычайно высокой активностью гидролитических ферментов - кислой фосфатазы и а-нафтилацетат эстеразы.
Активность а-нафтилацетат эстеразы чаще всего определяется в виде многочисленных гранул - от 5 до 100 на диффузном фоне. Фтористый натрий ингибирует только диффузное окрашивание, оставляя гранулы неизмененными. Однако возможен и гистиоцитарный характер этой реакции: интенсивная диффузная окраска, почти не проявляющаяся при добавлении фтористого натрия в инкубационную среду. Активность кислой фосфатазы в 'гигантских клетках определяется в виде ярких четких множественных гранул на розовом фоне, ШИК-положительный материал - в виде слабодиффузного окрашивания, иногда с добавлением небольшого числа гранул. Активность СДГ, ЛДГ, а-ГФДМ в гигантских клетках, как правило, значительно превышает активность этих ферментов в соседних лимфоидных клетках. Хотя сравнительная малочисленность клеток Б-Ш не позволяет получить количественные характеристики активности фермента в них, можно полагать по цитохимическим характеристикам, что их происхождение возможно как из лимфоидных, так и моноцитарных клеток.
Есть попытки цитологической диагностики форм лимфогранулематоза по особенностям клеток Б-Ш: появление гигантских многоядерных форм диаметром до 80 мкм с большими ядрышками считается более характерным для нодулярного склероза. В 7 из 10 случаев эта цитологическая диагностика, варианта верифицируется гистологической.
Лимфоидные клетки, представляющие большинство в пунктате пораженного лимфатического узла, морфологически однообразны, типа малых и средних лимфоцитов, с нежной структурой ядра, иногда ясно видимым ядрышком. При цитохимическом исследовании обнаруживаются характерные особенности: число ШИК-положительных лимфоидных клеток увеличивается до 45% при 0-5% в пунктате реактивного лимфатического узла; активность кислой фосфатазы в лимфоидных клетках резко увеличивается и число положительных клеток в пунктате лимфатического узла достигает 80-90%; активность а-нафтилацетат эстеразы проявляется в виде множества гранул (до 7-10 в одной клетке), а число эстеразоположительных клеток достигает 30- 50%. Подобная картина активности гидролитических ферментов наблюдается обычно в клетках лимфоплазматического ряда.
Описанные выше цитохимические признаки позволяют отличать лимфогранулематоз от лимфоидной формы гематосаркомы и реактивных состояний. Высокая активность ферментов катаболизма сопровождается низкой активностью окислительно-восстановительных ферментов - СДГ, а-ГФДМ, что может быть дополнительным диагностическим признаком. Гистиоциты, постоянно обнаруживаемые в пунктате лимфатических узлов при смешанно-клеточном варианте, имеют характерные цитохимические признаки.
Таким образом, цитохимическая характеристика как лимфоидных, так и гигантских клеток в пунктате лимфатического узла довольно определенна и существенно помогает диагностике лимфогранулематоза.
Иммунологические исследования последних лет убедительно показывают дефекты реакций клеточного иммунитета у больных лимфогранулематозом: всегда нарушена кожная реактивность по отношению к туберкулину, ондомицину, трихофитину, вирусу паротита, кандидам и другим. Достоверно снижена реакция бластной трансформации лимфоцитов периферической крови под действием ФГА. Число лимфоцитов, способных образовывать прямые розетки с эритроцитами барана, снижено и в периферической крови, и в пораженных лимфатических узлах. Таким образом, дефектность клеточного иммунитета у больных лимфогранулематозом выявляется клинически и подтверждается иммунологическими методами исследования соотношения Т- и В-лимфоцитов в периферической крови. Снижение числа Т-лимфоцитов в крови и лимфатических узлах определяется при нормальном или повышенном количестве В-лимфоцитов.
Несмотря на нормальный или повышенный процент лимфоцитов, несущих на своей поверхности иммуноглобулины, реакция лимфоцитов периферической крови больных лимфогранулематозом на митоген лаконоса снижена более чем в 2 раза. Понижение этой реакции свидетельствует о возможном нарушении функциональных свойств и В-клеток.
Высказано несколько гипотез относительно этиологии и патогенеза лимфогранулематоза. Более всего данных свидетельствует о том, что заболевание сопровождается пролиферацией В-клеток. Однако стимуляция В-системы, возможно, происходит на фоне недостаточности Т-системы. Патогенез лимфогранулематоза явно связан с поражением Т-системы иммунитета, возможно, опухолеродным вирусом. У больных лимфогранулематозом часто обнаруживаются антитела к вирусу Эпштейн-Барр, так же, как и у больных инфекционным мононуклеозом. Так же, как у больных с вирусными инфекциями, у них снижено число Т-клеток в периферической крови.
Таким образом, при лимфогранулематозе отмечается явное нарушение соотношения клеточных популяций лимфоидной ткани (Т- и В-лимфоцитов) в периферической крови и пораженных органах, но определенности относительно клеточного субстрата этого лимфопролиферативного заболевания пока нет, возможно, ввиду разнообразия его форм и стадий.
Принятой является гистологическая классификация заболевания. Выделяются 4 варианта: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, лимфоцитарное истощение,- и четыре стадии заболевания с учетом распространенности процесса по лимфатической системе, а также биологической активности процесса.
Однако цитологические исследования оказываются весьма полезными при дифференциальном диагнозе лимфогранулематоза. В пунктатах лимфатических узлов при лимфогранулематозе обычно определяется пестрый клеточный состав. Обнаруживается увеличенное количество плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов. Эозинофилия в пунктате служит диагностическим тестом. В несколько меньшем количестве, чем в реактивно измененных лимфатических узлах, наблюдаются фагоцитирующие ретикулярные клетки.
Надежным диагностическим тестом считается обнаружение в пунктате пораженного лимфатического узла гигантских клеток Березовского-Штернберга. Их цитологической характеристике и выяснению генеза посвящено значительное число работ. Azar, Dorfman с соавторами на основании данных ультраструктурного, цитохимического и иммунологического исследования считают клетки Б-Ш происходящими из лимфоцитов. Кау и Kadin, напротив, утверждают их гистиоцитарно-макрофагальное происхождение. По данным Leech, 78% клеток Б-Ш несут на поверхности иммуноглобулины, по данным нашей лаборатории 33% этих клеток имеют на поверхности иммуноглобулины класса. Синтез иммуноглобулинов гигантскими клетками подтверждается тем, что иммуноглобулины удалось обнаружить не только на поверхности клетки, но и в ее цитоплазме. Эти данные позволяют предположить В-клеточное происхождение гигантских клеток. Если считать клетки Б-Ш специфическим морфологическим субстратом болезни, то можно предположить, что лимфогранулематоз В-клеточное лимфопролиферативное заболевание.
На мазках, окрашенных по Романовскому, размер гигантских клеток от 25 мкм до 80 мкм. Молодые клетки одноядерные, более правильной формы, с большей базофилией цитоплазмы. В многоядерных клетках цитоплазма чаще бывает слабобазофильной, ядра полиморфными. Структура ядра в одних клетках нежная, в других - плотная. Как правило, во всех клетках отчетливо выявляются ядрышки. Число клеток Б-Ш у разных больных колеблется от единичных в препарате до нескольких в одном поле зрения. Клетки отличаются чрезвычайно высокой активностью гидролитических ферментов - кислой фосфатазы и а-нафтилацетат эстеразы.
Активность а-нафтилацетат эстеразы чаще всего определяется в виде многочисленных гранул - от 5 до 100 на диффузном фоне. Фтористый натрий ингибирует только диффузное окрашивание, оставляя гранулы неизмененными. Однако возможен и гистиоцитарный характер этой реакции: интенсивная диффузная окраска, почти не проявляющаяся при добавлении фтористого натрия в инкубационную среду. Активность кислой фосфатазы в 'гигантских клетках определяется в виде ярких четких множественных гранул на розовом фоне, ШИК-положительный материал - в виде слабодиффузного окрашивания, иногда с добавлением небольшого числа гранул. Активность СДГ, ЛДГ, а-ГФДМ в гигантских клетках, как правило, значительно превышает активность этих ферментов в соседних лимфоидных клетках. Хотя сравнительная малочисленность клеток Б-Ш не позволяет получить количественные характеристики активности фермента в них, можно полагать по цитохимическим характеристикам, что их происхождение возможно как из лимфоидных, так и моноцитарных клеток.
Есть попытки цитологической диагностики форм лимфогранулематоза по особенностям клеток Б-Ш: появление гигантских многоядерных форм диаметром до 80 мкм с большими ядрышками считается более характерным для нодулярного склероза. В 7 из 10 случаев эта цитологическая диагностика, варианта верифицируется гистологической.
Лимфоидные клетки, представляющие большинство в пунктате пораженного лимфатического узла, морфологически однообразны, типа малых и средних лимфоцитов, с нежной структурой ядра, иногда ясно видимым ядрышком. При цитохимическом исследовании обнаруживаются характерные особенности: число ШИК-положительных лимфоидных клеток увеличивается до 45% при 0-5% в пунктате реактивного лимфатического узла; активность кислой фосфатазы в лимфоидных клетках резко увеличивается и число положительных клеток в пунктате лимфатического узла достигает 80-90%; активность а-нафтилацетат эстеразы проявляется в виде множества гранул (до 7-10 в одной клетке), а число эстеразоположительных клеток достигает 30- 50%. Подобная картина активности гидролитических ферментов наблюдается обычно в клетках лимфоплазматического ряда.
Описанные выше цитохимические признаки позволяют отличать лимфогранулематоз от лимфоидной формы гематосаркомы и реактивных состояний. Высокая активность ферментов катаболизма сопровождается низкой активностью окислительно-восстановительных ферментов - СДГ, а-ГФДМ, что может быть дополнительным диагностическим признаком. Гистиоциты, постоянно обнаруживаемые в пунктате лимфатических узлов при смешанно-клеточном варианте, имеют характерные цитохимические признаки.
Таким образом, цитохимическая характеристика как лимфоидных, так и гигантских клеток в пунктате лимфатического узла довольно определенна и существенно помогает диагностике лимфогранулематоза.